羅展鵬 王亮 徐小文 楊帆 馬遠征

解放軍第309醫(yī)院全軍骨科中心 北京 100091

骨質(zhì)疏松癥與高血壓、糖尿病等類似，需要進行長期的慢病健康管理[1,2]。部隊干休所是一個中老年人群較多的特殊地方，其骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率較高。據(jù)我院王亮等的調(diào)查研究顯示，某部中老年干部體檢人群中50～59歲年齡段骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為21.54%，60～69歲年齡段骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為40.72%；70～79歲年齡段發(fā)病率為55.56%，80歲以上年齡段骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為69.73%[3]。但是，目前部分軍隊基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員及患者對骨質(zhì)疏松癥的認識存在很大不足，呈現(xiàn)出對本病的知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”現(xiàn)狀[4]，而對于骨質(zhì)疏松癥的健康教育和綜合管理更未建立，致使大部分骨質(zhì)疏松癥患者延誤診治，導致骨折發(fā)生率增高，減低了干休所中老年人群的健康水平；同時，由于干休所等基層醫(yī)療單位較少按逐級分診機制收治骨質(zhì)疏松癥患者，多數(shù)患者直接轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療單位，這在一定程度增加了醫(yī)療耗費。因此，探索部隊體系內(nèi)基于遠程數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥健康管理模式具有重要意義。本研究旨在利用我院骨科中心已有的骨質(zhì)疏松癥診療基礎，結(jié)合遠程數(shù)字化信息技術，與體系內(nèi)某部干休所醫(yī)療單位協(xié)作，共同探索建立骨質(zhì)疏松癥患者的遠程健康管理、分級診治的有效方式，為全面提高部隊體系內(nèi)中老年干部骨質(zhì)疏松癥綜合防治水平提供參考依據(jù)，同時也為地方醫(yī)療體系建立以三甲醫(yī)院為中心、輻射周邊基層醫(yī)療機構(gòu)的骨質(zhì)疏松遠程管理體系提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組設計

1.1.1 研究對象：選擇解放軍第309醫(yī)院骨科中心門診及附屬某部干休所門診部的骨質(zhì)疏松癥患者。入選標準：①明確診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，診斷標準參照世界衛(wèi)生組織診斷標準[5]：基于DXA測定，骨密度低于同性別、同種族正常人峰值骨量等于和大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松癥；②年齡50歲以上；③對本研究充分知情并簽署同意書。排除標準：①排除影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病(性腺、腎上腺、甲狀旁腺及甲狀腺疾病等)，類風濕關節(jié)炎等免疫性疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾?。虎谟绊戔}和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾??；③長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物；④在研究前6個月內(nèi)使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療。

1.1.2 分組設計：選擇我院附屬某部干休所門診部符合標準的骨質(zhì)疏松癥患者為研究組(170例)，進行基于遠程數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥一體化健康管理。選擇同時期我院骨科中心門診符合標準的骨質(zhì)疏松癥患者作為對照組(245例)，不應用遠程系統(tǒng)，但仍采用基于數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥一體化健康管理。所有病例于2013年12月至2015年3月完成入組，隨訪期限1年。本研究通過我院倫理委員會批準后開始實施，且所有研究對象均在入組前簽署了知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 研究組：(1) 建立基于數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥患者風險評估及全程一體化管理模式。

我院在前期研究中已建立了骨質(zhì)疏松癥數(shù)字化管理平臺[6]。該平臺數(shù)據(jù)庫包括患者的一般資料、生活習慣及病歷系統(tǒng)資料。根據(jù)數(shù)據(jù)庫中患者的資料對患者進行骨折風險分層評估，并分層次對骨質(zhì)疏松癥患者進行一體化管理，包括系統(tǒng)健康教育、制定規(guī)范化治療方案、制定規(guī)范化護理方案、信息化跟蹤隨訪及指導監(jiān)督等。從綜合評估到綜合干預兩大部分進行綜合管理，形成一套骨質(zhì)疏松癥管理規(guī)范流程，建立集診斷、治療、隨訪、預防、教育為一體的骨質(zhì)疏松癥一體化綜合管理模式(包含健康教育、飲食調(diào)整、運動指導、心理干預、康復理療、藥物治療、手術選擇、并發(fā)癥管理和個體化護理等9個方案)。

(2) 完善基于數(shù)字化平臺的遠程健康管理模式及網(wǎng)絡。

與我院附屬某部干休所門診部聯(lián)合與協(xié)作，在該單位裝配成品的骨質(zhì)疏松癥數(shù)字化管理平臺軟件，對該門診部相關醫(yī)務人員進行扎實的業(yè)務培訓，指導進行基于數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥患者風險評估及全程一體化管理；并在此基礎上聯(lián)網(wǎng)搭建遠程網(wǎng)絡系統(tǒng)，形成以我院為中心，遠程指導、遠程會診、遠程治療的一體化管理體系。如果患者出現(xiàn)骨折、不明原因的抗骨質(zhì)疏松治療效果很差或較為疑難的特殊類型骨質(zhì)疏松癥則轉(zhuǎn)診至我院骨科中心進一步治療。

1.2.2 對照組：利用我院前期的研究基礎[6]，對我院接診的骨質(zhì)疏松癥患者采用基于數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥患者風險評估及全程一體化管理。

1.3 觀察指標

1.3.1 骨折發(fā)生率：以骨折發(fā)生率作為主要終點評價指標，統(tǒng)計隨訪1年期間兩組患者脆性骨折的發(fā)生率(排除由嚴重外傷引起的暴力骨折，如車禍等)。

1.3.2 轉(zhuǎn)診率：統(tǒng)計隨訪期間內(nèi)我院附屬某部干休所門診部因骨質(zhì)疏松癥的轉(zhuǎn)診率，與進行遠程數(shù)字化平臺管理之前的相同跨度時間內(nèi)的轉(zhuǎn)診率進行比較。

1.3.3 骨質(zhì)疏松知識水平：采用問卷調(diào)查的方式于入組時和隨訪1年時分別進行骨質(zhì)疏松知識水平測試。本研究所采用的調(diào)查問卷為陳玉平等翻譯的漢化版骨質(zhì)疏松知識問卷(Osteoporosis Knowledge Tests，OKT)[7]。

1.3.4 服藥依從性：本研究主要分析臨床中常用的抗骨質(zhì)疏松藥物的依從性，包括鈣劑、維生素D(活性或半活性)等基礎治療藥物，以及抑制破骨細胞活性的雙膦酸鹽類藥物。本研究采用藥物占有率(medical possession ratio, MPR)來評價藥物服用情況[8]，各隨訪階段的藥物占有率=隨訪期間服藥總天數(shù)/隨訪期間總天數(shù)。根據(jù)Huybrechts KF等[9]對抗骨質(zhì)疏松藥物依從性等級劃分的研究，藥物占有率>90%視為依從性非常好，80%-90%視為依從性良好，50%-80%視為依從性中等，<50%視為依從性差。本研究統(tǒng)計分析隨訪期間內(nèi)兩組患者服藥依從性良好 (MPR≥80%)。

1.3.5 骨密度(Bone mineral density, BMD)：所有患者分別于入組時及隨訪1年時采用雙能X線骨密度儀(DEXA, Hologic, Discover-W型號)測量腰椎(L1-L4)及股骨頸部位骨密度。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。在結(jié)果分析時采用意向處理，將因為死亡、中途退出或失訪的患者視為其各項觀察指標不變。兩組計量資料差異性比較采用成組t檢驗，各組內(nèi)自身前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料的差異性比較采用卡方檢驗。以P<0.05為檢驗標準判斷是否具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及骨折發(fā)生率

415例入組病例中共有11例未完成隨訪(其中研究組5例，對照組6例)。兩組患者年齡、性別、身高、體重及體重指數(shù)沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。在隨訪1年內(nèi)，兩組患者骨折發(fā)生率均較低，且兩者相比沒有統(tǒng)計學差異(χ2=0.04,P=0.852) (見表1)。

表1 兩組研究對象人口統(tǒng)計學資料及骨折發(fā)生率比較Table 1 Comparison of study demographics and fracture rate between the two groups

2.2 轉(zhuǎn)診率

我院附屬某部干休所門診部在進行遠程數(shù)字化平臺管理之前1年內(nèi)，因骨質(zhì)疏松癥轉(zhuǎn)診至我院的轉(zhuǎn)診率為73.28%；給予基于遠程數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥一體化健康管理后，轉(zhuǎn)診率下降至18.14%，兩者比較差異有統(tǒng)計學差異(χ2=38.52,P=0.000)。

2.3 骨質(zhì)疏松知識水平

兩組患者在入組時骨質(zhì)疏松知識水平均較低，兩者比較沒有統(tǒng)計學差異(t=1.11,P=0.268)。在隨訪1年時，兩組患者OKT分值均顯著升高(P=0.000)，但兩者比較仍沒有統(tǒng)計學差異(t=1.18,P=0. 237)(見表2)。

表2 兩組患者骨質(zhì)疏松知識分值(OKT)比較結(jié)果Table 2 Comparison of OKT scores between the two groups

注：與入組時相比，*P=0.000

Note：*P=0.000, significantly different from the pre-intervention respectively

2.4 服藥依從性

兩組患者在隨訪1年內(nèi)，其鈣劑、維生素D和雙膦酸鹽三種藥物依從性良好的人數(shù)比例均較高，且兩者相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組患者抗骨質(zhì)疏松藥物依從性良好的人數(shù)比較Table 3 Comparison of good osteoporosis treatment adherence between the two groups

2.5 骨密度

兩組患者在入組時腰椎及股骨頸骨密度均沒有統(tǒng)計學差異(t=1.14,P=0.253；t=-1.54,P=0.123)。在隨訪1年時，兩組腰椎及股骨頸骨密度均較各自入組時顯著提高(P=0.000)，但兩者比較差異仍無統(tǒng)計學意義(t=0.64,P=0.522；t=1.51,P=0.132) (見表4)。

表4 兩組患者骨密度比較結(jié)果Table 4 Comparison of the BMD between the two groups

注：與入組時相比，*P=0.000

Note：*P=0.000, significantly different from the pre-intervention respectively

3 討論

我軍中老年干部中骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高[3,4]，但骨質(zhì)疏松癥與高血壓、糖尿病類似，都是需要科學、長期管理的慢性疾病。根據(jù)軍隊衛(wèi)生工作條例中的有關指導精神，我軍對慢性疾病的管理采取分級診治的方式，非疑難雜癥應以基層醫(yī)療機構(gòu)收治為主，優(yōu)化醫(yī)療資源的利用。本研究立足我院前期建立的骨質(zhì)疏松癥數(shù)字化管理平臺，通過在基層醫(yī)療機構(gòu)建立同樣的數(shù)字化平臺，并在此基礎上搭建遠程醫(yī)療體系，形成了以我院為中心、遠程指導體系內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)對骨質(zhì)疏松癥進行合理慢病管理的初步模型。從本研究結(jié)果來看，我院附屬某部干休所門診部患者(研究組)通過基于遠程數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥健康管理，隨訪1年內(nèi)骨折發(fā)生率低、服藥依從性好，骨質(zhì)疏松知識水平及骨密度均明顯提高，且這些觀察指標與我院本部(對照組)相比沒有統(tǒng)計學差異；同時，研究組患者轉(zhuǎn)診率與前1年相比有顯著降低。

數(shù)字化的信息技術已用于醫(yī)學的多個領域，比如將數(shù)字化的信息技術與放射影像、超聲影像等相結(jié)合[10-12]，加速了影像成像技術不斷向前發(fā)展。在臨床工作方面，有的研究者將數(shù)字化的3D的打印技術應用于骨科手術中[13]，加速了骨科內(nèi)置物的精準化發(fā)展。當然也有的研究者將數(shù)字化技術應用到一些慢性疾病的管理上，比如高血壓、糖尿病等[14,15]，可以讓患者的血壓、血糖及其并發(fā)癥得到更好的控制。本課題小組在前期研究中已將數(shù)字化的信息技術應用于骨質(zhì)疏松癥的慢病管理，建立了基于數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥健康管理模式[6]。該模式主要以數(shù)據(jù)庫平臺為基礎，根據(jù)數(shù)據(jù)庫中患者的資料對患者進行骨折風險分層評估，并分層次對骨質(zhì)疏松癥患者進行一體化管理，包括系統(tǒng)健康教育、制定規(guī)范化治療方案、制定規(guī)范化護理方案、信息化跟蹤隨訪及指導監(jiān)督等。通過基于數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥健康管理，患者骨密度值升高，骨折發(fā)生率減小，生活質(zhì)量有所提高。本研究仍然以基于數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥健康管理模式為基礎，得到了類似的結(jié)果，在該模式下骨折發(fā)生率低、服藥依從性好，骨質(zhì)疏松知識水平及骨密度均明顯提高；同時，本研究將遠程醫(yī)療系統(tǒng)融入其中，探索以我院為中心、輻射附屬基層醫(yī)療機構(gòu)的遠程數(shù)字化健康管理模式。

遠程醫(yī)療的概念很早就被提出來了，隨著計算機互聯(lián)網(wǎng)的普及，近幾年更是迅猛發(fā)展[16]。遠程醫(yī)療可以讓知名醫(yī)學專家直接與患者建立遠程互聯(lián)關系，掌握患者的病情及輔助檢查，在一定的疾病范圍內(nèi)給予科學的治療或藥物調(diào)整建議，比如高血壓、糖尿病的遠程管理，患者可以直接將自己的血壓、血糖值遠程發(fā)送給主治醫(yī)師，主治醫(yī)師根據(jù)具體情況給出治療建議，減少患者四處求醫(yī)在路上花費的時間和金錢[17]。遠程醫(yī)療也可以讓一些上級醫(yī)療單位的醫(yī)學專家在本單位即可指導基層醫(yī)院的醫(yī)師開展正確的診斷和治療，減少重復醫(yī)療、過度醫(yī)療帶來的經(jīng)濟負擔，符合國家分級診治的概念。軍隊有著駐扎地分散的特殊性，而且多數(shù)部隊基層醫(yī)療機構(gòu)力量薄弱，很多患者都直接到中心醫(yī)院就診，不必要的醫(yī)療資源耗費較大，因此遠程醫(yī)療對部隊建立分級診治醫(yī)療體系來說更為重要。但目前骨質(zhì)疏松癥的遠程醫(yī)療開展較少，而且多數(shù)遠程醫(yī)療體系還局限在視頻對接、資料傳送的簡單模式，提高基層醫(yī)務人員醫(yī)療水平的速度較為緩慢。本研究立足我院前期建立的骨質(zhì)疏松癥數(shù)字化管理平臺，通過在基層醫(yī)療機構(gòu)建立同樣的數(shù)字化平臺，快速提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平，并在此基礎上搭建遠程醫(yī)療體系，形成了以我院為中心、遠程指導體系內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)對骨質(zhì)疏松癥進行合理慢病管理的初步模型。本研究中，我院附屬某部干休所門診部骨質(zhì)疏松癥患者獲得了與我院本部類似的臨床治療效果，骨折發(fā)生率低、服藥依從性好、骨質(zhì)疏松知識水平及骨密度均明顯提高，而且轉(zhuǎn)診率與前1年相比有顯著降低。

本研究只是初步探索了遠程數(shù)字化平臺對部隊基層醫(yī)療機構(gòu)骨質(zhì)疏松癥患者一體化健康管理，還存在一些不足之處。首先，本研究只納入了1個部隊基層醫(yī)療機構(gòu)，在以后的研究可多納入幾個基層醫(yī)療機構(gòu)作進一步證實。其次，本研究對骨質(zhì)疏松癥患者的隨訪時間較短，在以后的研究中可繼續(xù)長時間觀察療效。再者，遠程醫(yī)療從理論上講可以減小總的醫(yī)療支出，但本研究暫未統(tǒng)計分析這項內(nèi)容，在以后的研究中可以進一步考慮該模式的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。