張恒林 謝文凱 羊才豐 蔣家正

海南西部中心醫(yī)院骨科，海南 儋州 571799

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是嚴重危害老年人健康的常見多發(fā)病。隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也在逐年增加，由其引起的骨折增加了老年人的病殘率和死亡率，大大降低了老年人的生活質(zhì)量及健康水平[1]。農(nóng)村地區(qū)骨質(zhì)疏松癥的預防意識較差，引起骨質(zhì)疏松的危險因素眾多，包括飲食習慣、運動、日照時間、情緒、慢性疾病等多個方面，但由于地理氣候條件多樣、人種復雜、人們的生活習慣及經(jīng)濟文化差異明顯，不同區(qū)域骨質(zhì)疏松癥的患病率及危險因素存在不同[2,3]。目前，關于儋州農(nóng)村地區(qū)老年人群的骨質(zhì)疏松癥調(diào)查仍為空白，本研究擬通過對儋州農(nóng)村地區(qū)老年人群的調(diào)查，分析骨質(zhì)疏松癥的患病率及相關危險因素，為骨質(zhì)疏松癥的預防和臨床干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從2013年1月至2016年9月選取海南省儋州農(nóng)村地區(qū)老年人群2186名參與者為調(diào)查對象，男684例，女1502例，年齡65～92歲，平均年齡(74.83±8.24)歲。納入標準：符合WHO推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷標準且年齡≥65歲者，居住在農(nóng)村地區(qū)10年以上者，意識清楚，與調(diào)查人員溝通無障礙。排除標準：有嚴重心、肝、腎疾病者，惡性腫瘤患者，長期服用糖皮質(zhì)激素者，生活不能自理者，不能配合本次研究者。

1.2 問卷調(diào)查方法

采取隨機整群抽樣的方法，在查閱國內(nèi)外相關文獻并結(jié)合專家意見的基礎上設計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般資料及骨質(zhì)疏松癥相關因素，一般資料包括：年齡、性別、文化程度、家庭經(jīng)濟情況、吸煙、飲酒、骨質(zhì)疏松癥家族史、骨折次數(shù)；骨質(zhì)疏松癥相關因素包括：肉類膳食、魚類膳食、飲用牛奶、飲用咖啡、每天鍛煉時間、婚姻狀況、絕經(jīng)狀態(tài)、體力勞動情況、對骨質(zhì)疏松癥的認識程度等內(nèi)容。由經(jīng)過培訓的調(diào)查員統(tǒng)一指導，調(diào)查對象通過自填問卷的方式進行收集資料，對于不能自填問卷的對象由調(diào)查員詢問填寫。共發(fā)放調(diào)查問卷2258份，有效回收2186份，有效回收率為96.8%。

1.3 骨密度測定方法

采用美國GE公司的Lunar Prodigy Advance PA+300164型雙能X線骨密度儀(DEXA)測定。對全部受試者的右足跟骨進行骨密度(bone mineral density，BMD)測定。骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，參照WHO推薦的診斷方法，并結(jié)合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)》，以標準差(SD)值和T值來定量骨密度，進而定義骨質(zhì)疏松和低骨量。T值為測得的骨密度與同種族、同性別峰值骨密度值相比，其骨密度下降標準差，如有一個或一個以上部位T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松；-2.5 SD-1.0 SD為正常骨量。

1.4 體格測量方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的專業(yè)調(diào)查人員進行，測量研究對象的身高、體重、腰圍、臀圍(其中，體重精確到0.1 kg，身高精確到0.5 cm)。體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重/身高2(kg·m-2)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況及患病率

本次研究共有效收集調(diào)查對象2186名，其中男性684例，平均年齡(75.14±8.53)歲，平均BMI(23.62±3.41)kg·m-2；女性1502例，平均年齡(74.62±8.25)歲，平均BMI(24.35±3.52)kg·m-2。骨質(zhì)疏松癥患者691例，總患病率為31.6%(691/2186)，其中男性占21.4%(148/691)，女性占78.6%(543/691)，平均年齡(76.48±8.17)歲。86歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥的患病率最高，為55.8%。隨著年齡的增長，男、女性骨質(zhì)疏松癥患病率均明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡組別0P的發(fā)病率Table 1 Incidence of 0P in different age groups

2.2 男性OP影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、飲酒次數(shù)、OP家族史、骨折次數(shù)、飲用牛奶、每天鍛煉時間、體力勞動情況、對骨質(zhì)疏松癥的認識程度與男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 男性OP影響因素的單因素分析Table 2 Single factor analysis of influencing factors of male OP

2.3 女性OP影響因素分析

單因素分析顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、OP家族史、骨折次數(shù)、飲用牛奶、每天鍛煉時間、婚姻狀況、絕經(jīng)狀態(tài)、體力勞動情況、對骨質(zhì)疏松癥的認識程度與女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 女性OP影響因素的單因素分析Table 3 Single factor analysis of influencing factors of female OP

續(xù)表3

因素Wald值OR值95%CIP值飲用咖啡1.7030.8730.698～1.0560.218每天鍛煉時間13.4160.4750.307～0.6590.000婚姻狀況9.8523.0271.856～4.9280.000絕經(jīng)狀態(tài)12.7366.1243.827～10.5360.000體力勞動情況6.7210.5180.346～0.7180.007對骨質(zhì)疏松癥的認識程度8.9350.3920.218～0.5910.000

2.4 二分類非條件Logistic回歸分析男性OP的影響因素

以有或無OP發(fā)生為因變量，以單因素有統(tǒng)計學意義的因素進行二分類非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、飲酒次數(shù)、OP家族史、骨折次數(shù)是OP發(fā)生的獨立危險因素；而體質(zhì)指數(shù)、飲用牛奶、每天鍛煉時間、對骨質(zhì)疏松癥的認識程度可能是OP保護因素，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 二分類非條件Logistic回歸分析男性OP的影響因素Table 4 Influencing factors in non-conditional logistic regression analysis of male OP

2.5 二分類非條件Logistic回歸分析女性OP的影響因素

以有或無OP發(fā)生為因變量，以單因素有統(tǒng)計學意義的因素進行二分類非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、OP家族史、骨折次數(shù)、婚姻狀況、絕經(jīng)狀態(tài)是OP發(fā)生的獨立危險因素；而體質(zhì)指數(shù)、飲用牛奶、每天鍛煉時間、對骨質(zhì)疏松癥的認識程度可能是OP保護因素，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 二分類非條件Logistic回歸分析女性OP的影響因素Table 5 Influencing factors in non-conditional logistic regression analysis of female OP

2.6 ROC曲線評價Logistic回歸模型的預測效果

Logistic回歸逐步分析的結(jié)果建立Logistic回歸預測模型，并采用ROC曲線來評價模型效果，其結(jié)果顯示ROC曲線下面積(area under cure，AUC)及95%CI為0.895(0.842～0.974)，與機會線下的面積比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明所建立的預測模型預測效果顯著，能較為準確的預測骨質(zhì)疏松癥發(fā)病概率。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在老年人群，是一種全身性骨量減少及骨組織微結(jié)構(gòu)改變，從而導致骨折致殘、致死的骨代謝疾病。最近的研究表明，全世界約有2億人受到骨質(zhì)疏松的威脅，7 500萬人患骨質(zhì)疏松癥，已成為嚴重影響人們生活質(zhì)量的社會公共衛(wèi)生問題[4,5]。有學者通過對13533名男性進行流行病學調(diào)查分析，結(jié)果顯示OP患病率達14.2%[6]。據(jù)不完全統(tǒng)計，中國60歲以上人群骨質(zhì)疏松的患病率達12.5%，骨質(zhì)疏松患者約2 900萬，其中以女性患者多見[7]。另一項國內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)，>50歲女性骨質(zhì)疏松癥患病率高達31%[8]。由上述研究結(jié)果可見目前國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥患病情況已相當嚴峻。本研究結(jié)果顯示，OP總患病率為31.6%(691/2186)，其中男性占21.4%(148/691)，女性占78.6%(543/691)。本研究OP的患病率比陳林等[9]報道的渝東北地區(qū)60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率(70.9%)低，分其原因可能與本地區(qū)為中國最南部地區(qū)，地處熱帶，常年溫度及紫外線強度較高，南方與北方的生活習慣、飲食差異等因素有關。隨著年齡的增長，男、女性骨質(zhì)疏松癥患病率均明顯增加，說明隨著年齡的增長，骨組織逐漸衰老，骨量丟失越來越高。在同年齡組，女性較男性越易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，分析其原因可能與男性負重量大、骨礦物含量增加，女性絕經(jīng)后失去雌激素的保護、妊娠等導致母體自身的骨礦物儲存消耗等因素有關。

OP早期癥狀不典型，若認識不夠，往往導致漏診，并可發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，給患者及社會帶來沉重的負擔。因此，了解OP相關危險因素對防治OP的發(fā)生和發(fā)展有著極其重要的意義。多項研究表明，OP是一種多因素共同導致的疾病，與年齡、遺傳、生活方式及環(huán)境因素等相關[10,11]。本研究結(jié)果顯示，無論男性或女性年齡、OP家族史、骨折次數(shù)均是OP發(fā)生的獨立危險因素，體質(zhì)指數(shù)、飲用牛奶、每天鍛煉時間、對骨質(zhì)疏松癥的認識程度可能是OP保護因素。年齡是OP的危險因素，主要是老年人的骨吸收超過骨形成，骨量丟失，導致骨骼的致密度降低，強度下降，脆性增加，年齡越大發(fā)生OP的危險性越大。Aggarwal等[12]研究也認為，年齡是OP的獨立危險因素，年齡增加與骨密度降低密切相關。骨折次數(shù)越多，OP的發(fā)生危險越大，主要是骨折后患者的臥床時間增加，活動量減少，日照時問減少，骨量的新陳代謝減少，骨量丟失，從而加大骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風險。OP家族史也是是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險因素，與既往研究[13]結(jié)果相符合。另外，在男性中飲酒次數(shù)是OP發(fā)生的獨立危險因素，長期過度的飲酒可降低骨密度，不利于骨健康。本研究觀察到男性日飲酒1次以上者相對于日飲酒1次以下或不飲酒者OP發(fā)生風險更高。但在女性中飲酒次數(shù)并不是OP發(fā)生的獨立危險因素，這可能與本地區(qū)女性飲酒人數(shù)較少，納入研究對象的樣本有限，存在一定的偏倚有關。在女性中婚姻狀況、絕經(jīng)狀態(tài)是OP發(fā)生的獨立危險因素。無配偶(未婚、離異或喪偶)是老年女性OP發(fā)生的可能危險因素之一，可能與其激素水平失調(diào)更嚴重、更容易產(chǎn)生不良的心理狀態(tài)及生活壓力更大有關。絕經(jīng)是老年女性0P的重要危險因素，絕經(jīng)年限越長，0P患病風險越大，其原因是老年女性絕經(jīng)后，血液及組織內(nèi)雌激素的水平降低，骨組織中雌激素受體表達水平也減少，兩者共同作用，致骨吸收作用超過骨形成作用，使骨量減少，骨密度降低，從而引起絕經(jīng)后OP的發(fā)生。另有研究顯示，絕經(jīng)年齡與骨密度呈正相關，絕經(jīng)年限與骨密度呈負相關[14]。

體質(zhì)指數(shù)增高是OP的保護因素，主要與人體全身的脂肪量與骨礦量呈正相關，較高的體重者可以增加骨骼的負荷，以及通過脂肪組織使雄激素向雌激素轉(zhuǎn)換，從而使骨密度保持在較高的水平等因素有關。林吉生等[15]研究也表明，體重指數(shù)越高，骨質(zhì)疏松發(fā)生率越低，骨折風險隨之降低。但有學者研究發(fā)現(xiàn)，超重和(或)肥胖是OP的危險因素，這類人群骨質(zhì)疏松及脆性骨折發(fā)生率高[16]。因此，體質(zhì)指數(shù)與骨質(zhì)疏松癥的關系有待進一步深入研究。牛奶中富含豐富的鈣和維生素D，且鈣和磷的比例適宜，兩者平衡在骨再建過程中起重要作用。因此，多飲用牛奶能促進鈣代謝平衡，使骨礦物質(zhì)沉積，從而減緩骨量丟失，使骨密度增加。適量的鍛煉可改善血液循環(huán)，使血液中鈣離子在骨骼上沉積，刺激成骨細胞活動，提高骨骼應變、負重能力，增加骨密度從而預防或減緩OP的發(fā)生。另有研究顯示，經(jīng)常進行體育鍛煉的人群骨質(zhì)疏松發(fā)病率較低[17]。對骨質(zhì)疏松癥的認識程度也是OP的保護因素，主要是認知程度高的人群對自身健康更為關注，不良生活習慣少，發(fā)生OP的風險也越低。本研究主要集中在海南西部農(nóng)村地區(qū)老年人群，經(jīng)濟能力較差，其對骨質(zhì)疏松癥的重視程度不夠，宣傳、普及力度均明顯不足，從而造成這類人群對骨質(zhì)疏松癥的認識程度不高。

綜上所述，通過對儋州農(nóng)村地區(qū)老年人群危險因素的篩查能及時發(fā)現(xiàn)高危人群，實現(xiàn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并對其進行積極防治能減少或延緩骨質(zhì)疏松癥及其相關骨折的發(fā)生，從而提高老年人的生活質(zhì)量。但本研究為單中心的調(diào)查研究，其結(jié)果可能存在一定的偏倚，尚需多中心、大規(guī)模的前瞻性研究來進一步加以證實。