劉 斌， 鄭 嵐， 張 煜

(1.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 上海 201101 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 上海 200092)

早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥腦血管疾病患者營養(yǎng)狀況及淋巴細胞的影響

劉 斌1， 鄭 嵐1， 張 煜2

(1.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 上海 201101 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 上海 200092)

目的：探討早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持(IEN)對重癥腦血管疾病患者營養(yǎng)狀況及淋巴細胞的影響。方法：選取2014年3月至2016年5月治療的重癥腦血管疾病患者76例隨機分為觀察組(n=38)和對照組(n=38)。觀察組患者予以免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對照組予以普通的營養(yǎng)支持。比較兩組患者治療前和治療后第10d營養(yǎng)指標前白蛋白(PA)，白蛋白(ALB)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF),T淋巴細胞亞群(CD3、CD4+、CD4+/CD8+值)以及格拉斯哥昏迷評分( GCS) 和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分 (APACHE Ⅱ)。結(jié)果：兩組患者治療前的PA， ALB， TF，T淋巴細胞亞群，GCS評分和 APACHE Ⅱ評分相比，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后第10d后PA， ALB， TF，CD3、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療10d后的GCS評分均上升，APACHE Ⅱ評分均下降，兩組的差異比較有統(tǒng)計意義(P<0.05)。結(jié)論：早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠提高重癥腦血管疾病患者PA， ALB， TF，T淋巴細胞亞群，GCS評分，降低APACHE Ⅱ評分，改善患者的營養(yǎng)狀況和機體免疫功能，糾正低蛋白血癥，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

營養(yǎng)支持； 腦血管； 營養(yǎng)狀況； 淋巴細胞

重癥腦血管疾病患者出血量大，出血部位特殊，常在腦干和小腦部位出現(xiàn)腦出血，腦梗死，患者還常合并球麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肢體偏癱，失語，精神癥狀，眩暈，共濟失調(diào)，嗆咳，嚴重肺部感染或多器官功能不全等臨床癥狀[1,2]?；颊甙l(fā)病時呈高分解代謝低吸收狀態(tài)，營養(yǎng)吸收不良使患者免疫力低下，導(dǎo)致其他并發(fā)癥，因而提高患者住院期間營養(yǎng)吸收及其必要[3]。本文對比早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持(IEN)研究其對重癥腦血管疾病患者營養(yǎng)狀況及淋巴細胞的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年3月至2016年5月擬于我院治療的重癥腦血管疾病患者76例，所有患者均符合2014年第十屆全國腦血管病會議制定的診斷標準;均經(jīng)顱腦CT或MRI證實為重癥腦血管疾病，患者發(fā)病時間在5d內(nèi)，并在發(fā)病24h內(nèi)入院。納入標準：①患者入院后GCS評分持續(xù)48h以上為4～8分;②呼吸及循環(huán)穩(wěn)定;③發(fā)病2d內(nèi)未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍;④入院24～72h開始并耐受IEN；⑤患者生存期超過11d。排除標準：①合并有消化系統(tǒng)疾病而不適宜腸內(nèi)營養(yǎng)者，急性胰腺炎以及有嚴重消化和吸收障礙的疾病;②合并有嚴重肝腎功能不全者;③對瑞能所含物質(zhì)過敏及先天性代謝障礙的患者;④研究期間應(yīng)用血制品者?；颊咧心X梗死35例，腦出血30例，腦出血合并球麻痹11例，所有患者及其家屬均對本研究知情同意且已簽署知情同意書。將所有患者按照簡單隨機法隨機分為觀察組(n=38)和對照組(n=38)，觀察組患者中男18例，女20例，年齡24～63歲，平均(54.61±11.95)歲，對照組(n=38)和對照組(n=38)，觀察組患者中男19例，女19例，年齡22～67歲，平均(54.52±11.57)歲，兩組患者在年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，一般資料具有可比性。

1.2 對照組營養(yǎng)支持：兩組患者均在病理診斷及治療的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑藥，注意各項住院禁忌，包括注意患者個人衛(wèi)生，住院環(huán)境衛(wèi)生，在入院24～72h病情相對穩(wěn)定后兩組患者均開始進食營養(yǎng)餐或營養(yǎng)乳劑以保證患者的熱量供給。對照組患者通過鼻飼管食用由醫(yī)院配制或由家屬自制普通的流質(zhì)營養(yǎng)湯，主要由牛奶、肉湯、米湯、骨頭湯、蔬菜汁、雞蛋羹等基本飲食調(diào)配而成的勻漿湯液，患者食量為200mL/次,4～6次/d。

1.3 IEN方法：觀察組患者于發(fā)病后內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能(TPF-T)(華瑞制藥有限公司,批次：H20040722)，予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)制劑以80～150mL/h的速度持續(xù)鼻胃管泵注,第1天給予全量的1/2，觀察患者有無嘔吐,腹脹,腹瀉等不耐受癥狀，如能耐受，第2天加至全量。營養(yǎng)支持過程中將血糖維持在11.1mmoL/L以下，超過此范圍患者，給予胰島素治療，兩組療程均為20d。若胃液超過200mL則停止灌注。

1.4 檢測方法：兩組患者均于治療前及治療后第10d分別抽取外周血使用ELASA法測定前白蛋白(PA)，白蛋白(ALB)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)的變化;采用流式細胞分析儀測定外周血淋巴細胞總數(shù)(LY) CD3、CD4、CD4 /CD8的變化。

1.5 評價方法：兩組患者治療前后的預(yù)后情況及疾病嚴重程度采用GCS評分和APACHE Ⅱ評分評定，GCS評分評分越高，患者的預(yù)后越好[4]。APACHE Ⅱ評分越低則證明患者的疾病越不嚴重，具體評定方法參照文獻[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療前和治療后第10天后PA，ALB和TF比較情況:兩組患者治療前的PA，ALB，TF相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后第10天后PA， ALB， TF均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療前和治療后第10天后PA，ALB和TF比較情況±s)

2.2 兩組患者的治療前和治療后第10天后CD3、CD4+、CD4+/CD8+比較情況:兩組患者治療前的CD3、CD4+、CD4+/CD8+相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療第10d后CD3、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療前和治療后第10天后CD3、CD4+、CD4+/CD8+比較情況

2.3 兩組患者的治療前和治療后第10天后GCS評分和APACHE Ⅱ評分比較情 兩組患者治療前的GCS評分和 APACHE Ⅱ評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后第10天后的GCS評分均上升，APACHE Ⅱ評分均下降，兩組的差異有統(tǒng)計意義P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療前和治療后第10天后GCS評分和APACHE Ⅱ評分比較情況

3 討 論

重癥腦血管疾病患者因為病變直接導(dǎo)致意識障礙或者吞咽困難，影響進食，營養(yǎng)不良是常見而又常被忽視的問題[6]。長此以往，患者機體免疫力降低，損傷啟動應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，從而出現(xiàn)高能量和高分解代謝，血糖水平、血脂隨之升高，從而出現(xiàn)低蛋白血癥酸中毒等狀態(tài)[7,8]。因而重癥腦血管病患者因營養(yǎng)不良更易發(fā)生免疫力低下，引發(fā)各類感染，加重病情，并增加死亡危險，引發(fā)不良預(yù)后[9]。因而對重癥腦血管患者提供IEN，早期補充熱量和蛋白質(zhì)，減少患者負氮平衡維護細胞正常代謝，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能及各參與機體生理功能及修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)，直接補充身體所需各種營養(yǎng)物質(zhì)，改善患者預(yù)后極其必要[10]。

本文對比IEN和普通營養(yǎng)支持對重癥腦血管疾病患者營養(yǎng)狀況及淋巴細胞的影響，研究結(jié)果IEN支持的患者治療后10d后PA，ALB，TF，CD3、CD4+、CD4+/CD8+均高于普通營養(yǎng)支持者，差異顯著。且患者經(jīng)IEN治療10d后的GCS評分均上升，APACHE Ⅱ評分均下降，提示患者經(jīng)IEN調(diào)理后的營養(yǎng)狀況得到顯著改善，免疫系統(tǒng)也得以改善。免疫力得以上升，患者疾病程度減輕，因此其預(yù)后良好。其機制IEN是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，極適合于重癥患者的代謝需要[11]。IEN內(nèi)含的營養(yǎng)物質(zhì)被門靜脈和系經(jīng)腸道所吸收，能夠更好地被機體所利用，此外IEN還能維持和改善腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)功和功能的完整性，對胃腸道粘膜屏障進行維護，減少了腸道細菌移位和腸源性感染的發(fā)生率[12]。早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠通過下調(diào)內(nèi)臟細胞因子的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)，來減少分解代謝并能儲存蛋白，對患者起到營養(yǎng)支持的作用，且其能恢復(fù)腸道的生理功能，保護腸道粘膜，同時提高腸道通透性，增加內(nèi)臟血流和肝臟的灌注，減輕腸道菌群失調(diào)，提高腸道和全身的免疫功能[13]。PA，ALB，TF是反映患者營養(yǎng)狀況的有效指標，三者的上升提示患者營養(yǎng)狀況恢復(fù)良好?；颊叩腃D4+細胞百分比和CD4+/CD8+的值可反映重癥腦血管患者的細胞免疫功能，當CD3、CD4+T細胞數(shù)和CD4+/CD8+比值降低時表明機體處于免疫抑制狀態(tài)；當上調(diào)CD3、CD4+T細胞數(shù)以及CD4+/CD8+比值可增強細胞免疫功能，患者經(jīng)過IEN治療后CD4+/CD8+比值上升，提示患者的免疫功能得以改善，因此患者疾病嚴重程度下降，預(yù)后良好。

早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠提高重癥腦血管疾病患者PA，ALB，TF，T淋巴細胞亞群，GCS評分，降低APACHE Ⅱ評分，改善患者的營養(yǎng)狀況和機體免疫功能，糾正低蛋白血癥，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

[1] 趙亮,高燕軍,李向平,等.重癥中樞神經(jīng)功能障礙患者腦電圖的分級、構(gòu)型特點及其對預(yù)后的評價[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,34(12):1591～1594.

[2] 陳睦龍.急診重癥病例特點及死亡危險因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(20):54～57.

[3] 喻小玲,周仕鈞,彭海峰,等.早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及預(yù)后的影響[J].疑難病雜志,2014,13(11):1114～1117.

[4] 余楊梓,傅強,華鸝鸝,等.重癥急性胰腺炎血行感染患者腸屏障功能障礙的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2012,19(4):196～199.

[5] 唐坎凱,方強.早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎患者免疫功能及預(yù)后的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(19):1594～1596,1599.

[6] 白云江.早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持促進老年重癥腦血管病患者免疫功能恢復(fù)的效果觀察[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,6(18):46～47.

[7] 劉兵,馬笑宇,戴純剛,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對顱腦損傷患者免疫狀態(tài)及細胞因子的影響觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(33):75～78.

[8] Yan X, Zhou FX, Lan T, et al. Optimal postoperative nutrition support for patients with gastrointestinal malignancy: A systematic review and meta-analysis[J].Clin Nutr,2016,(16):30143～30151.

[9] 盧廣軒.早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦卒中患者免疫功能和營養(yǎng)狀況的影響研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(7):1311～1312.

[10] Rosania R, Chiapponi C, Malfertheiner P, et al. Nutrition in patients with gastric cancer: an update[J].Gastrointest Tumors,2016 ,2(4):178～187.

[11] Qi SY, Wang WT, Chen CY, et al. Early enteral and parenteral nutrition on immune functions of neurocritically ill patients[J].Biol Regul Homeost Agents,2016,30(1):227～232.

[12] 凌海華.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥腦卒中患者營養(yǎng)和免疫功能的影響[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(18):99～101.

[13] 胡劍華,陳博.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在ICU患者治療中的應(yīng)用效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(6):54～56

1006-6233(2017)07-1174-04

上海市科技計劃項目，(編號：20140217)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.034