文/樊榮

莫將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老的標(biāo)準(zhǔn)答案

文/樊榮

隨著老齡化進(jìn)程的加深，單純靠醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，并非可以完全解決養(yǎng)老問題。

筆者曾工作的單位是一家以老年病為治療特色的醫(yī)院，也是開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合較早的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，有幸隨醫(yī)院走訪過若干家期望開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對(duì)當(dāng)前的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀也有了一些耳濡目染的感知和思考。筆者認(rèn)為，要避免將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合當(dāng)作地方發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化解決方案。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是社會(huì)發(fā)展的階段性產(chǎn)物，是解決當(dāng)前養(yǎng)老困局的權(quán)宜之計(jì)，但從長遠(yuǎn)來看，并非最優(yōu)選擇，將隨產(chǎn)業(yè)發(fā)展而逐步被淘汰。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)生的原因

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)生的直接原因是，目前有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源以及彼此相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)體系遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的需要，迫切需要為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)。

與其說醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的產(chǎn)生是要“滿足老年人的需要”，不如說是要“滿足兒女的需要”。因?yàn)轲B(yǎng)老本是兒女的職責(zé)，我國自古以來有“養(yǎng)兒防老”“多子多孫多福壽”“百善孝為先”的傳統(tǒng)，但兒女贍養(yǎng)義務(wù)的履行模式已經(jīng)改變，無法像傳統(tǒng)一樣親歷親為去養(yǎng)老。時(shí)間上，兒女工作之余的時(shí)間不足以進(jìn)行充分的照料；人力上，兒女無力在兼顧工作的情況下，支撐長期的贍養(yǎng)陪伴；經(jīng)濟(jì)上，無論是兒女全職照料，還是聘用全職保姆，與養(yǎng)老院相比成本均較高，而且國家目前倡導(dǎo)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，將進(jìn)一步降低成本；安全上，醫(yī)和養(yǎng)相結(jié)合，為老年人提供了最基本的健康和生存的保障，解除了兒女的后顧之憂。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的出現(xiàn)，更多的動(dòng)機(jī)是來源于子女的贍養(yǎng)需要，保障老年人最基本需求。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)逐步被機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老所取代。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的階段性背景

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有其產(chǎn)生的原因，但其原因的存在，來源于社會(huì)發(fā)展的階段性背景。當(dāng)社會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，階段性背景發(fā)生變化，則養(yǎng)老模式也將隨之演變。

首先，老齡化社會(huì)的逐步加深，加速了“人口紅利”期的消退，進(jìn)一步提高了老年人口撫養(yǎng)比。2015年中國15～64歲人口為100347萬人（圖1），自2013年起出現(xiàn)逐年回落，勞動(dòng)力人口逐年下降。2015年中國65歲及以上人口為14434萬人（圖2），近十年65歲及以上人口逐年增加，老年人口撫養(yǎng)比從2005年的10.7%持續(xù)上升至2015年的14.3%，老年人口撫養(yǎng)比的快速上升，將會(huì)對(duì)社會(huì)養(yǎng)老模式的變革產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

其次，城市化進(jìn)程的加快，促使區(qū)域性人口流動(dòng)與家庭遷徙，加劇了養(yǎng)老困局。國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2016》顯示，2015年，中國流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)2.47億，占總?cè)藬?shù)18%，青壯年成為了人口流動(dòng)的主力軍。青壯年也是家庭的重要單位，隨之而來的就是留守兒童和空巢老人成為當(dāng)前社會(huì)的新問題。2015年12月-2016年1月，國家衛(wèi)生計(jì)生委在河北、遼寧等10個(gè)典型省份開展了流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)流出地監(jiān)測調(diào)查。結(jié)果顯示，留守老人占老人總體數(shù)量的31.8%。由于青壯年教育角色和贍養(yǎng)角色的缺位，導(dǎo)致近年來由于疏于管教引起的青少年墮落犯罪和疏于贍養(yǎng)引起的老年人照料不善案件層出不窮，加劇了養(yǎng)老困局。

圖1 2005-2015年中國15～64歲人口變化趨勢圖

圖2 2005-2015年中國65歲及以上人口變化趨勢圖

第三，社會(huì)競爭、工作生活壓力的加劇，導(dǎo)致兒女忙于生計(jì)，無暇進(jìn)行養(yǎng)老照料。在當(dāng)前的社會(huì)壓力下，雙職工家庭占據(jù)大多數(shù)。2011年，《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》發(fā)布的一份報(bào)告指出，中國職業(yè)女性的比例近70%，為全球最高。一方面說明中國女性在社會(huì)平等方面所取得的成就，另一方面也說明了對(duì)生活帶給家庭無法回避的壓力，讓單職工家庭模式無以為繼。由于其工作的繁忙，無暇對(duì)老人進(jìn)行養(yǎng)老照料，甚至連子女也交由老人扶養(yǎng)。2014年，根據(jù)中國老齡中心的調(diào)查，我國幫助子女照顧孫子孫女的老年人比例達(dá)66.47%。2歲半以前的兒童，主要由祖父母照顧的占總數(shù)的60%～70%，其中有30%的兒童甚至是被放在祖父母家里撫養(yǎng)照顧。不但自身得不到養(yǎng)老照料，反而還要繼續(xù)進(jìn)行隔代扶養(yǎng)，這也進(jìn)一步增加了老年人的生活負(fù)擔(dān)。

第四，計(jì)劃生育政策推動(dòng)了家庭結(jié)構(gòu)與模式的轉(zhuǎn)變。計(jì)劃生育這一基本國策自1966年1月28日制訂以來，對(duì)中國的人口問題和發(fā)展問題的積極作用不可忽視，但同時(shí)也造成國家的老齡化加速，未富先老的格局?！?-2-1”家庭結(jié)構(gòu)成為了當(dāng)前的主流。此外，當(dāng)前的家庭模式也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的、以老人家庭為中心、子孫家庭共居的模式，已經(jīng)隨著人口流動(dòng)、計(jì)劃生育、工作生活壓力的出現(xiàn)而變?yōu)楫?dāng)前的、以兒女家庭為中心、家庭各自獨(dú)居的模式。家庭規(guī)模較傳統(tǒng)縮小，家庭的軸心由父子轉(zhuǎn)變?yōu)榉蚱?，子女回歸老人轉(zhuǎn)變?yōu)槔先送侗甲优?。因此，?dāng)前的家庭模式客觀上也成為了當(dāng)前養(yǎng)老困難的原因。

以上背景均為社會(huì)發(fā)展的階段性產(chǎn)物，其表現(xiàn)和程度會(huì)隨著進(jìn)一步發(fā)展而改變。老齡化進(jìn)程會(huì)進(jìn)一步加深，相應(yīng)問題會(huì)更加凸顯；社會(huì)壓力將促使人們合理選擇宜居之地，城市負(fù)荷可能會(huì)出現(xiàn)理性回落，人口流動(dòng)可能會(huì)出現(xiàn)回歸；“城鄉(xiāng)一體化”政策的落實(shí)也已經(jīng)在逐步消除城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)生活均等化進(jìn)程，減少人口流動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力；“單獨(dú)二孩”政策的推出已經(jīng)在逐步改變當(dāng)前的家庭結(jié)構(gòu)，未來的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)可能會(huì)有所緩解。因此，單純靠醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，并非解決養(yǎng)老問題的標(biāo)準(zhǔn)答案。

當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題

筆者走訪過的北京多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，規(guī)模條件各不相同，價(jià)位服務(wù)各有千秋，但皆存在一些相同的問題。而這些問題正好與美國醫(yī)生阿圖·葛文德《最好的告別》一書中關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的部分問題不謀而合?？梢娒绹酿B(yǎng)老模式變革之路，對(duì)于我國未來養(yǎng)老的發(fā)展具有較強(qiáng)的借鑒和指導(dǎo)意義。

問題一，雖然當(dāng)前越來越多的老人走進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但除了少部分老人是確實(shí)希望過自己獨(dú)立的老年生活之外，大部分老人更多的是出于減輕子女負(fù)擔(dān)而采取的無奈之舉。多數(shù)老人將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)當(dāng)做租戶，而并無家的感覺。由于其原家庭成員的進(jìn)一步遠(yuǎn)離，老人普遍存在孤獨(dú)感、無助感和厭倦感。

問題二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式給兒女養(yǎng)老提供了最大程度的安全與穩(wěn)定，但如何在善意的保護(hù)和自主的尊嚴(yán)之間的實(shí)現(xiàn)平衡，則決定著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人性化體驗(yàn)。在當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)作模式中，個(gè)體服從集體，個(gè)性化被均等化。老人失去的不僅僅是家，還有以往已經(jīng)習(xí)慣了的生活方式。作息、飲食、活動(dòng)等都不得不服從機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一安排，自主性消失殆盡。尤其是對(duì)于有醫(yī)療需求的老人，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下，出于醫(yī)療目的的干預(yù)將進(jìn)一步控制和犧牲老人的自主意愿。有的機(jī)構(gòu)內(nèi)還存在多名老人同住一個(gè)房間，彼此之間的適應(yīng)與磨合則更存在問題。對(duì)于老人而言，自主的缺失、習(xí)慣的重構(gòu)、節(jié)奏的改變都對(duì)于養(yǎng)老帶來了極大的挑戰(zhàn)。

問題三，醫(yī)療資源的緊缺壓力。根據(jù)2013年的《國際統(tǒng)計(jì)年鑒》，2010年我國每千人口醫(yī)生數(shù)為1.42人，每千人口病床數(shù)為4.20張。而日本為2.14人、13.70張，韓國為2.02人、10.30張，美國為2.42人、3.50張，德國為3.60人、8.20張，均遠(yuǎn)高于我國。而且，我國醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不平衡，東部地區(qū)的較大城市醫(yī)療資源要明顯多于西部地區(qū)。因此，患者就醫(yī)則體現(xiàn)著同樣的分布選擇，導(dǎo)致當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源緊張，就醫(yī)困難。與此同時(shí)，流動(dòng)人口也呈現(xiàn)出相同的趨向，隨之而來的養(yǎng)老壓力也增添了城市負(fù)荷。若再大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，則會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源的緊張局面。

問題四，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行壓力。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在誕生的源頭上就存在著主管部門交叉問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)部門為衛(wèi)生行政部門，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的上級(jí)部門為民政部門。二者結(jié)合導(dǎo)致的多源管理在某種方面看來就是無人管理，極易造成管理混亂。而且醫(yī)療的本質(zhì)具備公益性，是非營利的。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在提供社會(huì)保障的同時(shí)也是營利性的。性質(zhì)的混合也容易導(dǎo)致管理的方向性混亂?！蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》中明確要求，“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合條件的可按規(guī)定納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍?！边@就給醫(yī)?；鸬墓芾硖岢隽颂魬?zhàn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)使下，能夠輕易將養(yǎng)老費(fèi)用轉(zhuǎn)為醫(yī)療費(fèi)用而進(jìn)行報(bào)銷，從而實(shí)現(xiàn)“套?！薄６@樣的“套?！爆F(xiàn)象，對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和老人而言均有利可圖，易發(fā)生協(xié)同，但醫(yī)?；鸸芾淼呢?zé)任部門為人力資源和社會(huì)保障部門，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的管理較難把控。這就給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理帶來了極大風(fēng)險(xiǎn)。

未來養(yǎng)老模式的建議

針對(duì)以上問題，結(jié)合我國現(xiàn)狀，也借鑒《最好的告別》一書中所記述的美國發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，提出以下建議。

一是建立以居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式。居家養(yǎng)老，是指老人居住在自己的家中接受上門養(yǎng)老服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)老，是指老人入住養(yǎng)老社區(qū)接受上門養(yǎng)老服務(wù)。二者因?yàn)樯祥T服務(wù)的可及性不同而選擇不同。但相同的是，老人的住所為自己的家，養(yǎng)老社區(qū)的房產(chǎn)可售可租，同樣是老人的家。老人對(duì)于家庭布置、配備、使用，甚至喂養(yǎng)寵物等均具有絕對(duì)的自主權(quán)。讓老人在家中養(yǎng)老，確保其獨(dú)立性。

二是建立以老人為中心的養(yǎng)老服務(wù)體系。充分尊重老人，根據(jù)老人的自身情況及要求，將老人圍著機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)構(gòu)圍著老人轉(zhuǎn)；將老人出門參加服務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)樯祥T為老人提供服務(wù)；將老人在不同階段為了針對(duì)性服務(wù)而選擇不同機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)變?yōu)槔先嗽诩腋鶕?jù)不同服務(wù)需求而選擇不同機(jī)構(gòu)上門；將不同老人在同一機(jī)構(gòu)享受相同服務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)槔先嗽诩疫x擇不同機(jī)構(gòu)提供個(gè)性化服務(wù)。不強(qiáng)制干預(yù)老人的作息、習(xí)慣、飲食，充分以老人為中心，確保其自主性。

三是建立全方面綜合性的養(yǎng)老支持模式。根據(jù)老人的個(gè)性化特點(diǎn)，提供物質(zhì)支持、照料支持、醫(yī)護(hù)支持、精神支持——“四位一體”的全面養(yǎng)老支持模式。尤其要注意不可忽略老人精神方面的支持。子女、社會(huì)工作者、志愿者、養(yǎng)老服務(wù)人員、醫(yī)護(hù)人員等不同團(tuán)隊(duì)共同對(duì)老人進(jìn)行養(yǎng)老支持。以老人的全面需求為整體，確保其全面性。

四是建立階梯式全過程的養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范。根據(jù)老人情況，建立“生活自理、生活協(xié)助、特殊護(hù)理、持續(xù)護(hù)理、臨終關(guān)懷”五階梯式的評(píng)價(jià)服務(wù)規(guī)范，對(duì)老人的全過程提供服務(wù)。避免當(dāng)前簡單以“是否失能”為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)以綜合評(píng)估、全面輔助、最小干預(yù)為原則，在保障患者自立自主的前提下，給予相應(yīng)的服務(wù)，保障老人不同階段的不同需求，確保其階梯性。

作為以上模式的保障措施，應(yīng)大力發(fā)展社會(huì)工作者、志愿者隊(duì)伍，調(diào)動(dòng)家庭成員共同參與養(yǎng)老照料，加強(qiáng)精神慰藉與引導(dǎo)，使其樹立正確的疾病觀、生死觀、醫(yī)學(xué)觀，理性面對(duì)衰老和死亡，保障醫(yī)?；饘?duì)其費(fèi)用的支持（以美國的經(jīng)驗(yàn)顯示，依靠服務(wù)和精神支持，幸福理性的老人通常會(huì)選擇善終，避免終末期無意義的過度醫(yī)療干預(yù)，其養(yǎng)老服務(wù)總費(fèi)用要低于傳統(tǒng)養(yǎng)老費(fèi)用），營造出一段幸福、自主、充實(shí)、舒適的暮年時(shí)光。

作者單位為北京清華長庚醫(yī)院

編輯/唐超