任建華， 李寧秀， 余豪杰， 蒲華星， 何 黎

(1.四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)， 四川 成都 610000 2.四川省南充市高坪區(qū)疾病預(yù)防控制中心， 四川 南充 637000)

預(yù)防保健

抗結(jié)核抗腫瘤同期治療肺結(jié)核合并肺癌的效果及可行性分析

任建華1,2， 李寧秀1， 余豪杰2， 蒲華星2， 何 黎2

(1.四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)， 四川 成都 610000 2.四川省南充市高坪區(qū)疾病預(yù)防控制中心， 四川 南充 637000)

目的：探討抗結(jié)核、抗腫瘤同期治療肺結(jié)核合并肺癌的臨床效果及可行性。方法：回顧性分析2010年3月至2015年6月收治的84例肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床資料，按治療方式分為單一抗結(jié)核組(簡(jiǎn)稱(chēng)單一組，n=28)，抗結(jié)核、抗腫瘤間斷治療組(簡(jiǎn)稱(chēng)間斷組，n=26)，抗結(jié)核、抗腫瘤同期治療組(簡(jiǎn)稱(chēng)同期組，n=30)，比較不同治療方式對(duì)肺結(jié)核、肺癌的干預(yù)效果，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定各組干預(yù)前后CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞亞群水平的變化，記錄各組治療不良反應(yīng)，采用肺癌生存質(zhì)量評(píng)價(jià)表(FACT-L)評(píng)定患者干預(yù)前后生存治療的改善情況。結(jié)果：①三組抗結(jié)核療效相似，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；②單一組、間斷組抗腫瘤總緩解率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同期組總緩解率高于單一組、間斷組(P>0.05)；③治療前，三組淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)束后間斷組、同期組CD3+、CD4+、CD8+均明顯上升，與同組治療前及單一組治療后對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且同期組各指標(biāo)上升幅度高于間斷組(P<0.05)；④治療前三組生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)束3個(gè)月、6個(gè)月三組評(píng)分均上升(P<0.05)，間斷組上升幅度高于單一組(P<0.05)，同期組上升幅度高于間斷組(P<0.05)；⑤三組不良反應(yīng)均以胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制多見(jiàn)，各不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：采用抗結(jié)核、抗腫瘤同期方案治療肺結(jié)核合并肺癌患者，可優(yōu)化抗腫瘤效果，改善患者免疫功能，提升患者生存質(zhì)量，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可行。

肺結(jié)核并肺癌； 抗 癆； 抗腫瘤； 免 疫； 療 效

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年肺結(jié)核病例逐漸增多，肺結(jié)核并肺癌發(fā)病率亦逐漸上升[1]。肺結(jié)核合并肺癌臨床可表現(xiàn)為單純肺癌、肺結(jié)核癥狀，部分同時(shí)伴兩者癥狀。目前尚未完全明確肺結(jié)核并肺癌發(fā)病機(jī)制，大部分均認(rèn)為其發(fā)病為多因素作用的結(jié)果，與炎癥因子、基因突變、結(jié)核分枝桿菌感染、致癌物潴留、機(jī)體免疫功能異常及藥物因素均有其關(guān)聯(lián)[2]。早期對(duì)肺結(jié)核并肺癌患者的治療多采用單純抗腫瘤或抗癆治療，部分予以抗腫瘤、抗癆間斷處理，但近期有研究者[3]表示，同期抗結(jié)核、抗腫瘤綜合治療療效優(yōu)于單純抗腫瘤或抗癆干預(yù)。為進(jìn)一步分析抗結(jié)核、抗結(jié)核同期治療在肺結(jié)核合并肺癌中的應(yīng)用效果及可行性，對(duì)收治的84例患者的臨床資料展開(kāi)了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2010年3月至2015年6月收治的84例肺結(jié)核并肺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)檢查或痰菌培養(yǎng)證實(shí)為肺結(jié)核，同時(shí)經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)確診為肺癌；均為初治者，既往未給予放化療、抗結(jié)核治療及手術(shù)處理；無(wú)法行手術(shù)治療或拒絕手術(shù)治療者；預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾??；合并其他惡性腫瘤者；不能耐受抗腫瘤及抗結(jié)核治療者；臨床資料不完整者。按治療方式將所有患者分為單一組(n=28)、間斷組(n=26)與同期組(n=30)。單一組男20例，女8例；年齡(52.6±8.4)歲；病理類(lèi)型：腺癌8例，鱗癌18例，其他2例；有吸煙史17例。間斷組男19例，女7例；年齡(52.9±8.2)歲；病理類(lèi)型：腺癌7例，鱗癌16例，其他3例；有吸煙史15例。同期組男21例，女9例；年齡(52.8±8.6)歲；病理類(lèi)型：腺癌9例，鱗癌20例，其他1例；有吸煙史20例。三組性別、年齡、病理類(lèi)型、有無(wú)吸煙史等資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法：①抗結(jié)核治療。參照肺結(jié)核診斷和治療指南[4]，痰菌涂陽(yáng)者采用2S(E)HRZ/4HR或2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3方案；痰菌陰性結(jié)核病者采用2HRZ/4HR或2H3R3Z3/4H3R3方案。好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定期肺結(jié)核者采用3～6H3R3方案，配合保肝及對(duì)癥處理。②抗腫瘤治療。給予全身化療聯(lián)合放療。全身化療：非小細(xì)胞肺癌采用NP或GP化療方案，小細(xì)胞肺癌采用EP化療方案；放療：非小細(xì)胞肺癌40～60Gy/30次，共6周，小細(xì)胞肺癌則1.8～2.0Gy/次，每周5次，共6周。輔以免疫治療，靜滴注射用香菇多糖(南京綠葉思科藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950078)，1mg香菇多糖+250mL生理鹽水稀釋后靜滴，2次/周，共6個(gè)月。③單一組單純予以抗結(jié)核治療；間斷組先根據(jù)患者肺結(jié)核病灶活動(dòng)情況間斷給予抗結(jié)核治療，肺結(jié)核穩(wěn)定期給予3～6個(gè)月抗癆治療，活動(dòng)性病變予6～9個(gè)月抗癆治療，抗結(jié)核化療達(dá)穩(wěn)定及好轉(zhuǎn)，肝腎功能恢復(fù)正常，無(wú)化療禁忌癥后給予抗腫瘤治療；同期組，同時(shí)予以抗腫瘤及抗結(jié)核綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn):①參照臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)[5]評(píng)定各組抗結(jié)核效果。顯效：影像學(xué)篩查提示肺空洞吸收，痰結(jié)核菌篩查陰性；有效：空洞明顯愈合，病灶顯著吸收，結(jié)核菌減少或痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)；無(wú)效：影像學(xué)檢查無(wú)任何改善，病灶無(wú)變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100.0%。②參照實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定肺癌干預(yù)效果。完全緩解：腫瘤完全消失，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周；部分緩解：腫瘤縮小超過(guò)50%；穩(wěn)定：腫瘤縮小不超過(guò)50%或增大不超過(guò)25%；進(jìn)展：腫瘤增大超過(guò)25%或有新病灶出現(xiàn)。總緩解率=(完全緩解+部分緩解)總例數(shù)×100.0%。

1.3.2 淋巴細(xì)胞亞群水平:均于治療前、療程結(jié)束后采用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+免疫因子水平的變化。

1.3.3 生存質(zhì)量觀察:采用FACT-L表[7]評(píng)定治療前、治療結(jié)束3個(gè)月、6個(gè)月各組患者生存質(zhì)量的變化，包括情感狀況、生理狀況、功能狀況、社會(huì)及家庭情況及附加關(guān)注等維度，評(píng)分越高，表示生存質(zhì)量改善越明顯。

1.3.4 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè):治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)各組肝腎功能、血常規(guī)，記錄治療不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 三組抗結(jié)核療效比較:三組抗結(jié)核顯效率、有效率和總有效率對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組抗結(jié)核療效比較n(%)

2.2 三組抗腫瘤療效比較:單一組、間斷組抗腫瘤總緩解率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同期組總緩解率高于單一組、間斷組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組抗腫瘤療效比較

*與單一組、間斷組比較，P<0.05

2.3 三組麻醉干預(yù)前后淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)對(duì)比:治療前，三組淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)束后間斷組、同期組CD3+、CD4+、CD8+均明顯上升，與同組治療前及單一組治療后對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且同期組各指標(biāo)上升幅度高于間斷組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組麻醉干預(yù)前后淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)對(duì)比±s，%)

①與同組治療前比較，P<0.05；②與治療后單一組比較，P<0.05；③與治療后間斷組比較，P<0.05

2.4 三組FACT-L量表評(píng)分比較:治療前三組生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)束3個(gè)月、6個(gè)月三組評(píng)分均上升，高于治療前(P<0.05)，間斷組上升幅度高于單一組(P<0.05)，同期組上升幅度高于間斷組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 三組治療不良反應(yīng)對(duì)比:三組不良反應(yīng)均以胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制多見(jiàn)，各不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表4 三組FACT-L量表評(píng)分比較，分)

①與同組治療前比較，P<0.05；②與同組治療3個(gè)月比較，P<0.05；③與單一組比較，P<0.05；④與間斷組比較，P<0.05

表5 三組治療不良反應(yīng)對(duì)比n(%)

3 討 論

肺結(jié)核為臨床常見(jiàn)細(xì)胞介導(dǎo)特異性免疫炎癥，研究[8]發(fā)現(xiàn)，T淋巴細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原有較好的識(shí)別作用，可激活巨噬細(xì)胞，殺滅或抑制結(jié)核分枝桿菌，因此認(rèn)為CD4+在肺結(jié)核發(fā)病、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸中有其重要作用。同時(shí)段林燦等[9]表示，肺結(jié)核是引起肺癌發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。首先，肺結(jié)核免疫應(yīng)答以細(xì)胞免疫為主，一般其淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞功能低于正常健康人，而抗結(jié)核藥物可抑制巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增殖，降低免疫系統(tǒng)對(duì)癌變細(xì)胞的清除能力，增加癌變幾率；其次，肺結(jié)核可引起肺泡、支氣管上皮細(xì)胞增生及壞死，引起非典型增生，提高癌變風(fēng)險(xiǎn)；此外，肺結(jié)核壞死組織內(nèi)鈣化及致癌物質(zhì)均可刺激周?chē)夤苌掀ぜ?xì)胞發(fā)生癌變[10]。肺癌為威脅人類(lèi)健康的惡性腫瘤，有其較高的發(fā)病率及死亡率，且肺結(jié)核合并肺癌患者，其細(xì)胞免疫功能受到腫瘤抑制，導(dǎo)致免疫逃逸，影響患者生活質(zhì)量。部分活動(dòng)性肺結(jié)核患者其臨床體征可掩蓋肺癌癥狀，且兩者影像學(xué)表現(xiàn)相似，易誤診及漏診，因此必須重視兩者的鑒別。

以往對(duì)肺結(jié)核并肺癌患者多采用單一抗癆或抗癆聯(lián)合抗腫瘤間斷治療，近期也有研究[11]發(fā)現(xiàn)，同期抗腫瘤、抗結(jié)核治療，可改善肺結(jié)核并肺癌患者抗腫瘤效果，提升患者免疫功能。肺結(jié)核并肺癌患者通常預(yù)后較差，患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，機(jī)體耐受性低，同時(shí)肺結(jié)核、肺癌體征相互影響，如貧血可引起腫瘤組織缺氧，降低患者對(duì)化療藥物的敏感度。而采用抗結(jié)核、抗腫瘤同期綜合治療，在改善肺結(jié)核癥狀的同時(shí)控制惡性腫瘤進(jìn)展，可減輕肺結(jié)核、肺癌癥狀，改善患者生活質(zhì)量。本研究中，三組患者分別采用單一抗結(jié)核治療，抗結(jié)核、抗腫瘤間斷治療及抗結(jié)核、抗腫瘤同期治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組抗結(jié)核治療效果類(lèi)似，提示不同治療方式對(duì)肺結(jié)核并肺癌患者抗結(jié)核效果無(wú)明顯影響?？鼓[瘤療效對(duì)比顯示，同期組總緩解率高于間斷組與單一組，與高智等[12]報(bào)道相似，表明同期治療抗腫瘤效果較高。外周淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組中間斷組、同期組治療結(jié)束后CD3+、CD4+、CD8+水平均明顯上升，證實(shí)其患者機(jī)體免疫水平提高，尤其以同期組上升更為顯著，證實(shí)同期治療對(duì)肺結(jié)核并肺癌患者免疫功能改善作用優(yōu)于單一治療及間斷治療。安全性監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組不良反應(yīng)均以胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能損害為主，且三組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明同期治療不會(huì)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，有其可行性。此外，生存質(zhì)量評(píng)分結(jié)果顯示，同期組治療結(jié)束3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)分上升幅度均高于間斷組與單一組，表明同期組患者生存質(zhì)量明顯改善，肯定了抗結(jié)核、抗腫瘤同期治療在肺結(jié)核并肺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床治療中，采用抗結(jié)核、抗腫瘤同期治療方案，可提高抗腫瘤效果，改善患者免疫功能，優(yōu)化其生存質(zhì)量，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，有其較高的可行性，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[1] 彭秋平,馮青青,柯傳慶,等.肺癌合并活動(dòng)性肺結(jié)核臨床診治分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(7):1289～1291.

[2] 肖懷清,杜開(kāi)齊,張志豪,等.肺結(jié)核并肺癌37例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2011,24(3):43～44.

[3] 全斌,喻艷林.肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2015,55(24):104～106.

[4] 張培元.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70～74.

[5] 端木宏謹(jǐn),屠德華,張培元.臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.126～128.

[6] 楊學(xué)寧,吳一龍.實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-RECIST[J].循證醫(yī)學(xué),2004,4(2):85～90.

[7] 游捷,施志明,張嫻靜,等.兩種國(guó)際肺癌患者生活質(zhì)量量表EORTC QLQ-LC43與FACT-L的比較[J].中國(guó)癌癥雜志,2009,19(5):364～370.

[8] 夏廣榮,劉桂梅,靳國(guó)華,等.肺癌合并肺結(jié)核98例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,16(9):1357～1358.

[9] 段林燦,楊潤(rùn)祥.腫瘤合并結(jié)核的治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2015,43(11):14～16.

[10] 徐麗娟,劉華,李進(jìn),等.?？颂婺岷图翘婺嵋痪€治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者的療效觀察[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,12(6):94～96,97.

[11] 李山成,張磊,李道堂,等.肺癌合并肺結(jié)核39例臨床分析[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,52(z1):51～52.

[12] 高智,蔣之,萬(wàn)軻,等.936例肺結(jié)核患者治療和預(yù)后的影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(11):2118～2120.

Analysis on the Effect and Feasibility of Anti-tuberculosis and Anti-tumor Concurrent Treatment of Pulmonary Tuberculosis Complicated with Lung Cancer

RENJianhua,LINingxiu,etal

(SchoolofPublicHealthofSichuanUniversity,SichuanChengdu610000,China)

Objective:To explore the clinical effect and feasibility of anti-tuberculosis and anti-tumor concurrent treatment of pulmonary tuberculosis complicated with lung cancer. Methods：A retrospective analysis of clinical data was carried out in 84 patients with pulmonary tuberculosis complicated with lung cancer admitted to our hospital from March 2010 to June 2015, they were divided into single anti-tuberculosis group (single group for short, n=28), anti-tuberculosis and anti-tumor intermittent treatment group (intermittent group for short, n=26), anti-tuberculosis and anti-tumor concurrent treatment group (concurrent group for short, n=30) according to different treatment modalities, intervention effects of different treatment modalities on pulmonary tuberculosis and lung cancer were compared, flow cytometry was used to determine changes of CD3+, CD4+, CD8+ lymphocytes subsets levels changes before and after the intervention, adverse drug reactions in all groups were recorded, lung cancer quality of life rating form (FACT-L) was used to evaluate improvement of survival treatment of patients before and after the intervention. Results：①efficacy of anti-tuberculosis in the three group was similar, there was no significant difference (P>0.05); ②there was no significant difference in overall remission rate of anti-tumor in single group and intermittent group (P>0.05), overall remission rate of concurrent group was higher than single group and intermittent group (P>0.05); ③before the treatment, there was no significant difference in lymphocytes subsets indexes in the three groups (P>0.05), after the treatment, CD3+, CD4+, CD8+ of intermittent group and concurrent group were significantly increased compared with the same group before the treatment and single group after the treatment (P<0.05), rising range of all indexes of concurrent group were significantly higher than intermittent group (P<0.05); ④there was no significant difference in quality of life scores before the treatment (P>0.05), 3 and 6 months after the treatment, scores of three groups were significantly increased (P<0.05), rising range of intermittent group was significantly higher than single group (P<0.05), rising range of concurrent group was significantly higher than intermittent group (P<0.05); ⑤gastrointestinal reactions and arrest of bone marrow were mainly adverse reactions of three groups, there was no significant difference in adverse reaction rate (P>0.05). Conclusion: Anti-tuberculosis and anti-tumor concurrent treatment of pulmonary tuberculosis complicated with lung cancer can optimize anti-tumor effect, improve immune function of patients, improve quality of life of patients, and does not increase adverse reaction rate, is safe and feasible.

】Pulmonary tuberculosis complicated with lung cancer; Anti-tuberculosis; Anti-tumor; Immune; Efficacy

1006-6233(2017)07-1217-05

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題，(編號(hào)：16PJ124)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.048