李揚 張延輝 榮勝忠 王德平 關(guān)悅*

1. 紅旗醫(yī)院骨外一科，黑龍江 牡丹江 157099 2. 紅旗醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江 牡丹江 157099 3. 牡丹江醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計學(xué)教研室，黑龍江 牡丹江 157099

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)多用于治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，終末期風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的翻修術(shù)。踝關(guān)節(jié)融合率是影響踝關(guān)節(jié)融合術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，融合部位的骨密度的變化能夠客觀的評價融合部位局部結(jié)構(gòu)特性，預(yù)測融合部位骨質(zhì)愈合趨勢。骨密度的降低可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和融合部位松動移位及再骨折[1,2]。高尿酸血癥(hyperuricemia) 是指細胞外液中的尿酸鹽呈過飽和狀態(tài),高尿酸血癥的患者在骨組織中可見到尿酸鹽結(jié)晶體的沉積，而沉積于骨組織中的尿酸鹽可引起成骨細胞減少，破骨細胞活性增加[3]。本實驗的目的通過檢測不同血尿酸濃度下患者踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后融合部位骨密度來分析高尿酸血癥對踝關(guān)節(jié)融合率的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2012年6月至2015年6于牡丹江紅旗醫(yī)院行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者60名，男性39名，女性21名?；颊吣挲g分布為21～54歲，平均年齡為35±6歲，體重指數(shù)為23～25 kg/m2,踝關(guān)節(jié)融合的病因為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，除外合并骨質(zhì)疏松癥，排除影響骨代謝疾病，包括糖尿病、甲狀腺及甲狀旁腺功能改變、生長激素缺乏、Cushing綜合癥，慢性肝腎疾病，慢性胃腸疾病、血液系統(tǒng)腫瘤、腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨腫瘤；患者術(shù)后未服用影響骨質(zhì)代謝的藥物。所有患者術(shù)前行雙能X線骨密度測量儀(dual-energy X-ray absorptiometry)測定骨密度(BMD)，排除骨質(zhì)疏松癥的患者。

1.2 研究方法

手術(shù)方法：麻醉效果滿意后，取仰臥位，取踝關(guān)節(jié)外側(cè)正中切口，切口長約9 cm，依次暴露腓骨遠段至外踝，注意保護血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，擺鋸于下脛腓聯(lián)合上3 cm處行矢狀面截骨，截骨平面與正中矢狀面成角約45°，將腓骨翻向遠端備用，暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，刮除增生骨贅及游離體，使用擺鋸截除脛距關(guān)節(jié)面兩側(cè)軟骨各約2 mm，注意截骨方向以保證關(guān)節(jié)對合后踝關(guān)節(jié)處于中立位; 再取內(nèi)踝切口，暴露內(nèi)踝，行內(nèi)踝截骨，截骨線位于踝關(guān)節(jié)間隙遠側(cè)約5 mm，將骨瓣翻向遠側(cè)，暴露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，清除內(nèi)側(cè)殘留軟骨及骨贅，清除內(nèi)踝骨瓣內(nèi)側(cè)軟骨及距骨內(nèi)側(cè)相對應(yīng)的軟骨組織，確認(rèn)踝關(guān)節(jié)對合后位置合適，以3 枚2 mm 克氏針臨時固定，透視再次確認(rèn)位置滿意后以3 枚雙加壓螺釘固定，內(nèi)踝骨瓣以1枚加壓螺釘固定，去除腓骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及脛骨遠端外側(cè)、距骨外側(cè)皮質(zhì)，將腓骨貼附于脛骨及距骨外側(cè)以2 枚螺釘固定。最終確認(rèn)位置滿意后，沖洗并留置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者行患側(cè)肢體相鄰關(guān)節(jié)主動活動，抬高患肢，使用靜脈抗生素3～5d預(yù)防感染，短腿管型石膏固定10～12 w，避免負(fù)重。定期復(fù)查拍片確認(rèn)骨痂充分形成后，拆除石膏，逐步過渡到完全負(fù)重。所有患者術(shù)后當(dāng)時，術(shù)后24 h、1、2、4、8、12周行血尿酸檢查，同時融合部位骨密度檢查測定BMD(g/cm2)值，分組方式：①根據(jù)血尿酸濃度分為3組，分別為對照組27人(血尿酸濃度<416 μmol/L)，低濃度組22人(血尿酸濃度416～600 μmol/L)，高濃度組11人(血尿酸濃度>600 μmol/L)。②在術(shù)后第12 w根據(jù)性別分組，分別為男性組，女性組，每組又根據(jù)年齡>40歲及<40歲分組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

對照組、低濃度組、高濃度組的踝關(guān)節(jié)融合部位骨密度T值比較見表1，低濃度組和高濃度組的融合部位骨密度BMD值均顯著低于對照組(P<0.05)，且高濃度組的融合部位骨密度BMD值均顯著低于低濃度組(P<0.05)。在術(shù)后12w時，相同性別及血尿酸濃度，不同年齡組間比較無明顯差異，相同年齡及血尿酸濃度，不同性別間，融合部位骨密度BMD值有顯著差異，相同年齡及血尿酸濃度下，男性骨密度要高于女性，這可能與絕經(jīng)后女性雌激素水平下降有關(guān)。

時間對照組低濃度組高濃度組術(shù)后24 h0.389±0.1230.377±0.1590.382±0.168術(shù)后01 w0.372±0.1260.357±0.1170.362±0.106術(shù)后02 w0.393±0.1200.344±0.1550.323±0.143術(shù)后04 w0.415±0.1560.351±0.1460.306±0.144術(shù)后08 w0.407±0.1190.332±0.1380.292±0.162術(shù)后12 w0.414±0.1770.321±0.1410.283±0.136

3 討論

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)晚期關(guān)節(jié)炎的主流治療手段[4-8]，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的主要并發(fā)癥是融合部位的不愈合導(dǎo)致的融合失敗。該技術(shù)由Albert于1882年首先描述[9,10]，至今已衍生出約40余種手術(shù)方法。通過內(nèi)固定技術(shù)的不斷進步[11-14]與手術(shù)技術(shù)的不斷改良，踝關(guān)節(jié)融合率逐漸增高，適應(yīng)癥逐漸擴大，根據(jù)患者具體情況有多種手術(shù)方式可供選擇，極大的提高了手術(shù)的成功率。但目前在治療同一種踝關(guān)節(jié)病損時應(yīng)用相同的內(nèi)固定方法，術(shù)后融合率仍有一定差別。

表2 術(shù)后12 w不同性別及年齡融合部位BMD值比較(g/cm2,±s)Table 2 Comparison of BMD of fusion regions among different gender and ages in 12 weeks after the operation

隨著生活水平的提高，高尿酸血癥的發(fā)病率呈上升趨勢。目前國內(nèi)外尚無高尿酸血癥與骨愈合部位骨密度之間關(guān)系的研究報道。近年來骨免疫學(xué)的進展，已有多個因子被證實與骨的形成和破壞有關(guān)。趙衛(wèi)等[15]已檢測到血清DKK-1因子在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中明顯增高，這提示我們高尿酸血癥對骨質(zhì)愈合會造成影響。通過我們的實驗結(jié)論，在高尿酸血癥的患者中，踝關(guān)節(jié)融合部位的骨密度相對血尿酸正常的患者降低，這就提示我們在臨床工作中對于患者血尿酸濃度應(yīng)成為評價預(yù)后的一項指標(biāo)。

本次研究在少量樣本下得出的結(jié)論是：高尿酸血癥在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后會影響患者融合部位的骨質(zhì)密度，同時絕經(jīng)后女性合并高尿酸血癥會加重融合部位的骨質(zhì)疏松情況。本次研究不足之處首先是樣本量仍較小，在女性高齡患者樣本中尤其明顯，可能與女性發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)損傷或外傷性神經(jīng)損傷幾率較低有關(guān)，可能對統(tǒng)計結(jié)果有影響。術(shù)后患者功能鍛煉情況無法做到均一化，所以對于術(shù)后運動量對融合部位骨質(zhì)疏松情況未進行討論。暫時未對高尿酸血癥患者遠期(>6個月)踝關(guān)節(jié)融合率進行隨訪，對高尿酸血癥與踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后融合率的關(guān)系還需要繼續(xù)研究與探討。