白志剛 宋強(qiáng) 程鎖利 孫璽淳 馬軍 楊綠林 黃朋 牛東生

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院西夏院區(qū)骨二科,寧夏 銀川 750004

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見(jiàn)的髖部骨折之一，好發(fā)于高齡患者，隨著我國(guó)人口老齡化步伐的加快，該病的發(fā)生率逐年增高。該類患者常合并有多種全身性疾病，若長(zhǎng)期臥床易發(fā)生肺部、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，病死率較高[1,2]。目前，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诒ＷC安全性的前提下積極手術(shù)治療，使患者能盡早離床活動(dòng)，以避免長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥，恢復(fù)肢體功能[,2]。目前臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方式有：動(dòng)力髖螺釘 (dynamic hip screw，DHS)、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、股骨近端解剖鎖定鋼板(proximalfemur locking compress plate，PF-LCP)及近年倡導(dǎo)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip replacement，HRP)等[1,3]，然而這些手術(shù)方法究竟哪種更具有優(yōu)勢(shì)，尚存爭(zhēng)論，本研究通過(guò)對(duì)我院自2005年1月至2015年5月采用上述4種方法治療的老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折病例進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)療效，以期為臨床治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2005年1月至2015年5月在我院接受手術(shù)并有完整隨訪的老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料共 194 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①老年股骨粗隆間骨折的患者，年齡≥65歲；②根據(jù)Tronzo-Evans分型，均為不穩(wěn)定性骨折(Ⅲ～Ⅴ型)。③所有病例均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，按Singh標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：1級(jí)19例，2級(jí)67例，3級(jí)75例，4級(jí)33例；④均為閉合性新鮮骨折，傷前生活均能自理。根據(jù)手術(shù)時(shí)采用的動(dòng)力髖螺釘 (DHS，山東威高)、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA，山東威高)、股骨近端解剖鎖定鋼板(PF-LCP，山東威高) 及半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(臺(tái)灣聯(lián)合轉(zhuǎn)子替代性骨水泥柄，GTF柄)4種內(nèi)固定方法，分為 DHS 組、PFNA組、PF-LCP 組和髖關(guān)節(jié)置換組，其中 DHS 組 48例，男 21 例、女 27 例，年齡65～85(71.4 ±3.5)歲，摔傷 39 例，交通傷 9 例，Evans 分型：Ⅲ型29 例、Ⅳ型 15例、Ⅴ型4例；PFNA 組 52例，男 20 例、女 32 例，年齡 65～86(72.1 ± 3.6)歲，受傷原因：滑倒摔傷 45 例，交通傷 7 例，Evans 分型：Ⅲ型22 例、Ⅳ型25例、Ⅴ型5例； PF-LCP組 50例，男 19例、女31 例，年齡 66～86 (71.8 ±3.3)歲，受傷原因：滑倒摔傷 40例、交通傷10 例，Evans 分型：Ⅲ型24 例、Ⅳ型22例、Ⅴ型4例；髖關(guān)節(jié)置換組44例，男18例、女 26 例，年齡 66～ 89 (72. 6 ±3.3)歲，受傷原因：摔傷 33例、交通傷7例，Evans 分型：Ⅳ型17例、Ⅴ型27例。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并高血壓患者 134 例、冠心病 117 例、糖尿病 64 例、慢性支氣管炎 34 例、同時(shí)合并兩種以上疾病者達(dá) 87 例，合并3種疾病患者49例。4組患者各種資料數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前全面詳細(xì)檢查，結(jié)合傷前患者的生活狀態(tài)及活動(dòng)能力，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)，征得充分理解后方可手術(shù)。術(shù)前常規(guī)抗凝并于術(shù)前1日行雙下肢血管彩超檢查，若發(fā)現(xiàn)有腘靜脈及以上部位血栓需放置下腔靜脈濾器。手術(shù)指征：傷前生活基本自理，無(wú)嚴(yán)重心律失常，左心功能良好；肺功能基本正常，PaO2>60 mmHg、PaCO2<45 mmHg；無(wú)急性肝腎功能障礙，3個(gè)月內(nèi)無(wú)心肌梗死、腦血管意外；糖尿病患者經(jīng)控制后尿糖在(++)以下，尿酮體在(+)以下，血糖<8 mmol/L；血壓控制在160/90 mm Hg以下；血紅蛋白>100 g/L[4,5]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 DHS髓外固定組：腰硬聯(lián)合或者全麻，患者仰臥于牽引床上，透視下閉合復(fù)位骨折部，復(fù)位滿意后，外側(cè)入路，顯露股骨轉(zhuǎn)子部，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下2～2.5 cm 處，沿股骨頭方向鉆入1 枚導(dǎo)針，并注意頸干角和前傾角，行X 線透視，證實(shí)導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3區(qū)域，側(cè)位位于股骨頸中央、尖部達(dá)軟骨面下10 mm，循導(dǎo)針置入主釘，并置入1枚防旋釘，依次擰入鋼板上的其他螺釘，股骨距有缺損者需取髂骨植骨。

1.3.2 PFNA固定組：麻醉及體位同上，將健側(cè)肢體外展，患側(cè)肢體輕度內(nèi)收內(nèi)旋并牽引，透視下閉合復(fù)位骨折部，外側(cè)入路，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于其稍偏內(nèi)側(cè)作為入針點(diǎn)，向內(nèi)向前置入導(dǎo)針，選定型號(hào)合適的主釘安裝瞄準(zhǔn)器后置入，透視下股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，安裝螺旋刀片，擰入遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3.3 PF-LCP固定組：麻醉及體位同上，透視下閉合復(fù)位骨折部，外側(cè)入路，有限切開(kāi)顯露股骨轉(zhuǎn)子部，插入股骨近端鎖定鋼板，透視下根據(jù)股骨頭頸螺釘?shù)奈恢眉胺较?，調(diào)整鋼板的位置，逐一置入螺釘，股骨距有缺損者需取髂骨植骨，股骨近端主要骨折塊復(fù)位后以拉力螺釘鋼板外固定之。

1.3.4 GTF假體組：麻醉同前，側(cè)臥位，患側(cè)在上，均采用后外側(cè)入路，切斷短外旋肌群，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨轉(zhuǎn)子間骨折部，于股骨頸截?cái)?、取出股骨頭，股骨近端開(kāi)髓，髓腔擴(kuò)大器依次擴(kuò)髓，選擇合適型號(hào)的股骨柄假體。將假體試模裝入，以試模作為支撐物，復(fù)位小轉(zhuǎn)子、股骨距與大轉(zhuǎn)子部的骨折塊，并以鋼絲捆綁固定，若局部骨折碎裂嚴(yán)重?zé)o法固定，取股骨頭頸部骨皮質(zhì)修剪后移植至此。安裝股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及松緊度后取出假體，根據(jù)局部骨質(zhì)條件，安裝生物型或者骨水泥型股骨柄假體。小的骨折塊填充骨折間隙與缺損處，大轉(zhuǎn)子骨折塊保留外展肌的附著，復(fù)位后以松質(zhì)骨螺釘或張力帶鋼絲固定。對(duì)于身體狀況較好，預(yù)期壽命﹥5年，或合并有髖臼磨損、受傷前即有髖部疼痛的患者，可酌情行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨側(cè)操作同上，根據(jù)骨質(zhì)條件，安裝生物型或者骨水泥型髖臼假體。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢穿T型鞋置于外展中立位，應(yīng)用抗生素1 d。24～48 h拔除引流管。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功，及時(shí)糾正貧血及低蛋白血癥。麻醉清醒后即開(kāi)始足踝部的主動(dòng)伸屈活動(dòng)，術(shù)后注射低分子肝素以預(yù)防血栓。術(shù)后24～48 h復(fù)查雙下肢血管彩超，監(jiān)測(cè)有無(wú)下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用西米替丁以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，規(guī)范使用鮭魚(yú)降鈣素或阿侖膦酸鹽及鈣劑治療骨質(zhì)疏松。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者已經(jīng)離床活動(dòng)、切口愈合良好或者已經(jīng)拆除縫線、無(wú)全身并發(fā)癥或者全身并發(fā)癥已經(jīng)有效控制及家屬要求出院。出院后 1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，術(shù)后1、6 個(gè)月時(shí)行Harris 評(píng)分。Harris 劃分標(biāo)準(zhǔn)：90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良， 70～79 分為可，70 分以下為差。統(tǒng)計(jì)各組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、 Harris評(píng)分、并發(fā)癥和死亡率，對(duì)比分析差異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

全部病例194例中有191例獲得隨訪，資料基本完整，隨訪6～18月，平均6.8月。PFNA組手術(shù)及住院時(shí)間最短，關(guān)節(jié)置換組次之，PF-LCP組第三，DHS組最長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)； PFNA組出血量最少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而關(guān)節(jié)置換組、PF-LCP組與DHS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；關(guān)節(jié)置換組離床時(shí)間最早，PFNA組次之，PF-LCP組與DHS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。術(shù)后1月的 Harris評(píng)分GTF假體組明顯高于其他3組(P<0.01)， PFNA組高于PF-LCP組與DHS組(P<0.05)，PF-LCP組高于DHS組，而術(shù)后6月的Harris評(píng)分發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯差異(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及離床時(shí)間統(tǒng)計(jì)表Table 1 The results of operation time, intraoperative blood loss, length of stay, and time of ambulation

表2 術(shù)后Harris評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)表Table 2 Harris score and complication rate after operation

術(shù)后并發(fā)癥：PFNA組發(fā)生DVT 1例，固定物松動(dòng)1例，褥瘡1例，墜積性肺炎1例，切口淺部感染2例；關(guān)節(jié)置換組發(fā)生發(fā)生DVT 2例，發(fā)展為肺栓塞1例，雖心肺復(fù)蘇成功，但處于植物狀態(tài)，最終家屬放棄治療；墜積性肺炎1例，術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生脫位1例，經(jīng)麻醉下復(fù)位成功，再未發(fā)生脫位。PF-LCP組發(fā)生淺部感染2例，固定物松動(dòng)失效1例行人工關(guān)節(jié)置換翻修，墜積性肺炎2例，骨折延遲愈合1例，發(fā)生嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂最終死亡1例； DHS組發(fā)生淺部感染1例，髖內(nèi)翻3例，最終內(nèi)固定失效，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，褥瘡1例，墜積性肺炎2例，多器官功能衰竭死亡1例。并發(fā)癥發(fā)生率PFNA與GTF組最低(11.5%與11.3%)，且兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PF-LCP組次之(14.0%)，DHS組最高(16.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常發(fā)生于高齡患者，體質(zhì)差且常常合并有諸多內(nèi)科疾患，骨折后患者喪失活動(dòng)能力，臥床使得全身狀況進(jìn)一步惡化，易出現(xiàn)肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥，死亡率較高[1,2]。減少臥床時(shí)間、及早下地活動(dòng)是降低病死率的關(guān)鍵[1-5]。股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折波及股骨距，股骨距是股骨干內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)骨的延伸，承受著最大的壓應(yīng)力，由于小轉(zhuǎn)子骨折塊在術(shù)中難以復(fù)位及固定(或因骨折塊碎小難以有效復(fù)位及固定)，股骨距連續(xù)性并不能得到有效重建，故局部的穩(wěn)定性亦不能得以有效恢復(fù)，不能承受張應(yīng)力及壓應(yīng)力，由于高齡患者普遍存在著的骨質(zhì)疏松，股骨頭內(nèi)骨小梁稀疏、骨量減少、骨質(zhì)強(qiáng)度低，難以承受堅(jiān)硬金屬螺釘?shù)募羟辛?，?yīng)力甚至是髖關(guān)節(jié)鄰近肌肉收縮產(chǎn)生的髖內(nèi)翻剪力也可以造成釘頭切割、脫出股骨頭，骨折端移位，鋼板及螺釘松動(dòng)、斷裂、失效，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[1,5,6]。

3.2 目前主要的手術(shù)方式及特點(diǎn)

3.2.1 DHS

自從上世紀(jì)七十年代以來(lái)，DHS的出現(xiàn)一直是髖部骨折手術(shù)的首選[3]，通過(guò)帶套筒的側(cè)方鋼板及粗大的拉力螺釘，把股骨頭頸和股骨干連接起來(lái)，能夠維持相對(duì)穩(wěn)定的頸干角，有效地防止髖內(nèi)翻。主釘在套筒內(nèi)能滑動(dòng)加壓，加壓使骨折端更為嵌合，從而促進(jìn)骨折端愈合。但有研究指出 DHS存在設(shè)計(jì)缺陷，偏心固定，最常見(jiàn)的失敗原因?yàn)橹麽攺墓晒穷^切出;術(shù)中多需要暴露骨折區(qū)域進(jìn)行復(fù)位，軟組織剝離范圍大，影響骨折端的血運(yùn)[3,6,7]；股骨頸內(nèi)固定為單釘，抗旋轉(zhuǎn)性能較低，在嚴(yán)重粉碎或骨質(zhì)疏松患者，過(guò)度加壓有釘頭穿出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 PFNA

二十一世紀(jì)以來(lái)， PFNA的發(fā)明是手術(shù)治療髖部骨折的一大進(jìn)步，設(shè)計(jì)上更適應(yīng)生物力學(xué)的要求,由一枚螺旋刀片代替了以往 PFN的兩枚螺釘,螺旋刀片與骨質(zhì)有更大的接觸面積，更適用于骨質(zhì)疏松患者；髓內(nèi)固定符合髖部生物力學(xué)原理，抗彎曲和抗壓縮能力強(qiáng)；髓內(nèi)固定可分擔(dān)更多的內(nèi)側(cè)負(fù)荷，使股骨距區(qū)域應(yīng)力大幅減小；形態(tài)更符合股骨近端解剖特點(diǎn)；不需骨膜下剝離，骨折愈合快等優(yōu)勢(shì)。但也有學(xué)者報(bào)道PFNA復(fù)位情況及螺旋刀片在股骨頸中位置不佳可導(dǎo)致螺旋刀片切出股骨頸和穿入關(guān)節(jié)囊。主釘較粗大，容易發(fā)生骨折，術(shù)后有繼發(fā)骨折、加壓螺釘穿出股骨頭的可能；對(duì)Ⅰ級(jí)的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者療效仍欠佳[8,9]。

3.2.3 PF-LCP

股骨近端鎖定鋼板根據(jù)股骨近端外形設(shè)計(jì)，釘板之間通過(guò)鎖定螺釘固定，通過(guò)鋼板向股骨頭頸內(nèi)置入3枚螺釘，螺釘在股骨頭頸內(nèi)品字型分布，構(gòu)成內(nèi)固定支架，螺釘與鋼板之間的鎖定狀態(tài)及螺釘在股骨頭頸內(nèi)不同角度的分布，決定了是區(qū)域固定而非點(diǎn)與線的固定，更適用于骨質(zhì)疏松患者[3,5]。螺釘孔與螺釘頭的鎖定設(shè)計(jì)保護(hù)了鋼板下骨的血液供應(yīng)，適用于各型轉(zhuǎn)子間骨折。但該系統(tǒng)也存在著需要切開(kāi)復(fù)位、軟組織剝離、股骨頭頸螺釘準(zhǔn)確置入難度較高、偏心固定等問(wèn)題。

3.2.4 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

隨著關(guān)節(jié)外科的發(fā)展和人工材料的進(jìn)步，近年來(lái)有學(xué)者提出運(yùn)用人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[1,4,10]研究顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)擁有臥床時(shí)間短，允許早期負(fù)重鍛煉，不存在骨折愈合及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，但也存在著手術(shù)技術(shù)要求高、術(shù)后有關(guān)節(jié)脫位、松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，且一旦感染或者手術(shù)失敗翻修困難等問(wèn)題，目前尚存爭(zhēng)論。

3.3 哪種術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)？

本研究結(jié)果表明：PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較其他各組低，骨折愈合時(shí)間較DHS組和PF-LCP組短，我們認(rèn)為與PFNA在置入時(shí)閉合復(fù)位、不顯露骨折端、軟組織損傷小、創(chuàng)傷小有關(guān)；且PFNA組未出現(xiàn)螺釘切割股骨頭、髖內(nèi)翻等內(nèi)置物失效等嚴(yán)重并發(fā)癥可能與PFNA采用更符合生物力學(xué)的髓內(nèi)固定，更利于應(yīng)力的分散有關(guān)。而PF-LCP組在各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)均表現(xiàn)平庸，但優(yōu)于DHS組。我們的體會(huì)是PF-LCP固定需要切開(kāi)復(fù)位，會(huì)造成局部軟組織的進(jìn)一步損傷，術(shù)中若要準(zhǔn)確置入股骨頭頸的三枚螺釘甚為困難，由于所有螺釘均為鎖定設(shè)計(jì)，螺釘方向是固定的，所以既要保證螺釘在股骨頭頸適宜的分布，又要保證鋼板在股骨近端較為滿意的貼合，確實(shí)費(fèi)時(shí)、費(fèi)事，這也可能與我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。DHS組發(fā)生各種并發(fā)癥13例，位列4組之首，其中髖內(nèi)翻4例、主釘穿出股骨頭2例可能與股骨距皮質(zhì)骨缺損未能有效重建及偏心固定有關(guān)；由于不能達(dá)到滿意固定，患者離床時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間均較其他各組滯后，可能也是并發(fā)癥較多的原因之一。關(guān)節(jié)置換組離床下地時(shí)間最早，術(shù)后1個(gè)月 Harris評(píng)分明顯高于其他三組(P<0.01)，而術(shù)后6個(gè)月則無(wú)明顯差異(P>0.05)。我們認(rèn)為由于無(wú)論生物型或者骨水泥假體被正確安裝之后能立即起到機(jī)械固定作用，不涉及骨折愈合，能提供早期的穩(wěn)定性，可進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重，便于患者盡早下床，既減少了長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥，又避免了各種原因?qū)е碌膬?nèi)固定失效，具有一定的優(yōu)勢(shì)，而內(nèi)固定組骨折一旦愈合，患者的髖關(guān)節(jié)功能亦可迅速恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折，治療的關(guān)鍵在于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、盡早離床活動(dòng)、避免術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于身體狀況尚佳、骨質(zhì)疏松程度低、骨折粉碎程度輕者首選PFNA，PF-LCP亦可考慮，相反，若患者合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨折部粉碎程度重，尤其股骨距不完整者則髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，由于DHS術(shù)后并發(fā)癥較多需謹(jǐn)慎選擇。當(dāng)然我們也需要根據(jù)每個(gè)患者不同的全身情況、骨折類型、局部的骨質(zhì)條件、傷前生活狀態(tài)及術(shù)者自己的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平綜合考慮，選擇對(duì)患者最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。只要做到術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)謹(jǐn)管理，大多數(shù)患者都可以安全度過(guò)圍手術(shù)期，獲得較為滿意的療效。