藍劍，張雪姣，鐘嘉杰，陳紅

(深圳市福田區(qū)慢性病防治院心血管內(nèi)科1、功能影像科2、門診部3，廣東深圳518048)

高血壓前期患者的心臟自主神經(jīng)功能異常及其危險因素分析

藍劍1，張雪姣1，鐘嘉杰2，陳紅3

(深圳市福田區(qū)慢性病防治院心血管內(nèi)科1、功能影像科2、門診部3，廣東深圳518048)

目的評估高血壓前期(PHT)患者心臟自主神經(jīng)功能及探討其相關(guān)危險因素。方法選擇2015年1月至2016年5月在我院診斷的80例符合《中國高血壓防治指南(2010)》PHT診斷標(biāo)準(zhǔn)的PHT患者作為PHT組，同期血壓正常的健康人70例作為對照組，監(jiān)測竇性心率變異性(HRV)參數(shù)，包括所有竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰竇性R-R間期差值均方根(RMSSD)、相鄰竇性R-R間期差值超過50 ms心搏百分比(pNN50)和竇性心率震蕩(HRT)參數(shù)包括震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS)，對比兩組的臨床特征，用Spearman相關(guān)分析和多元線性回歸分析尋找影響HRV和HRT的危險因素。結(jié)果與對照組比較，PHT組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、血甘油三酯、TO較高，高密度脂蛋白膽固醇、SDNN、RMSSD、pNN50、TS較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；PHT患者中，SDNN的影響因素為年齡(β=-0.261，P＜0.01)、收縮壓(β=-0.252，P＜0.01)、空腹血糖(β=-0.286，P＜0.01)和血甘油三酯(β=-0.184，P＜0.05)；RMSSD的影響因素為收縮壓(β=-0.232，P＜0.05)、空腹血糖(β=-0.192，P＜0.05)；pNN50的影響因素為收縮壓(β=-0.224，P＜0.01)、空腹血糖(β=-0.224，P＜0.05)；TO的影響因素為年齡(β= 0.220，P＜0.05)、收縮壓(β=0.203，P＜0.05)、空腹血糖(β=-0.197，P＜0.05)；TS的影響因素為年齡(β=-0.395，P＜0.01)、收縮壓(β=-0.197，P=0.01)、空腹血糖(β=-0.195，P＜0.05)。結(jié)論PHT患者心臟迷走神經(jīng)活性降低，交感神經(jīng)活性增強，空腹血糖、收縮壓、年齡、甘油三酯水平可能是心臟自主神經(jīng)病變的危險因素。

高血壓前期；竇性心率變異性；竇性心率震蕩；危險因素

高血壓前期(prehypertension，PHT)人群是新增高血壓患者的主要來源，PHT與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[1-2]。交感神經(jīng)功能亢進與迷走神經(jīng)活性抑制是高血壓主要發(fā)病機制之一[2]，心臟自主神經(jīng)功能失衡可導(dǎo)致室性心律失常、心肌損傷甚至猝死[1-2]。竇性心率變異性(sinus heart rate variability，HRV)是公認的檢測心臟自主神經(jīng)功能變化的敏感指標(biāo)，竇性心率震蕩(sinus heart rate turbulence，HRT)是一種新的用于評價心臟自主神經(jīng)功能平衡性的電生理學(xué)指標(biāo)，近年研究發(fā)現(xiàn)HRT聯(lián)合HRV評價心臟自主神經(jīng)功能變化具有敏感性高、特異性好、可定量檢測、檢測方便的優(yōu)點，克服了傳統(tǒng)檢查方法只能做出定性結(jié)論的缺點[3]。本研究對PHT患者與正常血壓對照者的竇性心率變異性(HRV)和竇性心率震蕩(HRT)進行分析，評估PHT人群心臟自主神經(jīng)功能情況，探討相關(guān)的危險因素，從而為早期干預(yù)PHT心血管疾病風(fēng)險提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為橫斷面研究，選擇2015年1月至2016年5月在深圳福田區(qū)慢性病防治院心血管內(nèi)科就診且符合PHT診斷標(biāo)準(zhǔn)的80例患者作為PHT組，男性50例，女性30例，年齡25～64歲，平均(49.7±6.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國高血壓防治指南(2010)》的PHT診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：成年人無高血壓病史及未使用降壓藥物，非同日3次或3次以上測量診室坐位上臂收縮壓120～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓80～89 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在影響血壓和心臟自主神經(jīng)功能的疾病，包括糖尿病、器質(zhì)性心臟病、原發(fā)性高血壓治療后血壓＜140/90 mmHg、繼發(fā)性高血壓、隱蔽性高血壓、甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；(2)重要臟器(心、腦、腎臟、肺、肝)有嚴重疾病、軀體殘疾或精神異常不能配合研究的患者；(3)受試前72 h正在使用影響血壓或自主神經(jīng)功能的藥物，包括甘草、口服避孕藥、腎上腺素、多巴胺、麻黃堿、腎上腺皮質(zhì)激素、阿托品、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥、抗抑郁藥、β受體阻滯劑、β受體激動劑等藥物；(4)妊娠者；(5)房顫或其他非竇性心律者。同期血壓正常的健康人70例作為對照組，男性42例，女性28例，年齡27～59歲，平均(43.5±5.9)歲，非同日3次坐位測量診室收縮壓90～119 mmHg和診室舒張壓60～79 mmHg。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料研究人員記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)，記錄吸煙史(吸煙者包括：①經(jīng)常吸煙者：每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計6個月；②偶爾吸煙者：每周吸卷煙超過4次，但平均每天不足1支)、既往病史、用藥史，測量腰圍(肋骨下緣至髂前上嵴中點連線)和診室血壓。受試者測量血壓前休息5 min，取坐位，醫(yī)護人員用統(tǒng)一校驗的汞柱血壓計測量右上臂血壓，聽到動脈搏動第一響的血壓值為收縮壓，聲音突然消失時的血壓值為舒張壓。相隔2 min重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值，非同日測量3次，取其均值。采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，由實驗室專職檢驗人員用固定的全自動生化分析儀(日立7600)測定空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、血甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，采用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控血清進行質(zhì)量控制，所有項目質(zhì)控合格。

1.2.2 靜息心率測量患者安靜狀態(tài)平臥，由同一心電圖檢測人員記錄12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)心電圖，選擇P波清晰的Ⅱ?qū)?lián)，描記10個心動周期，以平均R-R間期計算靜息心率。

1.2.3 24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測所有對象采用美國DMS動態(tài)心電圖機行24 h動態(tài)心電圖檢查，HRV指標(biāo)可通過動態(tài)心電圖記錄直接獲取：(1)全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(the standard deviation of the normal-to-normal interval，SDNN)；(2)相鄰竇性R-R間期差值的均方根(the square root of the mean squared differences of successive normal-to-normal intervals，RMSSD)；(3)相鄰竇性R-R間期的差值超過50 ms的心搏數(shù)所占總心搏數(shù)百分比(the division of the number of interval differences of successive normal-to-normal intervals of more than 50 ms by the total number of normal-to-normal intervals，pNN50)。HRT指標(biāo)：DMS心電圖分析系統(tǒng)自動檢出符合條件的室性期前收縮(期前收縮前2個和后20個心搏均為竇性)，計算震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。(1)TO是室性期前收縮代償間歇后2個R-R間期的平均值減去室性期前收縮前2個R-R間期的平均值的差與后者的百分比，TO中性值為0，TO＜0為正常，TO＞0表示一次室性期前收縮后初始階段心率減速，為異常；(2)TS，先測定室性期前收縮后前20個竇性心搏的R-R間期值，以其為縱坐標(biāo)，以R-R間期序號為橫坐標(biāo)作R-R間期分布，其中以任意連續(xù)5個R-R間期作回歸線，最大的正向斜率即為TS。TS≥2.5 ms/R-R間期為正常，TS＜2.5 ms/R-R間期表示一次室性期前收縮后不存在竇性心率減速相，為異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(P25-P75)表示，因兩組受檢者例數(shù)超出兩樣本比較秩和檢驗T界值表應(yīng)用范圍，非正態(tài)分布計量資料組間差異比較用正態(tài)近似法檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間差異采用Chi-square檢驗，HRV、HRT參數(shù)和各臨床指標(biāo)間的關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析和多元線性回歸分析，雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的臨床特點比較PHT組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、血TG比對照組高，HDL-C比對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的一般資料比較

2.2 兩組受檢者的動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)比較兩組受檢者的動態(tài)心電圖監(jiān)測基礎(chǔ)R-R間期均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PHT組的SDNN、RMSSD、pNN50和TS顯著降低，TO顯著增高，室性期前收縮數(shù)明顯增多，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 PHT患者心臟自主神經(jīng)功能影響因素的Spearman相關(guān)分析空腹血糖、收縮壓與SDNN、RMSSD、pNN50、TS分別呈負相關(guān)，與TO呈正相關(guān)。年齡與SDNN及TS分別呈負相關(guān)，與TO呈正相關(guān)。血TG與 SDNN、RMSSD、pNN50及TS均呈負相關(guān)，而HDL-C僅與SDNN呈正相關(guān)(均P＜0.05)，見表3。

2.4 PHT患者心臟自主神經(jīng)功能影響因素的多元線性回歸分析SDNN、RMSSD、pNN50、TO及TS分別作為因變量，性別、年齡、靜息心率、吸煙史、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果由表4可見，年齡與SDNN、TO、TS獨立相關(guān)，血TG僅與SDNN獨立相關(guān)；空腹血糖、收縮壓則與SDNN、RMSSD、pNN50、TO及TS均分別獨立相關(guān)。

表2 兩組患者24 h動態(tài)心電圖及HRV、HRT參數(shù)比較[中位數(shù)(P25-P75)]

表3PHT患者心臟自主神經(jīng)功能影響因素的Spearman相關(guān)分析(r值)

表4PHT患者心臟自主神經(jīng)功能影響因素的多元線性回歸分析(β值)

3 討論

竇性心率變異性是指連續(xù)竇性心搏R-R間期的變異性，反映心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力及其調(diào)節(jié)均衡性，檢測的時域指標(biāo)SDNN反映心臟自主神經(jīng)總調(diào)控情況，RMSSD和pNN50主要反映迷走神經(jīng)張力。竇性心率震蕩是指一次室性早搏后，竇性心率先加速，隨后減速的雙相變化，心率震蕩正常存在反映心臟迷走神經(jīng)功能健全。資料顯示，HRT減弱或消失提示迷走神經(jīng)功能抑制，預(yù)示心臟性猝死風(fēng)險增加[5]，與SDNN相比，TO和TS聯(lián)合使用在評價2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)時靈敏度與特異度更高。EMIAT研究認為，HRT在糖尿病患者和非糖尿病患者中均能反映患者自主神經(jīng)受損的程度和差別[6]。

心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡早期常無特異性臨床表現(xiàn)，診斷較為困難。郭琳等[2]研究表明，高血壓前期者存在交感神經(jīng)活性升高，心率變異性減小。本研究結(jié)果顯示，PHT患者的SDNN、RMSSD和pNN50均比正常對照組顯著降低；伴發(fā)室性期前收縮時，代表竇性心率加速相的TO明顯升高，竇性心率加速后竇性心率減速相的TS明顯下降，雖然沒有達到異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。靜息心率增快(＞90次/min)是心臟自主神經(jīng)病變表現(xiàn)之一[7]，本研究中兩組間靜息心率比較雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但PHT組有增高的趨勢，可進一步擴大樣本量驗證，同時也提示靜息心率未達到診斷標(biāo)準(zhǔn)時，可能已存在早期迷走神經(jīng)受損、交感神經(jīng)相對亢進所導(dǎo)致的心率輕微增速和電生理學(xué)異常。另外無器質(zhì)性心臟病的發(fā)作增多的室性期前收縮也可能與交感神經(jīng)激活和(或)迷走神經(jīng)張力下降有關(guān)[8]。

本研究結(jié)果顯示，與正常血壓對照組比較，PHT患者年齡較大、存在多種心血管危險因素包括腹型肥胖傾向、正常高值血壓、空腹血糖增高、血HDL-C降低和血TG增高。熊英環(huán)等[9]報道，胰島素抵抗與腹型肥胖、空腹高血糖、高TG血癥、低HDL-C血癥及高血壓的發(fā)生顯著相關(guān)，且胰島素抵抗水平與不同代謝異常聚集的數(shù)量也呈正相關(guān)。韓超等[10]指出，胰島素抵抗與高血壓前期密切相關(guān)并相互促進，可能是高血壓前期患者交感神經(jīng)興奮性增加的潛在原因。綜合以上數(shù)據(jù)，PHT患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡可能與胰島素抵抗相關(guān)。本研究中多元線性回歸分析表明：空腹血糖、收縮壓、年齡與血TG水平分別與PHT患者一個或多個HRV及HRT參數(shù)獨立相關(guān)，反映PHT患者心臟自主神經(jīng)功能紊亂與多種心血管危險因素密切相關(guān)。

心臟自主神經(jīng)功能紊亂有一個逐步惡化的過程，最初是迷走神經(jīng)功能受損，進而發(fā)展至交感神經(jīng)功能過度亢進，隨著自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡加重，HRV和HRT參數(shù)隨之發(fā)生不同程度異常，最終導(dǎo)致心血管事件發(fā)生[11]。醫(yī)護人員可借助分析HRV和HRT參數(shù)變化積極監(jiān)測PHT患者心血管自主神經(jīng)功能，發(fā)現(xiàn)HRV減小和(或)HRT減弱時，通過尋找可逆的心血管危險因素并加以綜合干預(yù)，包括膳食營養(yǎng)指導(dǎo)、倡導(dǎo)控?zé)熃錈煟膭罨颊邎猿诌m當(dāng)體能鍛煉，必要時使用藥物，維持正常的血壓、空腹血糖、血脂水平，可能有助于抑制異常增高的心臟交感神經(jīng)活性，使HRV和HRT指標(biāo)恢復(fù)正常。

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Cardiac autonomic dysfunction in patients with prehypertension and its risk factors.

LAN Jian1,ZHANG Xue-jiao1, ZHONG Jia-jie2,CHEN Hong3.Department of Cardiovascular Medicine1,Department of Functional imaging2,Outpatient Department3,Shenzhen Futian Hospital for Chronic Disease Control and Prevention,Shenzhen 518048,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the cardiac autonomic dysfunction(CAD)in patients with prehypertension (PHT)and its related risk factors.MethodsEighty PHT patients in Shenzhen Futian Hospital for Chronic Disease Control and Prevention from January 2015 to May 2016,which were diagnosed according to the diagnostic criteria for PHT mentioned in the“Chinese Hypertension Guide 2010”,were selected as the PHT group.At the same time,70 healthy controls were enrolled(control group).The standard deviation of all normal-to-normal intervals(SDNN),the square root of the mean squared differences of successive normal-to-normal intervals(RMSSD),the division of the number of interval differences of successive normal-to-normal intervals of more than 50 ms by the total number of normal-to-normal intervals(pNN50),turbulence onset(TO)and turbulence slope(TS)were detected.The clinical characteristics were compared and the risk factors were performed by using Spearman correlation analysis and multiple linear regression analysis.ResultsIn PHT group,age,body mass index(BMI),waist circumference,fasting plasma glucose(FPG),systolic blood pressure(SBP),diatolic blood pressure(DBP),plasma triglycerides(TG)and TO were significantly higher,while high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),SDNN,RMSSD,pNN50,and TS decreased significantly,compared to those in control group(all P＜0.05).The risk factors of SDNN included age(β=-0.261,P＜0.01),SBP(β=-0.252,P＜0.01),FPG(β=-0.286,P＜0.01)and TG(β=-0.184,P P＜0.05).The risk factors of RMSSD were SBP(β=-0.232,P＜0.05),FPG(β=-0.192,P＜0.05).The risk factors of pNN50 were SBP(β=-0.224,P＜0.01),FPG(β=-0.224,P＜0.05).The risk factors of TO were age(β=0.220,P＜0.05),SBP(β=0.203,P＜0.05)and FPG(β=0.197,P＜0.05).The risk factors of TS were age(β=-0.395,P＜0.01),SBP(β=-0.197,P=0.01)and FPG(β=-0.195,P＜0.05).ConclusionCardiac autonomic function in patients with PHT declines obviously.FPG,SBP,age and TG may be closely associated with cardiac autonomic dysfunction.

Prehypertension;Sinus heart rate variability;Sinus heart rate turbulence;Risk factor

R544.1

A

1003—6350（2017）14—2264—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.009

2017-05-31)

藍劍。E-mail：545679602@qq.com