吳春梅，戴靖華，張 旭，曹瑩麗

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復(fù)合保溫措施預(yù)防胃癌根治術(shù)病人術(shù)中低體溫的效果觀察

吳春梅，戴靖華，張 旭，曹瑩麗

[目的]探討復(fù)合保溫措施預(yù)防胃癌根治術(shù)病人術(shù)中低體溫的效果。[方法]橫斷面整群選取施行胃癌根治術(shù)病人106例，按照配對原則隨機分為常規(guī)保溫組和復(fù)合保溫組各53例，比較兩組病人進入手術(shù)室時、麻醉后每隔30 min直至手術(shù)結(jié)束病人離開手術(shù)間的全部直腸溫度及麻醉復(fù)蘇時間。[結(jié)果]兩組病人在入手術(shù)室后直腸溫度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨著麻醉的進行，復(fù)合保溫組病人直腸溫度高于常規(guī)保溫組(P<0.01)，且復(fù)合保溫組病人低體溫發(fā)生率(3.77%)低于常規(guī)保溫組(92.45%)；復(fù)合保溫組病人術(shù)后麻醉復(fù)蘇時間為27.76 min±12.08 min，低于常規(guī)保溫組病人(37.73 min±16.18 min)(P<0.01)。[結(jié)論]在胃癌根治術(shù)過程中對病人實施復(fù)合保溫護理措施能維持病人體溫在正常范圍內(nèi)，預(yù)防低體溫的發(fā)生，同時有利于縮短病人的麻醉蘇醒時間。

胃癌根治術(shù)；復(fù)合保溫；低體溫；直腸溫度；全身麻醉；麻醉復(fù)蘇

人體能在外界環(huán)境中保持相對穩(wěn)定的核心體溫，這樣才能使機體的各種酶類處于最佳狀態(tài)，才能保證正常的新陳代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因此核心體溫被認(rèn)為是重要的生命體征之一[1]。正常情況下，機體的體溫是靠產(chǎn)熱和散熱兩個過程維持動態(tài)平衡，以進行正常生理代謝，從而維持機體核心體溫(37.0 ℃±0.4 ℃)[2]。但手術(shù)所必需的麻醉，尤其是全身麻醉藥物的作用會在一定程度上抑制機體自身的正常體溫調(diào)節(jié)機制，因此，行全身麻醉手術(shù)病人易受外界環(huán)境溫度的影響，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率較高。相關(guān)循證證據(jù)[3-4]均證明了低體溫在降低機體基礎(chǔ)代謝率、減少氧耗量、增加組織器官對缺血缺氧的耐受力方面起著積極的作用，也被神經(jīng)外科、心外科手術(shù)等領(lǐng)域所應(yīng)用，但同時也與病人術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生息息相關(guān)，如術(shù)后體溫不升、術(shù)中壓瘡、切口感染、心血管并發(fā)癥、凝血功能異常、麻醉藥物代謝慢等，給病人帶來不可預(yù)期的危害。美國圍麻醉護士協(xié)會和英國國家健康學(xué)會將低體溫定義為核心體溫低于36 ℃[5]。近年來，如何加強術(shù)中體溫監(jiān)測以預(yù)防低體溫的發(fā)生成為圍術(shù)期護理及麻醉研究的熱點。胃癌根治術(shù)病人是術(shù)中低體溫發(fā)生的高危人群，因其手術(shù)本身的復(fù)雜性、手術(shù)進程的不確定性、胸腹腔長時間開放且暴露面積大、術(shù)中大量沖洗液的使用、麻醉藥物的負(fù)性作用以及病人本身處于營養(yǎng)缺乏的狀況等，致使此類病人低體溫發(fā)生率居高不下。本研究通過施以不同的圍術(shù)期干預(yù)措施，觀察胃癌根治術(shù)病人在圍術(shù)期體溫變化及麻醉復(fù)蘇等方面的變化，評價術(shù)中保溫措施在臨床應(yīng)用中的可行性和有效性，進一步探討圍術(shù)期體溫管理新策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 選取研究對象 橫斷面整群選取2015年6月—2016年6月在我院施行胃癌根治術(shù)的病人，手術(shù)方式均為開腹。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的病人；②術(shù)前體溫正常(術(shù)日晨起測量的體溫波動在36.5 ℃±0.5 ℃，無發(fā)熱或體溫過低現(xiàn)象)；③麻醉方式為靜脈、吸入復(fù)合全身麻醉，所使用麻醉藥品種類相同；④手術(shù)體位為平臥位，且不經(jīng)肛門進行操作，以便溫度監(jiān)測探頭自肛門插入可以妥善固定者；⑤術(shù)中未發(fā)生大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者及未發(fā)生術(shù)式的改變者；⑥知情同意溫度監(jiān)測探頭在病人入手術(shù)間后即插入監(jiān)測入室溫度者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中因病人體溫過高(≥37.5 ℃)或過低

(<35 ℃)而必須停止使用保溫設(shè)施或增加保溫設(shè)施者；②剖腹探查后診斷改變而臨時改變手術(shù)方式或增加手術(shù)切除范圍者；③術(shù)中出現(xiàn)休克、心臟呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥；④術(shù)前服用抗精神病藥物、β受體阻滯劑等會對術(shù)中體溫造成影響的藥物者；⑤有心、肺及精神、神經(jīng)疾病等其他合并癥者。

根據(jù)苑廣潔[7]的研究數(shù)據(jù)，取σ=0.55，δ=36.72-36.45=0.27，取α=0.05(雙側(cè))，β=0.2(單側(cè))，tα/2=1.96，tβ=0.842。代入公式計算可得兩組至少各需33例病人，考慮到失訪的可能性，尚需再加10%的樣本量[8]，每組至少需要37例病人，考慮到實施情況和樣本代表性最終選擇106例病人作為研究對象。

1.1.3 分組 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人采用配對試驗設(shè)計的方法，將病人的年齡、性別、體重、手術(shù)方式、入室體溫及麻醉分級等條件相近(年齡相差在5歲以內(nèi)、性別相同、體重相差在5 kg以內(nèi)、手術(shù)切除范圍相近、術(shù)前體溫相差在0.3 ℃以內(nèi)，麻醉分級相同)列入一個配伍組。每個配伍組病人按照隨機數(shù)字表法隨機分配到常規(guī)保溫組和復(fù)合保溫組中。兩組病人年齡、體重、室內(nèi)溫度、手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 巡回護士于術(shù)前1 d訪視兩組病人，介紹術(shù)前及術(shù)中的注意事項、手術(shù)室的環(huán)境布局、麻醉醫(yī)生及麻醉方式，確保病人了解手術(shù)及麻醉相關(guān)內(nèi)容，消除對手術(shù)的陌生及恐懼，增加護士與病人的親近感，使病人能更好地配合護理及麻醉，確保病人在進行手術(shù)時可以較平靜的心態(tài)面對，從而保證手術(shù)能夠順利進行。有研究表明：如果病人心理上存在問題會影響到病人的身體狀況，使病人身體溫度降低，進而會影響手術(shù)的成功率[9]。①常規(guī)保溫組：術(shù)前1 d常規(guī)將手術(shù)所需沖洗液(生理鹽水及滅菌用水)擺放于手術(shù)間37 ℃溫箱內(nèi)；術(shù)前30 min將手術(shù)間溫度預(yù)熱至23 ℃左右，濕度40%～60%；常溫皮膚消毒液消毒，術(shù)野常規(guī)貼3L防水敷貼，四肢和軀干使用我科自行設(shè)計的上下分體式花被及包布覆蓋。②復(fù)合保溫組：在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加復(fù)合保溫措施。術(shù)前除將手術(shù)所需沖洗液(生理鹽水及滅菌用水)放置于可調(diào)控恒溫箱內(nèi)，將皮膚消毒液進行預(yù)熱，溫度調(diào)至37 ℃；手術(shù)病人均使用充氣式暖風(fēng)機，并于術(shù)前30 min預(yù)熱；術(shù)中補液(乳酸鈉林格注射液、鈉鉀鎂鈣氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液等)及血制品經(jīng)溫液儀加溫為37 ℃后輸注。

1.2.2 評價指標(biāo) ①體溫：由巡回護士記錄病人入手術(shù)室、麻醉后每30 min，測量1次，直至240 min(因我院實施該類手術(shù)均在4 h以上)及手術(shù)結(jié)束時的全部直腸溫度，最后將記錄單交予麻醉恢復(fù)室護士繼續(xù)記錄病人復(fù)蘇時間，數(shù)據(jù)資料統(tǒng)一保存。本研究核心溫度選擇直腸溫度，根據(jù)病人知情同意原則于術(shù)前即向病人或家屬解釋直腸溫度測量的方法及目的意義，因操作時病人尚處于清醒狀態(tài)，要耐心給病人講解操作中可能出現(xiàn)的不適及緩解方法并征得病人或家屬同意。操作時在體溫探頭上涂抹少許奧布卡因凝膠，起到潤滑和緩解不適的作用，同時囑病人深呼吸，防止肛門緊縮造成插入困難。按照做好的標(biāo)記置入深度為7 cm，將導(dǎo)線妥善固定防止脫出，另一端與心電監(jiān)護儀體溫檢測模塊相連接。②麻醉復(fù)蘇時間：由麻醉師及麻醉恢復(fù)室的麻醉護士共同完成，全身麻醉病人會在術(shù)后送至麻醉恢復(fù)室進行蘇醒監(jiān)測，麻醉師判定用藥停止時間并記錄于數(shù)據(jù)搜集表中作為開始時間，麻醉恢復(fù)室護士通過使用國際通用Steward麻醉蘇醒評分量表[10]從病人清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動度三方面進行評估，評分>4分者表明病人清醒可送回病房，記錄終止時間。兩者相減即為麻醉復(fù)蘇時間。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究使用配對設(shè)計的試驗方法，可以最大限度地排除病人本身的眾多因素對實驗的干擾，降低個體變異(即標(biāo)準(zhǔn)差)的水平，使各對兩組差值的變異水平較集中地反映實驗效應(yīng)的變異程度從而減少抽樣誤差，做到嚴(yán)格控制非處理因素，使兩組病人具有齊同可比性，保證在同樣的樣本含量條件下更容易獲得顯著性結(jié)果。采用配對設(shè)計方法可以減少樣本含量，它是臨床科研中常用的一種高效率的試驗設(shè)計。試驗的進行過程由研究人員執(zhí)行，確保數(shù)據(jù)的有效性和準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)填寫由巡回護士進行填寫。原始數(shù)據(jù)錄入、人員均經(jīng)過培訓(xùn)，由1人錄入、1人核對的方式進行，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)中不同時間體溫比較(見表2)

表2 兩組病人術(shù)不同時間體溫情況 ℃

2.2 兩組病人術(shù)中體溫變化趨勢(見圖1)

圖1 兩組病人術(shù)中體溫變化趨勢

2.3 兩組病人低體溫發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組病人低體溫發(fā)生率比較

2.4 兩組病人麻醉復(fù)蘇時間比較(見表4)

表4 兩組病人復(fù)蘇時間比較 min

3 討論

手術(shù)時全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉通過中樞和外周作用降低了機體的體溫調(diào)節(jié)功能。病人全身麻醉期間，位于下丘腦的體溫冷反應(yīng)閾值降低至34.5 ℃，機體的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)降低或喪失[11]，因此術(shù)中低體溫發(fā)生率非常高，50%～70%的手術(shù)病人會出現(xiàn)低體溫[12]。由于麻醉是導(dǎo)致病人發(fā)生術(shù)中低體溫最主要的原因，因此本研究以麻醉時間作為監(jiān)測時間點，并將病人麻醉復(fù)蘇時間作為衡量指標(biāo)之一。本研究在閱讀及循證大量相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，選取在我院實施胃癌根治術(shù)的病人106例，分別給予常規(guī)保溫方式和復(fù)合保溫方式兩種不同的方法，探討更有效的保溫方法，給臨床術(shù)中保溫工作提供一定的循證依據(jù)。

3.1 復(fù)合保溫措施對病人術(shù)中體溫的影響 核心體溫的穩(wěn)定對維持機體各項生理功能起到了至關(guān)重要的作用，但在麻醉和手術(shù)過程中常并發(fā)低體溫[13]，即機體的核心溫度在 36 ℃之下。本研究對全身麻醉下行開腹胃癌根治術(shù)病人采用常規(guī)保溫和復(fù)合保溫措施后核心體溫變化狀況表明：采用復(fù)合保溫措施可有效預(yù)防病人術(shù)中體溫下降，表現(xiàn)為復(fù)合保溫組病人接受麻醉30 min后，核心體溫均高于常規(guī)保溫組病人，兩組病人核心體溫比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)進行過程中，兩組病人的核心溫度都出現(xiàn)不同程度的下降，但復(fù)合保溫組表現(xiàn)不顯著，且在后期體溫呈現(xiàn)略微上升趨勢，而對照組病人接受麻醉30 min后各個時間段的核心體溫都有明顯變動，當(dāng)手術(shù)結(jié)束時常規(guī)保溫組的核心體溫下降幅度明顯大于復(fù)合保溫組，也說明復(fù)合保溫措施的使用有助于開腹胃癌根治術(shù)病人術(shù)中的體溫恒定。隨著手術(shù)時間的延長，復(fù)合保溫措施使病人體溫維持在一個相對較高的水平，這與夏玲等[14-15]報道的術(shù)中應(yīng)用復(fù)合保溫措施可保持體溫恒定研究結(jié)果一致。充氣式暖風(fēng)機是靠加熱對流空氣為原理的持續(xù)保溫設(shè)備，覆蓋在病人身體表面，通過阻斷輻射和對流兩種機制的散熱途徑，通過不斷的間歇充氣為機體提供暖流而維持體溫。本研究選擇開腹胃癌根治術(shù)病人，由于手術(shù)切口在腹部且消毒范圍較大，為了不影響術(shù)中的消毒范圍，充氣式暖風(fēng)機選用下半身充氣毯覆蓋，病人的外露上肢用手術(shù)包布包裹保溫，肩頸部及下肢使用我科設(shè)計的上下分體式花被覆蓋。隨著手術(shù)時間的延長，充氣式暖風(fēng)機可起到主動升溫的作用，由于充氣毯的溫度高于體表溫度，可以通過傳導(dǎo)和對流使熱量從升溫毯向下肢皮膚方向流動，再通過有效的血液循環(huán)將熱量帶到全身。此外，溫液儀通過熱傳導(dǎo)的作用將輸注入病人體內(nèi)的液體、血制品等加熱為接近于人體體溫的溫度，進一步將熱量傳導(dǎo)至各腹腔臟器、組織，這也有利于防止體溫下降。研究結(jié)果顯示復(fù)合保溫組病人低體溫發(fā)生率僅為3.77%，而常規(guī)保溫組低體溫發(fā)生率為92.45%，其高于相關(guān)文獻報道的手術(shù)病人低體溫發(fā)生率為50%～70%[12]，充分證明外科手術(shù)病人中開腹大手術(shù)是病人手術(shù)低體溫發(fā)生率居高不下的根源，應(yīng)引起臨床護理人員及麻醉師的重視。因此，術(shù)中體溫恒定不僅是保證手術(shù)成功的重要因素，也是為圍術(shù)期病人康復(fù)保駕護航的必要措施，同時也是快速康復(fù)的必要條件，對術(shù)后恢復(fù)起著重要的作用。

3.2 復(fù)合保溫措施對病人復(fù)蘇時間的影響 麻醉和手術(shù)均會對人體生理機能造成影響，手術(shù)結(jié)束的一段時間內(nèi)，由于麻醉藥物、肌松藥物和神經(jīng)組織藥物的殘留作用尚未消除，機體保護性反射尚未完全恢復(fù)，通氣和換氣功能不足，循環(huán)功能不穩(wěn)定，因此風(fēng)險很多[16]。復(fù)蘇時間可反映機體對麻醉藥物的代謝情況，研究結(jié)果顯示常規(guī)保溫組與復(fù)合保溫組復(fù)蘇時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。說明術(shù)中發(fā)生低體溫的病人比未發(fā)生低體溫的病人復(fù)蘇時間長，說明術(shù)中低體溫可以使麻醉藥物代謝變得緩慢，使病人術(shù)后恢復(fù)時間延長，故病人在復(fù)蘇室停留時間會延長。這可能與麻醉藥物揮發(fā)通過肝臟，體溫低可能影響肝臟內(nèi)的藥物代謝酶的活性，使肝臟的代謝功能降低，機體內(nèi)麻醉藥物的半衰期延長；且低體溫造成腎臟血流量減少，腎小球濾過率下降，腎臟對麻醉藥物的排泄能力降低，術(shù)后體內(nèi)蓄積量增加，導(dǎo)致蘇醒時間延長有關(guān)[17]。

4 小結(jié)

在對開腹胃癌根治術(shù)病人的術(shù)中護理中，復(fù)合保溫護理是比較有效的一種方式，通過該方式可以降低病人的低體溫發(fā)生率，減輕病人進一步治療的痛苦。復(fù)合保溫護理還可以使病人從麻醉中快速醒來，一定程度上增加了手術(shù)的安全度，提高了病人在手術(shù)過程中的舒適度，保證了圍術(shù)期病人的安全，提高了手術(shù)室護理質(zhì)量。

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(本文編輯崔曉芳)

Effect observation on composite insulation measures for preventing low body temperature in gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy

Wu Chunmei,Dai Jinghua,Zhang Xu,etal

(Shanxi Provincial People’s Hospital,Shanxi 030012 China)

Objective:To explore the effect of composite insulation measures for preventing low body temperature in gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy.Method: A total of 106 gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy were selected by cross-sectional cluster.According to the matching principle,they were randomly divided into routine heat preservation group and composite heat preservation group,53 cases in each.All rectal temperature and anesthesia recovery time of patients were compared when admitting into the operation room,every 30 min after anesthesia until the end of surgery and the patient leaving the operation room.Results:There was no statistically significant difference in core temperature after they entered the operation room between the two groups(P>0.05).With the anesthesia,the core temperature of the composite heat preservation group was higher than that in conventional heat preservation group(P<0.01)，the incidence of hypothermia in composite heat preservation group (3.77%) was lower than that in conventional heat preservation group (92.45%).The anesthesia recovery time of patients in composite heat preservation group was 27.76 min±12.08 min，which was lower than that in conventional thermal insulation group(37.73 min±16.18 min)(P<0.01).Conclusions:During the radical resection of gastric cancer,the composite insulation nursing measures could maintain the patient’s body temperature in the normal range,prevent the occurrence of hypothermia and shorten the time of anesthesia recovery.

radical gastrectomy；composite insulation；low body temperature；core temperature；general anesthesia；anesthesia recovery

山西省科技攻關(guān)項目，編號：20150313011-6。

吳春梅，主任護師，本科，單位：030012，山西省人民醫(yī)院；戴靖華、張旭、曹瑩麗單位：030012，山西省人民醫(yī)院。

信息 吳春梅，戴靖華，張旭，等.復(fù)合保溫措施預(yù)防胃癌根治術(shù)病人術(shù)中低體溫的效果觀察[J].護理研究，2017，31(23)：2868-2872.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.014

1009-6493(2017)23-2868-05

2017-03-10；

2017-07-15)