劉景萍，胡健，宋倩，劉曉璐，鄭薇薇，王謙，周宇薇，胡萬(wàn)寧

(唐山市人民醫(yī)院彩超室，河北唐山063100)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效觀察

劉景萍，胡健，宋倩，劉曉璐，鄭薇薇，王謙，周宇薇，胡萬(wàn)寧

(唐山市人民醫(yī)院彩超室，河北唐山063100)

目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融術(shù)(PLA)對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療的臨床療效及安全性。方法選取2015年2月至2016年3月唐山市人民醫(yī)院收治的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者84例，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組行傳統(tǒng)甲狀腺次全切除術(shù)，觀察組行超聲引導(dǎo)下PLA。檢測(cè)并比較手術(shù)前后兩組患者的血清甲狀腺激素及炎癥因子水平，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組和對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間[(33.17±6.11)min vs(64.32±15.18)min]、術(shù)中出血量[(12.54±2.35)mL vs(57.04±15.51)mL]、住院時(shí)間[(1.63±0.94)d vs(4.12±1.28)d]比較，觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后7 d，觀察組和對(duì)照組患者的游離甲狀腺素(FT4)水平[(17.43±2.65)pmol/L vs(15.23±2.85)pmol/L]、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平[(5.12± 0.97)mmol/L vs(4.16±0.65)mmol/L]、TSH水平[(2.63±1.57)mIU/L vs(3.45±1.13)mIU/L]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月，觀察組和對(duì)照組患者的FT4水平[(18.22±1.83)pmol/L vs(16.89±2.86)pmol/L]、促甲狀腺激素(TSH)水平[(2.06±1.45)mIU/L vs(2.89±1.23)mIU/L]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1 d，觀察組和對(duì)照組患者的TNF-α水平[(42.65±6.03)ng/L vs(52.82±9.16)ng/L]、IL-6水平[(4.72±1.67)ng/L vs(13.24±4.86)ng/L]、CRP水平[(0.77±0.22)mg/L vs(10.17±2.23)mg/L]比較，觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，明顯低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下PLA對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者創(chuàng)傷小，甲狀腺功能影響小，且并發(fā)癥發(fā)生率低，患者生活質(zhì)量高。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)；超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融術(shù)；甲狀腺功能；炎癥因子

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂性疾病，臨床多發(fā)于中青年女性，以甲狀腺局部組織增大為主要臨床表現(xiàn)，并發(fā)于甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫等甲狀腺疾病[1]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)惡變發(fā)生率為3%～5%，臨床確診后需及時(shí)采取措施避免疾病進(jìn)展[2]。目前臨床主要采取傳統(tǒng)開(kāi)放性甲狀腺切除術(shù)治療，但術(shù)中出血多，且對(duì)患者造成的創(chuàng)面大，術(shù)后形成的瘢痕嚴(yán)重影響美觀，對(duì)女性患者來(lái)說(shuō)可造成一定的心理負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，經(jīng)皮激光消融術(shù)(percutaneous laser ablation，PLA)作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，其具有效果顯著、微創(chuàng)、頸部不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用前景良好[3]。本研究對(duì)唐山市人民醫(yī)院收治的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者采取超聲引導(dǎo)下PLA與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)分別進(jìn)行治療，旨在觀察其治療的有效性及安全性，也為臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年2月至2016年3月唐山市人民醫(yī)院收治的84例行擇期甲狀腺切除術(shù)患者為研究對(duì)象，所有患者均伴有不同程度的氣管壓迫感及聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)，通過(guò)B超、CT及常規(guī)檢測(cè)甲狀腺激素水平，均確診為良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊＜4 cm；單個(gè)結(jié)節(jié)35例，多發(fā)結(jié)節(jié)49例，結(jié)節(jié)界限清楚，均為原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)者。排除甲狀腺惡性腫瘤、有頸部放療手術(shù)史、有凝血機(jī)制障礙者、合并免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、不能耐受全麻者等。將所有患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各42例。觀察組中男性6例，女性36例；平均年齡(40.31± 5.18)歲；平均結(jié)節(jié)大小(21.62±4.49)mm。對(duì)照組中男性7例，女性35例；平均年齡(40.22±5.28)歲；平均結(jié)節(jié)大小(22.01±4.55)mm。兩組患者的性別、平均年齡、平均結(jié)節(jié)大小等一般資料經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法觀察組患者行超聲引導(dǎo)下PLA：采用EchoLaser X4型激光消融儀及IU22型彩色多普勒超聲顯像儀，用于對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行常規(guī)檢查及療效評(píng)估?；颊呷⊙雠P位，以枕墊肩，充分暴露頸部。超聲探查，明確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)部位及大小，并根據(jù)結(jié)節(jié)位置確定穿刺路徑。常規(guī)利多卡因局麻，甲狀腺與周?chē)M織間隙用生理鹽水及利多卡因混合液分離，以保護(hù)其于治療過(guò)程中被熱損傷。在超聲引導(dǎo)監(jiān)測(cè)下經(jīng)皮將21 G針穿刺進(jìn)入所需治療結(jié)節(jié)中央(針尖距離甲狀腺包膜至少15 mm)，而后把光纖由針芯內(nèi)穿入到同樣部位，將引導(dǎo)針退行5 mm，讓光纖的尖端留置在原選位置直接與組織接觸。激光消融儀調(diào)至波長(zhǎng)1 064 nm、功率5 W，打開(kāi)激光發(fā)射儀，進(jìn)行移動(dòng)式消融，直至結(jié)節(jié)被熱能量生成的強(qiáng)回聲完全覆蓋，結(jié)束后選取實(shí)性部結(jié)節(jié)穿刺活檢，并超聲觀察充盈缺損區(qū)范圍，對(duì)未充分消融區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)充消融。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)甲狀腺次全切除術(shù)，氣管插管全麻，術(shù)中保留1 cm左右的腺體組織，以遮蓋甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間等；檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d以及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的血清甲狀腺激素指標(biāo)，包括促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)及游離三碘甲腺原氨酸(TT3)；檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d以及術(shù)后7 d時(shí)的炎癥因子指標(biāo)水平，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)；記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

例數(shù)組別手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)術(shù)中出血量(mL) 42 42觀察組對(duì)照組t值P值33.17±6.11 64.32±15.18 12.337＜0.05 1.63±0.94 4.12±1.28 18.384＜0.05 12.54±2.35 57.04±15.51 10.161＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后的甲狀腺激素水平比較觀察組患者術(shù)后7 d時(shí)的TSH水平明顯低于同期對(duì)照組，F(xiàn)T4以及FT3水平則明顯高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.747、2.829、3.664，P＜0.05)，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的TSH水平明顯低于同期對(duì)照組，F(xiàn)T4水平則明顯高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.539、5.328，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同期對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別觀察組例數(shù)42對(duì)照組42時(shí)間術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月TSH(mIU/L) 2.26±1.64 2.63±1.57b2.06±1.45b2.23±1.71 3.45±1.13a2.89±1.23aFT4(pmol/L) 18.67±2.66 17.43±2.65ab18.22±1.83b18.11±2.38 15.23±2.85a16.89±2.86aFT3(mmol/L) 5.24±1.21 5.12±0.97b5.02±1.27 5.35±1.08 4.16±0.65a5.24±1.07

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后血清炎癥因子水平比較術(shù)后1 d，觀察組患者TNF-α水平較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.113，P＜0.05)，術(shù)后1 d時(shí)對(duì)照組患者TNF-α、IL-6、CRP水平均較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.950、11.166、27.479，P＜0.05)。觀察組患者術(shù)后1 d的TNF-α、IL-6、CRP水平均明顯低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 6.010、10.745、27.186，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后炎癥因子水平比較

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后炎癥因子水平比較

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同期對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別CRP(mg/L)例數(shù)時(shí)間TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)觀察組0.65±0.23 0.77±0.22b0.62±0.23 0.66±0.24 10.17±2.23a0.68±0.22 42對(duì)照組42術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d 35.67±4.29 42.65±6.03ab36.24±4.21 35.85±4.12 52.82±9.16a35.69±4.15 4.69±1.68 4.72±1.67b4.59±1.42 4.54±1.37 13.24±4.86a4.51±1.33

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后均有不同程度的輕微并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.200，P＜0.05)。見(jiàn)表4。兩組患者隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀察組均無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較（例）

3 討論

目前臨床甲狀腺惡性結(jié)節(jié)占總結(jié)節(jié)數(shù)的5%～10%，而全部惡性結(jié)節(jié)及部分良性結(jié)節(jié)均需采取手術(shù)切除治療[4]。傳統(tǒng)的開(kāi)放性甲狀腺切除術(shù)由于創(chuàng)傷大、頸部疤痕難以消除，不易被患者尤其是女性患者所接受。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，超聲引導(dǎo)下PLA應(yīng)用日益廣泛，其原理是在超聲引導(dǎo)下將激光消融電極植入靶組織內(nèi)，通過(guò)電極發(fā)生的激光束將能量轉(zhuǎn)化成熱能，腫瘤組織被熱能量高溫加熱后凝固性壞死并逐漸被機(jī)體吸收，從而達(dá)到消除局部腫瘤的目的[5]。但作為一種新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)治療技術(shù)，其在國(guó)內(nèi)臨床甲狀腺良性結(jié)節(jié)切除中的運(yùn)用還不多見(jiàn)。Papini等[6]應(yīng)用激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)1年后結(jié)節(jié)平均縮小率為72.14%。Valcavi等[7]采用PLA治療16例單發(fā)性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，6個(gè)月后患者結(jié)節(jié)的縮小率達(dá)46%。此外，還有報(bào)道顯示，PLA治療后甲狀腺結(jié)節(jié)的體積縮小率可達(dá)到51%。由此可見(jiàn)，PLA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，而術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯降低。超聲引導(dǎo)下行PLA屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口小，疼痛感輕，不僅降低了術(shù)中出血量也縮短了患者的住院時(shí)間，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。同時(shí)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組，這是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下行PLA，在定位病灶、顯現(xiàn)血流灌注等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其可對(duì)結(jié)節(jié)的位置、大小、質(zhì)地、與周?chē)M織關(guān)系以及血供等方面進(jìn)行全面探查，最大限度地避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

甲狀腺切除以后，由于患者腺體組織減少，可能導(dǎo)致機(jī)體甲狀腺激素水平下降。在本次研究中，對(duì)照組患者術(shù)后7 d及3個(gè)月時(shí)TSH較術(shù)前明顯升高，而FT4、FT3水平較術(shù)前明顯降低，觀察組術(shù)后7 d僅FT4水平較術(shù)前明顯降低，其余甲狀腺激素水平較術(shù)前變化不明顯。這表明了超聲引導(dǎo)下行PLA，對(duì)患者術(shù)后近期甲狀腺激素分泌影響較小，患者甲狀腺功能可得到有效的保護(hù)。

手術(shù)創(chuàng)傷程度與體內(nèi)炎性因子的高表達(dá)有一定的相關(guān)性，術(shù)后機(jī)體創(chuàng)傷急性期，TNF-α是重要的促炎因子，且能夠準(zhǔn)確靈敏地反映炎癥程度，單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞大量生成IL-6，并促進(jìn)肝細(xì)胞合成CRP，進(jìn)而導(dǎo)致炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)。本組研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后1 d炎性因子指標(biāo)TNF-α、IL-6、CRP水平均明顯低于同期對(duì)照組。表明超聲引導(dǎo)下PLA雖然造成機(jī)體一定的熱損傷，但炎性反應(yīng)明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)。周斌等[8]研究顯示，超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)降低，安全性更高，但也有少量氣管損傷及喉返神經(jīng)損傷的病例報(bào)道。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)來(lái)說(shuō)，PLA術(shù)中游離范圍較小，對(duì)甲狀旁腺影響小，消融時(shí)對(duì)鄰近組織損傷小，同時(shí)可保留頸前動(dòng)脈，避免術(shù)后頸部不適癥狀。本研究中觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，充分表明PLA對(duì)患者的安全性更強(qiáng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PLA與傳統(tǒng)甲狀腺次全切除術(shù)比較其手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，對(duì)甲狀腺功能及機(jī)體損傷小，且并發(fā)癥明顯減少，是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)安全、有效的手術(shù)方法。

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1003—6350（2017）14—2356—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.038

2017-02-22)

劉景萍。E-mail：llf0304@163.com