沈 穎，張 靜

?

乳腺癌康復(fù)期癥狀管理研究進(jìn)展

沈 穎，張 靜

對(duì)乳腺癌康復(fù)期常見的生理癥狀、心理癥狀、特異性癥狀及癥狀管理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，提示臨床工作者應(yīng)關(guān)注乳腺癌康復(fù)期病人的癥狀困擾問題，增強(qiáng)癥狀管理力度，減輕病人癥狀負(fù)擔(dān)。

乳腺癌；康復(fù)期；癥狀管理；疲乏；失眠；認(rèn)知障礙；特異性癥狀

目前，乳腺癌已成為女性發(fā)病率最高的腫瘤。最新報(bào)道顯示：女性新發(fā)的惡性腫瘤中，乳腺癌占29%[1]。隨著乳腺癌診療技術(shù)的提高，其5年的存活率達(dá)90%[2]。由于癌癥本身及其治療原因會(huì)導(dǎo)致各種癥狀，乳腺癌病人在康復(fù)期會(huì)出現(xiàn)晚期效應(yīng)，即在治愈后會(huì)經(jīng)受一種或多種癥狀困擾[3]，如疲乏、失眠、心理痛苦、認(rèn)知障礙、潮熱、性功能障礙、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)病變，還可能面臨由治療導(dǎo)致的相關(guān)疾病，如骨質(zhì)疏松癥、心臟功能紊亂、肥胖、不孕、二次癌癥等[4]，擾亂其正常生活，影響病人的康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，為乳腺癌病人提供優(yōu)質(zhì)的癥狀管理策略是十分必要的。美國癌癥協(xié)會(huì)(American Cancer Society，ACS)與美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology，ASCO)聯(lián)合開發(fā)照護(hù)指南，用于評(píng)估管理康復(fù)期的生理心理狀態(tài)、監(jiān)測乳腺癌復(fù)發(fā)、篩查新發(fā)癌癥及治療對(duì)病人的影響，為促進(jìn)病人康復(fù)提供指導(dǎo)[2]。癥狀管理是國內(nèi)外癌癥領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，現(xiàn)就國內(nèi)外乳腺癌康復(fù)期癥狀管理的研究進(jìn)展做一綜述，旨在為康復(fù)期癥狀管理提供依據(jù)。

1 生理方面

1.1 疲乏 疲乏是乳腺癌康復(fù)期病人最常見的晚期效應(yīng)，發(fā)生率為25%～99%，大約有1/4～1/3病人的疲乏會(huì)持續(xù)長達(dá)10年之久[5]。疲乏的發(fā)生與炎癥活動(dòng)、細(xì)胞免疫、激素水平、神經(jīng)中樞系統(tǒng)有關(guān)[3]，其對(duì)生活質(zhì)量有負(fù)面影響。George等[6]調(diào)查770例乳腺癌康復(fù)期病人發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量飲食可以顯著降低疲乏程度，并且健康行為對(duì)管理癌因性疲乏是十分有利的。還有研究發(fā)現(xiàn)，體育活動(dòng)、氣功和太極、重用黃芪聯(lián)合培本扶正法等干預(yù)措施可以顯著改善疲乏狀況，提高身體功能和生活質(zhì)量[7-10]。然而，目前疲乏程度的評(píng)估主要是量表測評(píng)，缺乏客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.2 淋巴水腫 淋巴水腫也是乳腺癌治療常見的并發(fā)癥，接受手術(shù)或放療的乳腺癌病人康復(fù)期都有淋巴水腫的危險(xiǎn)，估計(jì)超過40%的病人會(huì)發(fā)生淋巴水腫，通常發(fā)生在手臂、乳房、胸壁等部位[2]。淋巴水腫會(huì)限制肢體活動(dòng)范圍、手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至導(dǎo)致疼痛。Ridner等[11]調(diào)查康復(fù)期病人的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)淋巴水腫對(duì)生活質(zhì)量有負(fù)面影響。此與Penha等[12-13]的研究一致。有研究發(fā)現(xiàn)：與單純應(yīng)用物理治療相比，采用物理治療結(jié)合手動(dòng)淋巴引流進(jìn)行干預(yù)的方法更有助于預(yù)防和緩解淋巴水腫[14]。但是，目前還不知道淋巴水腫的自然發(fā)展進(jìn)程，但肢體腫脹、麻木、緊繃、疼痛會(huì)讓病人感到不適，康復(fù)期應(yīng)積極、有效地預(yù)防或治療淋巴水腫，并需要社會(huì)支持及衛(wèi)生保健工作者提供教育。

1.4 認(rèn)知障礙 16%～75%的乳腺癌病人在治療后會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，影響社會(huì)、工作、家庭功能及生活質(zhì)量[2]。Von等[19]的質(zhì)性研究訪談了22例乳腺癌康復(fù)期病人，了解其認(rèn)知障礙狀況，確定認(rèn)知障礙軌跡主要表現(xiàn)在短期記憶、長期記憶、處理速度、注意力集中、語言和執(zhí)行能力6大領(lǐng)域，認(rèn)知障礙令病人沮喪，廣泛影響病人的自信、社會(huì)關(guān)系、幸福感和生活質(zhì)量。Kesler等[20]對(duì)41例乳腺癌康復(fù)期病人進(jìn)行12周的認(rèn)知訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)：認(rèn)知訓(xùn)練可以顯著改善病人的執(zhí)行功能，如認(rèn)知靈活性、語言流暢、處理速度和非文字記憶。目前，治療導(dǎo)致的認(rèn)知障礙的機(jī)制尚不明確，且還沒有確切的治療方式。有研究表明冥想、針灸、能量療法等對(duì)認(rèn)知功能有積極的影響[3]，但還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

乳腺癌康復(fù)期病人還可能會(huì)發(fā)生其他晚期效應(yīng)，如骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、神經(jīng)病變等[2]，但對(duì)此方面的研究較少，還需進(jìn)一步探索。

2 心理方面

國際研究委員會(huì)報(bào)告：大約1/3的乳腺癌病人康復(fù)期會(huì)有心理痛苦[3]，如抑郁、焦慮、緊張、擔(dān)憂、悲觀、恐懼等心理問題。影響心理痛苦水平的因素有疼痛、年齡、人際關(guān)系、性生活、生育、既往有心理疾病、社會(huì)地位低下、失業(yè)等[2, 21]。

國內(nèi)外對(duì)乳腺癌康復(fù)期心理方面的研究比較集中。有研究表明對(duì)康復(fù)期病人進(jìn)行心理干預(yù)，可以有效減輕病人的心理痛苦[22-24]。駱惠玉等[25]對(duì)100例乳腺癌康復(fù)期病人進(jìn)行健康教育干預(yù)，包括開展俱樂部活動(dòng)、定期舉辦乳腺癌相關(guān)講座、進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，發(fā)現(xiàn)志愿者參與健康教育有助于改善病人的心理狀況和生活質(zhì)量。Zhang等[26]對(duì)60例乳腺癌康復(fù)期病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，經(jīng)過8周的干預(yù)后，初步證明了正念減壓可以促進(jìn)創(chuàng)傷后成長水平，并緩解壓力和焦慮狀態(tài)。還有研究表明行為療法和體育鍛煉可以改善乳腺癌康復(fù)期病人的心理社會(huì)功能和生活質(zhì)量[27]，但還需要進(jìn)一步研究以證明體育鍛煉對(duì)壓力的干預(yù)效果。有效的干預(yù)措施可以改善乳腺癌病人的心理狀況、促進(jìn)心理健康、提升生活質(zhì)量，但最佳的干預(yù)方案尚處于探索階段。

3 特異性癥狀

3.1 身體形象改變 乳腺癌治療會(huì)導(dǎo)致病人身體形象改變，如乳房缺失、瘢痕、淋巴水腫、脫發(fā)、體重增加，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。身體形象改變可能影響康復(fù)期病人情緒，增加心理壓力，降低生活質(zhì)量和功能康復(fù)效果[28]。Spatuzzi等[29]比較乳房切除術(shù)和乳房重建術(shù)后病人康復(fù)期身體形象、生活質(zhì)量及社會(huì)支持情況發(fā)現(xiàn)：接受重建術(shù)的病人能夠更好地應(yīng)對(duì)術(shù)后身體形象改變。因此，需要對(duì)康復(fù)期病人進(jìn)行身體形象的干預(yù)，以減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高病人的幸福感和滿意度。

3.2 潮熱 乳腺癌病人接受化療或內(nèi)分泌治療會(huì)導(dǎo)致卵巢功能過早停止分泌雌激素，引起血管舒縮癥狀，如潮熱、盜汗等[2]，影響睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)。Johns等[30]系統(tǒng)回顧了乳腺癌康復(fù)期病人的藥物干預(yù)試驗(yàn)，比較西酞普蘭、文拉法辛、加巴噴丁和帕羅西汀4種藥物的療效及副作用，發(fā)現(xiàn)參與者更喜歡將文拉法辛作為首選藥物減輕潮熱。此外，Haest等[31]發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻斷術(shù)可用于治療乳腺癌康復(fù)期絕經(jīng)后婦女的潮熱癥狀，改善睡眠。潮熱常用的治療干預(yù)方法有激素治療、非激素治療、輔助治療和非藥物治療[32]，但國內(nèi)的相關(guān)干預(yù)研究較少。

3.3 性健康 乳腺癌康復(fù)期病人普遍存在性功能障礙，如性欲減退、性交困難、陰道干澀、瘙癢、性高潮問題等[2]。目前常見的干預(yù)措施有短期心理教育支持、團(tuán)體治療、性咨詢、婚姻咨詢、心理治療等。Jun等[33]研究性生活重建對(duì)乳腺癌康復(fù)期病人的婚姻親密度、身體形象和性功能的影響，接受6周性生活重建干預(yù)，包括疾病及治療對(duì)性生活的影響、提供性問題咨詢及小組討論交流等心理干預(yù)措施，結(jié)果顯示干預(yù)組病人的性滿意度明顯提高。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注乳腺癌病人康復(fù)期的性生活，提供性健康保健指導(dǎo)。

3.4 生育問題 生育問題是乳腺癌治療的潛在副作用，對(duì)病人的生理和心理有深遠(yuǎn)的影響，尤其是年輕病人。調(diào)查顯示：乳腺癌40歲以下的病人占18.8%，年輕的病人更擔(dān)憂生育問題，治療方案會(huì)影響生育計(jì)劃[34-36]。目前對(duì)乳腺癌康復(fù)期病人生育問題的關(guān)注較少，提示臨床工作者要為病人提供評(píng)估、監(jiān)測及健康教育服務(wù)，但還沒有完整的生育指導(dǎo)，需要進(jìn)行補(bǔ)充完善。

4 小結(jié)

乳腺癌康復(fù)期是一個(gè)重要的時(shí)期，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，加強(qiáng)癥狀管理。目前，我國對(duì)乳腺癌康復(fù)期的癥狀管理還處于初級(jí)階段，在今后的研究中，需要增加這方面的研究，結(jié)合癥狀管理相關(guān)理論，參考國外成熟的干預(yù)方案，為康復(fù)期病人制定針對(duì)性、個(gè)體化、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，早篩查、早預(yù)防、早干預(yù)，減輕癥狀負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。此外，目前還沒有理想的康復(fù)期癥狀管理評(píng)估工具，現(xiàn)有的測評(píng)工具不能完全滿足對(duì)康復(fù)期癥狀的評(píng)估，亟待發(fā)展一個(gè)科學(xué)可行的測評(píng)工具。

[1] Siegel RL,Miller KD.Cancer statistics,2015[J].CA Cancer J Clin,2015,65(1):5-29.

[2] Runowicz CD,Leach CR,Henry NL,etal.American Cancer Society/American Society of Clinical Oncology Breast Cancer Survivorship Care Guideline[J].CA Cancer J Clin,2016,66(1):43-73.

[3] Henneghan AM,Harrison T.Complementary and alternative medicine therapies as symptom management strategies for the late effects of breast cancer treatment[J].J Holist Nurs,2015,33(1):84-97.

[4] Stan D,Loprinzi CL,Ruddy KJ.Breast cancer survivorship issues[J].Hematol Oncol Clin North Am,2013,27(4):805-827.

[5] Bower JE.Behavioral symptoms in patients with breast cancer and survivors[J].J Clin Oncol,2008,26(5):768-777.

[6] George SM,Alfano CM,Neuhouser ML,etal.Better postdiagnosis diet quality is associated with less cancer-related fatigue in breast cancer survivors[J].J Cancer Surviv,2014,8(4):680-687.

[7] Larkey LK,Roe DJ,Weihs KL,etal.Randomized controlled trial of Qigong/Tai Chi easy on cancer-related fatigue in breast cancer survivors[J].Ann Behav Med,2015,49(2):165-176.

[8] Lahart IM,Metsios GS,Nevill AM,etal.Randomized controlled trial of a home-based physical activity intervention in breast cancer survivors[J].BMC Cancer,2016,16(1):234.

[9] 李亞玲,王耕,馮曉敏,等.康復(fù)期乳腺癌患者癌因性疲乏的家庭干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(4):81-83.

[10] 任紅兵.重用黃芪聯(lián)合培本扶正法對(duì)康復(fù)期乳腺癌患者癌因性疲乏的影響[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2015:1.

[11] Ridner SH,Rhoten BA,Radina ME,etal.Breast cancer survivors’ perspectives of critical lymphedema self-care support needs[J].Support Care Cancer,2016,24(6):2743-2750.

[12] Penha TR,Botter B,Heuts EM,etal.Quality of life in patients with breast cancer-related lymphedema and reconstructive breast surgery[J].J Reconstr Microsurg,2016,32(6):484.

[13] Das N,Baumgartner RN,Riley EC,etal.Treatment-related risk factors for arm lymphedema among long-term breast cancer survivors[J].J Cancer Surviv,2015,9(3):422-430.

[14] Cho Y,Do J,Jung S,etal.Effects of a physical therapy program combined with manual lymphatic drainage on shoulder function,quality of life,lymphedema incidence, and pain in breast cancer patients with axillary web syndrome following axillary dissection[J].Support Care Cancer,2016,24(5):2047-2057.

[15] Alfano CM,Lichstein KL,Vander Wal GS,etal.Sleep duration change across breast cancer survivorship:associations with symptoms and health-related quality of life[J].Breast Cancer Res Treat,2011,130(1):243-254.

[16] Ottawa(OH)：Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.Treatment of older adults with isomnia,aqiation,dlirium with bnzodiazepines:a review of the clinical effectiveness and guidelines[M].Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health:Ottawa ON,2016:1.

[17] 熊秀英,翟曉蓉,李華玉,等.耳穴埋豆法在乳腺癌康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(24):85-87.

[18] Buysse DJ,Reynolds CF,Monk TH,etal.The Pittsburgh Sleep Quality index:a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Res,1989,28(2):193-213.

[19] Von AhD,Habermann B,Carpenter JS,etal.Impact of perceived cognitive impairment in breast cancer survivors[J].Eur J Oncol Nurs,2013,17(2):236-241.

[20] Kesler S,Hadi Hosseini SM,Heckler C,etal.Cognitive training for improving executive function in chemotherapy-treated breast cancer survivors[J].Clin Breast Cancer,2013,13(4):299-306.

[21] Takahashi M.Psychosocial distress among young breast cancer survivors:implications for healthcare providers[J].Breast Cancer,2014,21(6):664-669.

[22] Adams RN,Mosher CE,Cohee AA,etal.Avoidant coping and self-efficacy mediate relationships between perceived social constraints and symptoms among long-term breast cancer survivors[J].Psycho-Oncology,2017,26(7):982-990.

[23] Leung J,Atherton I,Kyle RG,etal.Psychological distress,optimism and general health in breast cancer survivors:a data linkage study using the Scottish health survey[J].Support Care Cancer,2016,24(4):1755-1761.

[24] 蘇婭麗,王丕琳,劉均娥,等.康復(fù)期乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長及其影響因素分析[J].護(hù)理管理雜志,2014,14(1):4-6.

[25] 駱惠玉,林朝春,林云月,等.志愿者參與健康教育在乳腺癌患者康復(fù)中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(7):650-652.

[26] Zhang JY,Zhou YQ,Feng ZW,etal.Randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction(MBSR)on posttraumatic growth of Chinese breast cancer survivors[J].Psychol Health Med,2017，22(1)：94-109.

[27] Duijts SF,Faber MM,Oldenburg HS,etal.Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast cancer patients and survivors-a meta analysis[J].Psycho-Oncology,2011,20(2):115-126.

[28] Morone G,Iosa M,Fusco A,etal.Effects of a multidisciplinary educational rehabilitative intervention in breast cancer survivors：the role of body image on quality of life outcomes[J].Scientific World Journal,2014,2014:451935.

[29] Spatuzzi R,Vespa A,Lorenzi P,etal.Evaluation of social support,quality of life,and body image in women with breast cancer[J].Breast Care(Basel),2016,11(1):28-32.

[30] Johns C,Seav SM,Dominick SA,etal.Informing hot flash treatment decisions for breast cancer survivors:a systematic review of randomized trials comparing active interventions[J].Breast Cancer Res Treat,2016,156(3):415-426.

[31] Haest K,Kumar A,Van Calster B,etal.Stellate ganglion block for the management of hot flashes and sleep disturbances in breast cancer survivors:an uncontrolled experimental study with 24 weeks of follow-up[J].Ann Oncol,2012,23(6):1449-1454.

[32] 張巧利,李芬,盛秋,等.乳腺癌婦女治療后潮熱的處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(5):395-397.

[33] Jun EY,Im S,Chang SB,etal.The effect of a sexual life reframing program on marital intimacy, body image,and sexual function among breast cancer survivors[J].Cancer Nurs,2011,34(2):142-149.

[34] 鄭丹萍,董鑫,王曉晶.年輕乳腺癌患者生育計(jì)劃及知識(shí)與治療決策的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(22):31-34.

[35] Gorman JR,Usita PM,Madlensky L,etal.Young breast cancer survivors:their perspectives on treatment decisions and fertility concerns[J].Cancer Nurs,2011,34(1):32-40.

[36] Fan L,Strasser-Weippl K,Li JJ,etal.Breast cancer in China[J].Lancet Oncology,2014,15(7):e279-e289.

(本文編輯崔曉芳)

Research progress on symptom management of breast cancer during rehabilitation

Shen Ying,Zhang Jing

(The Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001 China)

沈穎，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院；張靜(通訊作者)單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院。

信息 沈穎，張靜.乳腺癌康復(fù)期癥狀管理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(23)：2840-2842.

R473.72

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.008

1009-6493(2017)23-2840-03

2016-09-18；

2017-07-04)