齊向飛，柏宏亮，吳春麗，楊 軍，郭利濤

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

客觀結構化臨床考試在實習前臨床技能考試中的應用評價

齊向飛，柏宏亮，吳春麗，楊 軍，郭利濤*

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目的 通過客觀結構化臨床考試（OSCE）判斷醫(yī)學生實習前崗位勝任力水平。方法 對即將進入實習階段的2012級臨床醫(yī)學專業(yè)（五年制）134名學生進行OSCE。通過問卷調查了解該項考試組織、質量與效能3方面的情況。結果 OSCE各站點成績呈正態(tài)分布，難度為0.61～0.75，區(qū)分度為0.34～0.94；學生認可本次考試的設計與組織形式。結論 OSCE設計合理，能較好地評判醫(yī)學生實習前崗位勝任力。

客觀結構化臨床考試；實習；教學反饋

客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是應用標準化病人（standardized patient，SP）及模具等，客觀檢測學生臨床技能的多站式考核方法。OSCE是目前公認的客觀、有效且被普遍采用的信度和效度均較高的臨床技能考核方法[1，2]。OSCE在檢驗學生見習階段學習效果的同時，還可為實習階段的教學提供有針對性的指導[3]?；谶@一目的，以及判斷醫(yī)學生實習前崗位勝任力水平，我院臨床技能實驗中心對即將進入實習階段的2012級臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行OSCE，現(xiàn)針對考試結果做一分析并對其應用性進行評價。

1 對象與方法

1.1 對象

我院即將進入實習階段的2012級臨床醫(yī)學專業(yè)（五年制）學生，共134人。其中，男生55人，女生79人；平均年齡（22.31± 1.65）歲?？荚嚽?，臨床技能實驗中心對所有參試學生開展為期兩周的集中輔導。

1.2 方法

以OSCE方式對學生進行實習前臨床技能綜合測評，之后發(fā)放調查問卷。問卷內容包括考試組織、考試質量與考試效能3個方面。發(fā)放調查問卷134份，收回134份，均為有效問卷，有效率100%。

1.3 OSCE的設計與實施

根據實際情況并借鑒國內外OSCE經驗，確定本次考試設兩個內容相同的考場，每個考場設6個考站。12名學生為一批次同時考試，每個考場6名學生，考生按照第一站到第二站、第二站到第三站的順序依次循環(huán)進入下一考站，直至6站考試全部結束。每個考生的考試時間為60分鐘，每站考試時間為8分鐘、換站時間2分鐘?？颊驹O置情況見表1。

1.4 評價方法

每個考站安排一名考官，根據評分標準（百分制）打分，每站考試成績≥60分為合格，6個站全部合格者為OSCE合格?？荚嚥缓细裾?，不能按期參加臨床實習，補考合格后方可進入臨床實習?？荚嚱Y束后以問卷形式調查學生對考試組織、考試質量、考試效能的評價。

表1 實習前OSCE考站設置情況

1.5 資料整理與分析

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，對數據進行正態(tài)檢驗，分析考試難度和區(qū)分度。計量資料以（±s）表示，計數資料以百分數表示。

2 結果

2.1 考試難度和區(qū)分度

難度和區(qū)分度屬于項目分析范疇，目的是篩選、甄別項目以提高考試的信、效度。區(qū)分度（D）是指考試對考生實際水平的區(qū)分程度和鑒別能力，是評價考題質量、篩選考題的主要指標和依據。區(qū)分度是判別項目有效性的指標，D值越高，越能把不同水平的被測者區(qū)分開來，該項目越有效。美國測量專家艾伯提出區(qū)分度評價標準：D≥0.4為優(yōu)秀；0.3≤D＜0.4為良好；0.2≤D＜0.3為尚可，需改進；D＜0.2為劣，需淘汰。難度等級劃分：＜0.60為難，0.60～0.80為中等，≥0.80為簡單[4]。本次考試各站點難度為0.61～0.75，平均難度為0.68；各站點區(qū)分度為0.34～0.94，平均區(qū)分度為0.57。由此推斷，本次OSCE有較高的信度和效度，能較好地區(qū)分學生實習前崗位勝任力水平（見表2）。

2.2 考試成績

各站點成績呈正態(tài)分布，平均得分見表3，體格檢查（第二站）成績?yōu)椋?1.32±17.00）分，外科基本技能（第六站）成績?yōu)椋?0.19±16.37）分，兩站成績整體偏低且差異具有顯著性。

表2 OSCE各考站難度和區(qū)分度

表3 學生實習前OSCE成績分析

2.3 問卷結果分析

對于考試組織的問卷調查結果顯示（見表4），43%的學生認為各站點考試時間適中，70%的學生考試后未感到疲倦（64%適中、6%輕松），80%的學生感到緊張。關于考試質量的問卷調查結果顯示（見表5），52%的學生認為SP表現(xiàn)較好，能夠真實模擬患者臨床表現(xiàn)，但仍有部分學生不滿意SP的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為對一些陽性體征，如皮膚黃染、紫紺、貧血、傷疤等，不能真實再現(xiàn)。分別有77%、73%、75%的學生認為OSCE能測試臨床操作能力、臨床思維能力和臨床交流能力。對于考試效能的問卷調查結果顯示（見表6），90%的學生認為此次培訓、考試對今后實習有幫助，94%的學生認為OSCE有助于改善單純重理論學習的傾向，93%的學生認為OSCE對掌握臨床技能有幫助，94%的學生認為OSCE對將臨床知識和技能應用于實踐有幫助。

3 討論

OSCE可幫助教育管理部門了解學生基本情況，合理制訂和調整教學計劃，適時采取補救措施；幫助學生發(fā)現(xiàn)自己的不足，督促他們主動學習。從本次考試結果來看，學生在體格檢查和外科基本技能兩站成績普遍偏低，可見學生對上述技能的掌握明顯不足，而這些技能既是臨床醫(yī)生的基本功，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內容。OSCE通過對各項臨床技能客觀評估為我們提供反饋信息，幫助教師和教學管理部門及時發(fā)現(xiàn)臨床教學中存在的不足，不斷提高教學效果。

通過問卷調查結果及與學生交流發(fā)現(xiàn)學生較滿意OSCE設計與組織。學生在考試過程中感到緊張可能與不熟悉考試模式、準備不充分有關，可通過發(fā)放OSCE手冊、加強考前培訓、增加自主練習時間等途徑解決。對學生反映的SP不能真實演繹皮膚黃染、紫紺、貧血、傷疤等陽性體征的問題，可通過對SP化特效妝容來解決。大多數學生認為OSCE能測試臨床操作能力、臨床思維能力和臨床交流能力。由此可見，OSCE可以幫助學生更快適應臨床實習，促進臨床知識和技能向崗位能力轉化[5，6]。絕大多數學生認為OSCE與考前輔導對今后實習、改善單純重理論學習的傾向、掌握臨床技能、將臨床知識和技能應用于實踐等方面有幫助?！稅鄱”ば浴泛汀度蜥t(yī)學教育最低基本要求》推薦采用OSCE評價學生臨床能力[7]?？梢?，OSCE在一定程度上激發(fā)了學生的學習熱情[8]，使學生的學習方式發(fā)生改變，從注重理論知識學習向注重實際操作能力培養(yǎng)轉變，再加上智能模擬人及虛擬仿真情景的應用，能很好地幫助學生較快適應臨床實習，從而促進其臨床知識和技能轉化為崗位能力[9]。

表4 學生對OSCE組織的評價

表5 學生對OSCE質量的評價

綜上所述，OSCE革新了臨床技能評價方式，是一種客觀、全面、公正的考核形式[10，11]，不僅測評學生臨床綜合能力，而且?guī)椭鷮W生將知識和技能進行有效整合。在判斷學生實習前崗位勝任力的同時，讓學生了解自己存在的不足，使其實習階段的學習更有針對性，提高了學習效率，為學生搭建從見習到實習的橋梁。我院OSCE尚處于初級階段，有許多問題需要在借鑒國內外經驗的同時，通過實踐探索解決，使OSCE真正發(fā)揮其鑒定、評價和反饋作用，并為臨床醫(yī)學教學改革提供反饋信息，對實習發(fā)揮導向作用，形成“教學—評價—反饋—改進—再評價—再反饋”的良性循環(huán)，從而保證人才培養(yǎng)質量。

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（*通訊作者：郭利濤）

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