周國永　劉偉波　張翠祿

[摘要]目的 探討多層螺旋CT（MSCT）引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。方法 選取我院2013年1月～2016年12月行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的60例病例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各30例。研究組行MSCT定位引導(dǎo)下穿刺活檢，通過三維重建對(duì)病灶結(jié)構(gòu)及周圍組織關(guān)系進(jìn)行分析；對(duì)照組采用常規(guī)CT軸位定位引導(dǎo)下穿刺活檢。比較兩組的一次穿刺成功率、重復(fù)穿刺率、病理檢出率、穿刺精確度分級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 研究組的一次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的重復(fù)穿刺率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的病理檢出率、穿刺精確度分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)定位更精確，穿刺更安全，進(jìn)針點(diǎn)與穿刺路徑規(guī)劃更合理，一次穿刺成功率高，重復(fù)穿刺率及并發(fā)癥發(fā)生率低，與傳統(tǒng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢方法比較，MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)具有明顯臨床優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]CT引導(dǎo)下；多層螺旋CT；活檢術(shù)

[中圖分類號(hào)] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（a）-0124-04

[Abstract]Objective To explore clinical application advantages of multi-slice spiral CT （MSCT） guided percutaneous biopsy.Methods 60 patients who were performed CT guided percutaneous biopsy in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected and randomly divided into the study group and the control group，30 cases in each group.The study group was given MSCT guided biopsy，and structure and surrounding tissue of the lesion was analyzed by three-dimensional reconstruction.The control group was given routine CT axial position guided biopsy.The success rate of the first puncture，the rate of repeated puncture，the rate of pathological detection，the classification of puncture accuracy and the incidence rate of complications were compared between the two groups.Results The success rate of the first puncture in the study group was significantly higher than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The repeated puncture rate and the incidence rate of complications in the study group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the rate of pathological detection and the classification of puncture accuracy （P>0.05）.Conclusion The positioning of MSCT guided percutaneous biopsy is more accurate，more safe and more reasonable for the insertion point and puncture path planning.The success rate of the first puncture is high，and the rate of repeated puncture and complications are low.Comparison with traditional CT guided biopsy，MSCT guided percutaneous biopsy has obvious clinical advantages.

[Key words]Under CT guidance；Multi-slice spiral CT；Biopsy

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是明確病變性質(zhì)的重要檢查手段之一。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部腫塊的確診率較高（>80%）[1]。經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)能獲得病理結(jié)果，對(duì)良性病變的病理診斷正確率達(dá)52%～91%[2]，對(duì)肺磨玻璃病變及孤立性肺結(jié)節(jié)的病理診斷正確率均>90%[3-4]。對(duì)于感染性病變，經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)可進(jìn)一步明確病原體，指導(dǎo)后續(xù)治療[5-6]；對(duì)于惡性腫瘤，可明確惡性腫瘤的性質(zhì)、病理類型[7]及腫瘤的分子生物學(xué)特征，為腫瘤個(gè)體化治療提供依據(jù)。常規(guī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢時(shí)只在軸位上定位測(cè)量，定位欠精確，穿刺路徑規(guī)則欠科學(xué)，重復(fù)穿刺率較高，并發(fā)癥較多。隨著多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應(yīng)用，充分利用MSCT后處理技術(shù)，使穿刺活檢可以在任意平面定位測(cè)量，同時(shí)MSCT在病灶及毗鄰關(guān)系的顯示方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者研究總結(jié)2013～2016年行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的60例病例，通過研究、對(duì)照分析，結(jié)果顯示MSCT定位更精確，穿刺更安全，進(jìn)針點(diǎn)與穿刺路徑規(guī)劃更合理，一次穿刺成功率高，重復(fù)穿刺率及并發(fā)癥發(fā)生率低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2016年12月行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的60例病例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各30例。研究組中，男28例，女2例；年齡49～83歲，中位年齡66歲；穿刺位置：右肺中葉3例，左肺下葉5例，右肺上葉7例，左肺上葉11例，右肺下葉4例；病灶直徑2～12 cm。對(duì)照組中，男24例，女6例；年齡35～79歲，中位年齡57歲；穿刺位置：右肺中葉1例，左肺下葉3例，右肺上葉8例，左肺上葉10例，右肺下葉8例；病灶直徑5～10 cm。術(shù)前所有患者均簽署知情通知書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意開展。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①病變性質(zhì)不明確；②纖維支氣管鏡無法到達(dá)該部位；③痰細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)均無法確診病灶具體性質(zhì)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 肺動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤，彌漫性肺纖維化，劇烈咳嗽無法配合及嚴(yán)重肺氣腫患者，心肺功能不全以及凝血功能障礙等。

1.3檢查方法

1.3.1分組 研究組采用MSCT引導(dǎo)下穿刺活檢，對(duì)照組采用傳統(tǒng)CT引導(dǎo)下常規(guī)穿刺活檢。

1.3.2儀器 研究組采用美國GE公司LightSpeed VCT 64排螺旋CT機(jī)；對(duì)照組采用美國GE公司HiSpeed單排螺旋CT機(jī)；美國安捷泰BIOPRICE活檢針（規(guī)格：360-1580-01）。

1.3.3操作方法 ①查對(duì)患者信息后囑患者進(jìn)入CT檢查室并協(xié)助患者按照術(shù)前擬定的體位就位，用標(biāo)尺測(cè)定術(shù)前擬定的穿刺點(diǎn)體表定位坐標(biāo)，放置“柵格”定位器，定位器中心位于坐標(biāo)處。②訓(xùn)練患者呼吸屏氣，行CT掃描。③根據(jù)CT圖像確定病灶穿刺路徑，包括以下要素：術(shù)者操作方位，如針尖偏左側(cè)，術(shù)者應(yīng)站在患者右側(cè)，反之亦然；用“柵格”確定穿刺點(diǎn)坐標(biāo)（穿刺點(diǎn)位于“柵格”內(nèi)的某一格）。確定活檢針的矢狀面角度，活檢針的進(jìn)針深度，確定活檢針的切割長(zhǎng)度。④穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因5 ml逐層麻醉至胸膜。⑤檢查活檢針并調(diào)整切割長(zhǎng)度。⑥活檢針經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直穿過皮膚，囑患者平靜呼吸后屏氣，然后根據(jù)“③”項(xiàng)下已制訂的角度、進(jìn)針深度，穿刺病灶。⑦行CT掃描，或調(diào)整角度、進(jìn)針深度，確認(rèn)位置無誤。⑧按下切割按鈕，再行CT掃描，確定穿刺針在病灶內(nèi)。⑨拔出穿刺針，術(shù)畢，敷貼穿刺口。⑩行CT掃描，觀察有無氣胸、肺滲出等。

1.4穿刺精確度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)于直徑≤3 cm無液化壞死的密實(shí)性結(jié)節(jié)病灶，在病灶中心區(qū)選擇一個(gè)點(diǎn)為中心，以約5 mm為半徑的區(qū)域作為穿刺靶心（目標(biāo)點(diǎn)），若刺中此目標(biāo)點(diǎn)者為A級(jí)；實(shí)際穿刺點(diǎn)刺入目標(biāo)點(diǎn)與病灶邊緣之間者為B級(jí)；未穿中需重復(fù)進(jìn)針者為C級(jí)。②對(duì)于直徑>3 cm或CT平掃及增強(qiáng)顯示病灶內(nèi)出現(xiàn)更低密度液化壞死區(qū)者，應(yīng)將穿刺的目標(biāo)點(diǎn)確定在病灶的外周帶實(shí)體組織內(nèi)，若一次進(jìn)針穿中目標(biāo)點(diǎn)為A級(jí)；穿中液化壞死區(qū)者為B級(jí)；未穿中需重復(fù)進(jìn)針者為C級(jí)[9]。

1.5 MSCT多平面重建技術(shù)

MSCT多平面重建技術(shù)可以隨意角度切割，隨意平面重建，獲取常規(guī)冠、矢狀位平面圖和任意角度平面圖，觀察腫塊及其周圍組織關(guān)系更為細(xì)致。當(dāng)在軸位尋找穿刺點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)最佳平面上有肋骨遮擋，可通過多平面重建技術(shù)進(jìn)行重建，尋找此平面上適合穿刺的肋間隙。測(cè)量皮膚至病灶穿刺點(diǎn)間的距離即為穿刺深度，此直線與水平面所形成的角度即為穿刺角度。在橫、冠、矢狀面某一平面保持不動(dòng)的情況下，在另一平面上旋轉(zhuǎn)基線，觀察另一面上的角度變化。當(dāng)橫斷面傾斜旋轉(zhuǎn)到了一個(gè)肋間隙時(shí)，觀察其與病灶的關(guān)系，選擇一個(gè)最佳穿入點(diǎn)。將此點(diǎn)與病灶的最佳活檢點(diǎn)連接成直線，此線段的長(zhǎng)度就是穿刺的深度，其與水平面的角度就是穿刺針的傾斜角度，由此得到穿刺時(shí)的二維進(jìn)針角度。常規(guī)CT定位只能在橫斷面內(nèi)逐層追蹤選擇合適層面進(jìn)行穿刺活檢。

1.6術(shù)后處理

術(shù)后囑患者臥床休息4～8 h，觀察其臨床癥狀，如胸悶、咳嗽、心悸、氣短及咯血等，若出現(xiàn)劇烈咳嗽、出血等，宜采用鎮(zhèn)咳、止血治療措施，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸情況。

1.7觀察指標(biāo)

比較兩組的病理檢出率、一次穿刺成功率、重復(fù)穿刺率、穿刺精確度分級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病理檢出率的比較

研究組的病理檢出率為100.0%，對(duì)照組的病理檢出率為96.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組穿刺情況、穿刺精確度分級(jí)的比較

研究組的一次穿刺成功率為93.3%，高于對(duì)照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的重復(fù)穿刺率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的穿刺精確度分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥主要是少量氣胸，研究組有1例（3.3%），對(duì)照組有6例（20.0%）。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.043，P=0.044）。

3討論

3.1常規(guī)CT定位的局限性

常規(guī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)術(shù)前定位是在軸位圖上確定穿刺層面，并測(cè)量出相關(guān)距離和角度，再利用體表標(biāo)記確定進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)CT定位只能觀察病灶在軸面上的結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，若病灶在軸位上被肋骨遮擋，無可以進(jìn)針的肋間隙，就需要改變穿刺路徑。為了尋找肋間隙需要選擇較大的傾斜進(jìn)針，這就需要術(shù)者具備豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)，穿刺難度也大大增加，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。本研究中，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率較研究組明顯增多。

3.2 MSCT定位的優(yōu)勢(shì)

MSCT掃描速度快，后處理功能強(qiáng)大，在一定程度上縮短了穿刺針的體內(nèi)留置時(shí)間，能更精確地定位靶病灶，從而評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)可行性并確定穿刺路徑[10]。MSCT經(jīng)過圖像后處理技術(shù)包括多平面重建、最大密度投影、表面陰影顯示、容積再現(xiàn)、仿真內(nèi)鏡等，多平面重建有助于多角度全方位觀察病灶及其周圍組織關(guān)系；最大密度投影可觀察鈣化病灶。CT增強(qiáng)后可觀察病灶的血供及鄰近血管，術(shù)者可任意角度分析病灶的三維結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，為精確定位及穿刺路徑提供數(shù)據(jù)。術(shù)前MSCTA能判斷穿刺路徑的血供是否豐富，可降低肺出血發(fā)生率。研究組經(jīng)MSCT掃描后，術(shù)者對(duì)病灶及其毗鄰關(guān)系進(jìn)行分析，在圖像上模擬穿刺路徑，精確測(cè)量入針角度及距離，可減少重復(fù)穿刺次數(shù)，減少并發(fā)癥。研究顯示，MSCT定位可以明顯減少穿刺并發(fā)癥，這是因?yàn)椋孩費(fèi)SCT可以精確定位穿刺點(diǎn)；②MSCT定位可以三維度精確測(cè)量進(jìn)針角度及距離；③提高了一次穿刺成功率，減少了重復(fù)穿刺及縮短手術(shù)時(shí)間；④MSCT精確顯示病灶毗鄰關(guān)系，能夠避開大血管、肺大泡及肺門等。

有研究顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺癌的敏感度為68%～98%，對(duì)于惡性病灶直徑>2 cm更為敏感，確診率為75%～99%[11]。組織病理學(xué)結(jié)果是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是制訂臨床治療方案的關(guān)鍵。MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)定位精確度高、操作簡(jiǎn)便、一次穿刺成功率高、并發(fā)癥輕，在獲得病理組織標(biāo)本方面具備明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥

哪些患者發(fā)生肺穿刺相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高？Yeow等[12]發(fā)現(xiàn)，病灶≤2 cm、操作者技術(shù)不熟練與患者氣胸發(fā)生率密切相關(guān)，Kuban等[13]認(rèn)為穿刺針的選擇同樣影響氣胸發(fā)生率及氣胸發(fā)生后的置管風(fēng)險(xiǎn)，Saji等[14]則認(rèn)為進(jìn)針角度與氣胸發(fā)生的相關(guān)性更高。Anzidei等[15]對(duì)肺穿刺并發(fā)癥的可能影響因素進(jìn)行分析，制定評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果判定患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高低，該評(píng)分系統(tǒng)中包括病灶大小及病灶深度等。

對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高仍必須進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的患者，術(shù)前MSCT增強(qiáng)檢查是必要的，部分病灶內(nèi)可能有微小血管浸潤(rùn)，MSCT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)這部分血管的存在，操作時(shí)盡量避免經(jīng)過較明顯的血管，降低咯血的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)病灶周圍大血管結(jié)構(gòu)亦有更明確的認(rèn)識(shí)。此外，操作者通過對(duì)影像的詳細(xì)分析，能確定合適的進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針路徑及進(jìn)針深度，以避免經(jīng)過葉間裂、肺大皰及微小血管。操作者對(duì)穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估有利于醫(yī)患溝通，保證患者充分意識(shí)到操作風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員及患者均能做出正確的醫(yī)療決策。

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的常見并發(fā)癥是氣胸和咯血[16-17]，針道種植轉(zhuǎn)移及氣體栓塞罕見，發(fā)生率約為0.091%。有文獻(xiàn)報(bào)道致死性氣體栓塞2例，疑為氣體栓塞穿刺術(shù)后發(fā)生腦梗死1例[18]。有研究顯示，氣胸發(fā)生率為9%～45%，多數(shù)輕度可自行吸收，僅有1.7%～14.2%的患者需要做胸腔閉式引流處理[19]。孫楨[20]的研究顯示，肺出血發(fā)生率為27%～33%，多見于針道上的局部出血、滲血及痰中帶血，大咯血癥狀罕見。

3.4出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn)因素

①患者的配合：穿刺活檢術(shù)能否成功，與患者能不能默契配合密切相關(guān)且非常重要。術(shù)前一定要訓(xùn)練被檢者屏氣，每次CT掃描及進(jìn)針時(shí)，要求被檢者屏氣一致，作用在于使定位病灶及穿刺活檢時(shí)均能處于相對(duì)恒定的位置，避免因呼吸運(yùn)動(dòng)的影響而穿刺失敗，多次進(jìn)出針可劃傷胸膜造成氣胸。②穿刺針進(jìn)出胸膜的次數(shù)：反復(fù)操作、進(jìn)針次數(shù)多、進(jìn)出針慢，均易劃傷胸膜造成氣胸。此外，造成氣胸的原因還與有無嚴(yán)重肺氣腫有關(guān)，因此MSCT對(duì)病變制訂正確的手術(shù)方案尤為重要。

綜上所述，MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)定位更精確，穿刺更安全，進(jìn)針點(diǎn)與穿刺路徑規(guī)劃更合理，一次穿刺成功率高，重復(fù)穿刺率及并發(fā)癥發(fā)生率低，較傳統(tǒng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢方法具有明顯優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2017-05-03 本文編輯：祁海文）