張恒林 謝文凱 羊才豐 蔣家正

海南西部中心醫(yī)院骨科，海南 儋州 571799

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是嚴(yán)重危害老年人健康的常見多發(fā)病。隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也在逐年增加，由其引起的骨折增加了老年人的病殘率和死亡率，大大降低了老年人的生活質(zhì)量及健康水平[1]。農(nóng)村地區(qū)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防意識(shí)較差，引起骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素眾多，包括飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、日照時(shí)間、情緒、慢性疾病等多個(gè)方面，但由于地理氣候條件多樣、人種復(fù)雜、人們的生活習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)文化差異明顯，不同區(qū)域骨質(zhì)疏松癥的患病率及危險(xiǎn)因素存在不同[2,3]。目前，關(guān)于儋州農(nóng)村地區(qū)老年人群的骨質(zhì)疏松癥調(diào)查仍為空白，本研究擬通過對(duì)儋州農(nóng)村地區(qū)老年人群的調(diào)查，分析骨質(zhì)疏松癥的患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從2013年1月至2016年9月選取海南省儋州農(nóng)村地區(qū)老年人群2186名參與者為調(diào)查對(duì)象，男684例，女1502例，年齡65～92歲，平均年齡(74.83±8.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡≥65歲者，居住在農(nóng)村地區(qū)10年以上者，意識(shí)清楚，與調(diào)查人員溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者，惡性腫瘤患者，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素者，生活不能自理者，不能配合本次研究者。

1.2 問卷調(diào)查方法

采取隨機(jī)整群抽樣的方法，在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合專家意見的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般資料及骨質(zhì)疏松癥相關(guān)因素，一般資料包括：年齡、性別、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)情況、吸煙、飲酒、骨質(zhì)疏松癥家族史、骨折次數(shù)；骨質(zhì)疏松癥相關(guān)因素包括：肉類膳食、魚類膳食、飲用牛奶、飲用咖啡、每天鍛煉時(shí)間、婚姻狀況、絕經(jīng)狀態(tài)、體力勞動(dòng)情況、對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)程度等內(nèi)容。由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員統(tǒng)一指導(dǎo)，調(diào)查對(duì)象通過自填問卷的方式進(jìn)行收集資料，對(duì)于不能自填問卷的對(duì)象由調(diào)查員詢問填寫。共發(fā)放調(diào)查問卷2258份，有效回收2186份，有效回收率為96.8%。

1.3 骨密度測(cè)定方法

采用美國GE公司的Lunar Prodigy Advance PA+300164型雙能X線骨密度儀(DEXA)測(cè)定。對(duì)全部受試者的右足跟骨進(jìn)行骨密度(bone mineral density，BMD)測(cè)定。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照WHO推薦的診斷方法，并結(jié)合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)》，以標(biāo)準(zhǔn)差(SD)值和T值來定量骨密度，進(jìn)而定義骨質(zhì)疏松和低骨量。T值為測(cè)得的骨密度與同種族、同性別峰值骨密度值相比，其骨密度下降標(biāo)準(zhǔn)差，如有一個(gè)或一個(gè)以上部位T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松；-2.5 SD-1.0 SD為正常骨量。

1.4 體格測(cè)量方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查人員進(jìn)行，測(cè)量研究對(duì)象的身高、體重、腰圍、臀圍(其中，體重精確到0.1 kg，身高精確到0.5 cm)。體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重/身高2(kg·m-2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況及患病率

本次研究共有效收集調(diào)查對(duì)象2186名，其中男性684例，平均年齡(75.14±8.53)歲，平均BMI(23.62±3.41)kg·m-2；女性1502例，平均年齡(74.62±8.25)歲，平均BMI(24.35±3.52)kg·m-2。骨質(zhì)疏松癥患者691例，總患病率為31.6%(691/2186)，其中男性占21.4%(148/691)，女性占78.6%(543/691)，平均年齡(76.48±8.17)歲。86歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥的患病率最高，為55.8%。隨著年齡的增長(zhǎng)，男、女性骨質(zhì)疏松癥患病率均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡組別0P的發(fā)病率Table 1 Incidence of 0P in different age groups

2.2 男性O(shè)P影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、飲酒次數(shù)、OP家族史、骨折次數(shù)、飲用牛奶、每天鍛煉時(shí)間、體力勞動(dòng)情況、對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)程度與男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 男性O(shè)P影響因素的單因素分析Table 2 Single factor analysis of influencing factors of male OP

2.3 女性O(shè)P影響因素分析

單因素分析顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、OP家族史、骨折次數(shù)、飲用牛奶、每天鍛煉時(shí)間、婚姻狀況、絕經(jīng)狀態(tài)、體力勞動(dòng)情況、對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)程度與女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 女性O(shè)P影響因素的單因素分析Table 3 Single factor analysis of influencing factors of female OP

續(xù)表3

因素Wald值OR值95%CIP值飲用咖啡1.7030.8730.698～1.0560.218每天鍛煉時(shí)間13.4160.4750.307～0.6590.000婚姻狀況9.8523.0271.856～4.9280.000絕經(jīng)狀態(tài)12.7366.1243.827～10.5360.000體力勞動(dòng)情況6.7210.5180.346～0.7180.007對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)程度8.9350.3920.218～0.5910.000

2.4 二分類非條件Logistic回歸分析男性O(shè)P的影響因素

以有或無OP發(fā)生為因變量，以單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、飲酒次數(shù)、OP家族史、骨折次數(shù)是OP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而體質(zhì)指數(shù)、飲用牛奶、每天鍛煉時(shí)間、對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)程度可能是OP保護(hù)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 二分類非條件Logistic回歸分析男性O(shè)P的影響因素Table 4 Influencing factors in non-conditional logistic regression analysis of male OP

2.5 二分類非條件Logistic回歸分析女性O(shè)P的影響因素

以有或無OP發(fā)生為因變量，以單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、OP家族史、骨折次數(shù)、婚姻狀況、絕經(jīng)狀態(tài)是OP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而體質(zhì)指數(shù)、飲用牛奶、每天鍛煉時(shí)間、對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)程度可能是OP保護(hù)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 二分類非條件Logistic回歸分析女性O(shè)P的影響因素Table 5 Influencing factors in non-conditional logistic regression analysis of female OP

2.6 ROC曲線評(píng)價(jià)Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效果

Logistic回歸逐步分析的結(jié)果建立Logistic回歸預(yù)測(cè)模型，并采用ROC曲線來評(píng)價(jià)模型效果，其結(jié)果顯示ROC曲線下面積(area under cure，AUC)及95%CI為0.895(0.842～0.974)，與機(jī)會(huì)線下的面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明所建立的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果顯著，能較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥發(fā)病概率。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在老年人群，是一種全身性骨量減少及骨組織微結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致骨折致殘、致死的骨代謝疾病。最近的研究表明，全世界約有2億人受到骨質(zhì)疏松的威脅，7 500萬人患骨質(zhì)疏松癥，已成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[4,5]。有學(xué)者通過對(duì)13533名男性進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，結(jié)果顯示OP患病率達(dá)14.2%[6]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國60歲以上人群骨質(zhì)疏松的患病率達(dá)12.5%，骨質(zhì)疏松患者約2 900萬，其中以女性患者多見[7]。另一項(xiàng)國內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)，>50歲女性骨質(zhì)疏松癥患病率高達(dá)31%[8]。由上述研究結(jié)果可見目前國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥患病情況已相當(dāng)嚴(yán)峻。本研究結(jié)果顯示，OP總患病率為31.6%(691/2186)，其中男性占21.4%(148/691)，女性占78.6%(543/691)。本研究OP的患病率比陳林等[9]報(bào)道的渝東北地區(qū)60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率(70.9%)低，分其原因可能與本地區(qū)為中國最南部地區(qū)，地處熱帶，常年溫度及紫外線強(qiáng)度較高，南方與北方的生活習(xí)慣、飲食差異等因素有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，男、女性骨質(zhì)疏松癥患病率均明顯增加，說明隨著年齡的增長(zhǎng)，骨組織逐漸衰老，骨量丟失越來越高。在同年齡組，女性較男性越易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，分析其原因可能與男性負(fù)重量大、骨礦物含量增加，女性絕經(jīng)后失去雌激素的保護(hù)、妊娠等導(dǎo)致母體自身的骨礦物儲(chǔ)存消耗等因素有關(guān)。

OP早期癥狀不典型，若認(rèn)識(shí)不夠，往往導(dǎo)致漏診，并可發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，給患者及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，了解OP相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)防治OP的發(fā)生和發(fā)展有著極其重要的意義。多項(xiàng)研究表明，OP是一種多因素共同導(dǎo)致的疾病，與年齡、遺傳、生活方式及環(huán)境因素等相關(guān)[10,11]。本研究結(jié)果顯示，無論男性或女性年齡、OP家族史、骨折次數(shù)均是OP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體質(zhì)指數(shù)、飲用牛奶、每天鍛煉時(shí)間、對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)程度可能是OP保護(hù)因素。年齡是OP的危險(xiǎn)因素，主要是老年人的骨吸收超過骨形成，骨量丟失，導(dǎo)致骨骼的致密度降低，強(qiáng)度下降，脆性增加，年齡越大發(fā)生OP的危險(xiǎn)性越大。Aggarwal等[12]研究也認(rèn)為，年齡是OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡增加與骨密度降低密切相關(guān)。骨折次數(shù)越多，OP的發(fā)生危險(xiǎn)越大，主要是骨折后患者的臥床時(shí)間增加，活動(dòng)量減少，日照時(shí)問減少，骨量的新陳代謝減少，骨量丟失，從而加大骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。OP家族史也是是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與既往研究[13]結(jié)果相符合。另外，在男性中飲酒次數(shù)是OP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期過度的飲酒可降低骨密度，不利于骨健康。本研究觀察到男性日飲酒1次以上者相對(duì)于日飲酒1次以下或不飲酒者OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。但在女性中飲酒次數(shù)并不是OP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與本地區(qū)女性飲酒人數(shù)較少，納入研究對(duì)象的樣本有限，存在一定的偏倚有關(guān)。在女性中婚姻狀況、絕經(jīng)狀態(tài)是OP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無配偶(未婚、離異或喪偶)是老年女性O(shè)P發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素之一，可能與其激素水平失調(diào)更嚴(yán)重、更容易產(chǎn)生不良的心理狀態(tài)及生活壓力更大有關(guān)。絕經(jīng)是老年女性0P的重要危險(xiǎn)因素，絕經(jīng)年限越長(zhǎng)，0P患病風(fēng)險(xiǎn)越大，其原因是老年女性絕經(jīng)后，血液及組織內(nèi)雌激素的水平降低，骨組織中雌激素受體表達(dá)水平也減少，兩者共同作用，致骨吸收作用超過骨形成作用，使骨量減少，骨密度降低，從而引起絕經(jīng)后OP的發(fā)生。另有研究顯示，絕經(jīng)年齡與骨密度呈正相關(guān)，絕經(jīng)年限與骨密度呈負(fù)相關(guān)[14]。

體質(zhì)指數(shù)增高是OP的保護(hù)因素，主要與人體全身的脂肪量與骨礦量呈正相關(guān)，較高的體重者可以增加骨骼的負(fù)荷，以及通過脂肪組織使雄激素向雌激素轉(zhuǎn)換，從而使骨密度保持在較高的水平等因素有關(guān)。林吉生等[15]研究也表明，體重指數(shù)越高，骨質(zhì)疏松發(fā)生率越低，骨折風(fēng)險(xiǎn)隨之降低。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，超重和(或)肥胖是OP的危險(xiǎn)因素，這類人群骨質(zhì)疏松及脆性骨折發(fā)生率高[16]。因此，體質(zhì)指數(shù)與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系有待進(jìn)一步深入研究。牛奶中富含豐富的鈣和維生素D，且鈣和磷的比例適宜，兩者平衡在骨再建過程中起重要作用。因此，多飲用牛奶能促進(jìn)鈣代謝平衡，使骨礦物質(zhì)沉積，從而減緩骨量丟失，使骨密度增加。適量的鍛煉可改善血液循環(huán)，使血液中鈣離子在骨骼上沉積，刺激成骨細(xì)胞活動(dòng)，提高骨骼應(yīng)變、負(fù)重能力，增加骨密度從而預(yù)防或減緩OP的發(fā)生。另有研究顯示，經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉的人群骨質(zhì)疏松發(fā)病率較低[17]。對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)程度也是OP的保護(hù)因素，主要是認(rèn)知程度高的人群對(duì)自身健康更為關(guān)注，不良生活習(xí)慣少，發(fā)生OP的風(fēng)險(xiǎn)也越低。本研究主要集中在海南西部農(nóng)村地區(qū)老年人群，經(jīng)濟(jì)能力較差，其對(duì)骨質(zhì)疏松癥的重視程度不夠，宣傳、普及力度均明顯不足，從而造成這類人群對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)程度不高。

綜上所述，通過對(duì)儋州農(nóng)村地區(qū)老年人群危險(xiǎn)因素的篩查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，實(shí)現(xiàn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并對(duì)其進(jìn)行積極防治能減少或延緩骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折的發(fā)生，從而提高老年人的生活質(zhì)量。但本研究為單中心的調(diào)查研究，其結(jié)果可能存在一定的偏倚，尚需多中心、大規(guī)模的前瞻性研究來進(jìn)一步加以證實(shí)。