陳梅芬，劉建紅，葉麗娟，潘潔妮

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院超聲影像科1、婦產(chǎn)科2、心電圖室3，廣東中山528415)

右側(cè)輸卵管妊娠8周破裂致失血性休克一例

陳梅芬1，劉建紅1，葉麗娟2，潘潔妮3

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院超聲影像科1、婦產(chǎn)科2、心電圖室3，廣東中山528415)

輸卵管妊娠；失血性休克；大出血

輸卵管妊娠在所有異位妊娠中最為常見，其病因為輸卵管管腔或者周圍組織炎癥阻礙受精卵正常運行，使之在輸卵管中停留并著床發(fā)育，其結(jié)局為流產(chǎn)或者妊娠破裂，而在此之前患者無明顯臨床癥狀，一旦發(fā)生破裂則可導(dǎo)致活動性盆腔出血，甚至發(fā)生失血性休克，對患者生命安全造成較大威脅[1-2]。筆者就本院收治的1例因右側(cè)輸卵管妊娠破裂導(dǎo)致失血性休克的患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料患者女，27歲，孕2產(chǎn)0，因“停經(jīng)61 d，陰道流血17 d，下腹痛3 d”于2016年7月22日入診南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院治療。現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期28～30 d，持續(xù)4 d干凈，色澤鮮紅，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)血塊。患者停經(jīng)后無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，17 d患者開始出現(xiàn)陰道流血，在其他醫(yī)院做B超檢查考慮宮內(nèi)妊娠的可能。4 d前患者入我院行無痛清宮術(shù)，3 d前患者出現(xiàn)無明顯誘因上腹脹痛，陣發(fā)性無放射狀，且疼痛不隨體位改變而改變，患者伴有頭暈、乏力以及肛門墜脹感，未發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、畏寒、心肌、胸悶等癥狀。2016年7月22日B超檢查提示宮腔內(nèi)未見明顯明顯孕囊(見圖1)，子宮右側(cè)混合回聲55 mm×51 mm，邊界不清，腹腔液性暗區(qū)前后最大徑約51 mm(見圖2)?；颊甙l(fā)病以來精神、睡眠、食欲尚可，體質(zhì)量無明顯減輕，陰道有異常液體流出，無外陰瘙癢，大小便正常。入院婦科檢查顯示患者外陰發(fā)育正常，無血污，陰道通暢可見少量白色分泌物，宮頸光滑宮口閉合且未見接觸性出血，宮頸舉痛陽性，子宮前位稍大質(zhì)地較軟，壓痛(+/-)，雙附件未及包塊，右側(cè)附件區(qū)壓痛(+/-)。初步診斷：異位妊娠？

1.2 治療患者出現(xiàn)下腹疼痛，未加重視，檢查神志清晰，心電監(jiān)護(hù)顯示心率(P)110次/min，血壓(BP) 77/39 mmHg，腹軟存在右下腹壓痛反跳痛?？紤]宮外孕誤診為宮內(nèi)孕，現(xiàn)發(fā)生右側(cè)輸卵管妊娠破裂大出血的可能需要立即開腹探查。手術(shù)經(jīng)歷3 h，術(shù)中見盆腔內(nèi)少量鮮紅血液，右側(cè)輸卵管增大且有活動性出血，左側(cè)輸卵管、卵巢以及子宮均無明顯異常，對患者進(jìn)行右側(cè)輸卵管切除術(shù)治療，術(shù)后患者盆腔無明顯滲血。手術(shù)過程中共抽吸游離血約2 000 mL，清除血塊1 000 g，均為鮮紅色。術(shù)后使用生理鹽水沖洗盆腔，無異常后關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。手術(shù)過程中共補液4 700 mL，輸血1 000 mL，患者尿量350 mL，術(shù)后患者生命體征較穩(wěn)定，術(shù)后7 d血常規(guī)查血色素9.3 g/L，術(shù)后7 d正常出院。

1.3 搶救措施要點

1.3.1 術(shù)前搶救患者為危重癥，護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)患者暈厥并伴有大量出血首先應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)生，在安排手術(shù)室期間應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行術(shù)前搶救，在急救室為患者安置去枕平臥位，給予低流量給氧，維持患者血壓，對患者生命體征加強監(jiān)測，將急救藥品備齊，建立兩條靜脈通道補充血容量，若發(fā)現(xiàn)患者外周血管塌陷則立即進(jìn)行靜脈切開或者頸外靜脈穿刺[3]，補充血容量選擇等滲液，必要時可以靜脈滴注低分子右旋糖酐或代血漿或聯(lián)系血源補充血容量。

1.3.2 加強病情監(jiān)護(hù)每隔15～20 min對患者呼吸、血壓、脈搏測量一次，對患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜、面色、體表溫度、尿量變化進(jìn)行觀察，及時做好記錄后報告醫(yī)生。為患者加蓋棉被保暖，配合醫(yī)生做好后穹窿穿刺等檢查，以明確診斷。

1.3.3 術(shù)前準(zhǔn)備工作要點①皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍為上至劍突、下至大腿內(nèi)側(cè)上三分之一，兩側(cè)至腋中線；②嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行交叉配血實驗；③為患者留置導(dǎo)尿管；④為手術(shù)患者準(zhǔn)備床單，鋪麻醉床，準(zhǔn)備生命體征監(jiān)護(hù)儀以及其他相關(guān)設(shè)備。

2 討論

由于近年來不潔性生活史、人流術(shù)的增加，生殖道感染性炎癥發(fā)病率也在不斷上升，輸卵管炎癥對黏膜造成影響，形成慢性輸卵管炎[4]。目前大部分學(xué)者認(rèn)為輸卵管炎癥是造成輸卵管妊娠的主要原因，在疾病早期患者一般無明顯臨床癥狀，腹痛是患者入診醫(yī)院的主要原因。輸卵管妊娠流產(chǎn)或者破裂時患者會感到一側(cè)下腹部陣發(fā)性疼痛，在排除膽囊以及肝臟、脾臟等臟器疼痛，且患者伴有惡心、嘔吐、停經(jīng)史，B超顯示盆腔輸卵管部位存在液性陰影則可推測發(fā)生輸卵管妊娠?；颊吲枨谎悍e聚在子宮直腸凹陷，會出現(xiàn)肛門墜脹感[5]，血液經(jīng)盆腔流向腹腔后會引起全腹痛，輸卵管妊娠破裂后出血嚴(yán)重，若導(dǎo)致失血性休克后不積極治療會威脅患者生命安全。

目前臨床對于疑似輸卵管妊娠的患者建議入院觀察行保守治療，減少活動并臥床休息，保證大小便通暢，若患者出現(xiàn)輸血管妊娠破裂失血性休克，在積極準(zhǔn)備手術(shù)治療的同時需要建立靜脈通道、輸血、輸液、安置導(dǎo)尿管等術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后應(yīng)加強生命監(jiān)護(hù)，幫助患者早日康復(fù)。

圖1 宮腔內(nèi)未見明顯孕囊

圖2 子宮右側(cè)混合回聲

[1]胡春秀,陳亞瓊,侯海燕,等.輸卵管妊娠保守手術(shù)后不孕患者再手術(shù)情況分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(11)：848-851.

[2]廖丹.血清β-HCG聯(lián)合血孕酮在早期異位妊娠中的診斷意義[J].中國實驗診斷學(xué),2014,18(1)：89-90.

[3]杜潔賢,王麗麗,劉影,等.經(jīng)陰道超聲評估不同治療方法對輸卵管妊娠患者卵巢儲備功能的影響[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2015,24 (2)：136-139.

[4]賈越峰,王敬.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對異位妊娠失血性休克手術(shù)患者微循環(huán)的影響[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2015,23(7)：465-467.

[5]任小川.腹腔鏡手術(shù)治療出血性休克型異位妊娠的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(5)：392-395.

R714.22+1

D

1003—6350（2017）14—2393—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.055

2017-02-17)

陳梅芬。E-mail：cmfeien@126.com