王 偉, 潘朝暉

(濰坊醫(yī)學院, 山東 濰坊 261000)

負壓封閉引流與傳統(tǒng)的打包加壓技術在治療足部皮膚撕脫傷中的臨床效果比較

王 偉, 潘朝暉

(濰坊醫(yī)學院, 山東 濰坊 261000)

目的：通過對比分析皮膚原位回植結合負壓封閉引流技術(VSD)和皮膚原位回植結合打包植皮治療足部皮膚撕脫傷的臨床效果來探討兩種治療方法的優(yōu)劣性。方法:2011年1月至2016年9月急診采用皮膚原位回植結合VSD技術和皮膚原位回植結合打包植皮治療50例足部皮膚撕脫傷，25例接受了VSD結合皮膚原位回植術為實驗組，25例接受了傳統(tǒng)打包結合皮膚原位回植術為對照組。觀察兩組單個患者植皮成活百分比、創(chuàng)面感染率、皮下血腫發(fā)生率、手術用時、住院時間、換藥次數(shù)、二次手術率。結果：實驗組術后單個患者植皮成活百分比高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(97.2±5.97%VS 84.2±13.61%，P<0.05)，實驗組的手術時間、住院時間和換藥次數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組的感染率、皮下血腫發(fā)生率、二次手術修復率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：急診采用皮膚原位回植結合VSD負壓吸引技術治療足部皮膚撕脫傷相較于傳統(tǒng)的皮膚原位回植結合打包加壓法，可以提高單個患者植皮成活百分比，減少皮膚創(chuàng)面感染和產(chǎn)生皮下血腫率，減少需二期手術修復的幾率和縮小需二期修復的創(chuàng)面面積，縮短手術時間、住院時間，換藥次數(shù)。

足部皮膚撕脫傷； VSD(負壓封閉式引流)； 原位植皮； 傳統(tǒng)打包技術

隨著交通事故的增多和機械工業(yè)的發(fā)展，足部碾壓傷、砸壓傷逐年增多，且程度較重，類型也比較復雜。足部碾壓傷、砸壓傷不但伴有骨折，肌肉及血管、神經(jīng)的碾挫傷，足部皮膚也受到了比較嚴重的撕脫傷。足部皮膚撕脫傷約占足部外傷的5.6%，在過去我們使用足部撕脫皮膚修薄結合傳統(tǒng)打包加壓技術來治療，但這種傳統(tǒng)的方法存在單個患者植皮成活百分比低，感染率高，皮下血腫發(fā)生率高的缺點。我院自2008年引進VSD技術，使用VSD治療皮膚撕脫傷可以減少創(chuàng)面感染、皮下血腫的產(chǎn)生，可顯著地提高回植皮膚的成活率。本研究回顧自2011年1月至2016年9月以來我院采用足部撕脫皮膚修薄結合負壓封閉引流技術治療25例足部皮膚撕脫傷，采用足部撕脫皮膚修薄結合傳統(tǒng)打包加壓技術治療25例足部皮膚撕脫傷的病例。對術后兩組患者的單個患者植皮成活百分比、感染率、皮下血腫發(fā)生率、二次手術修復率、手術用時、換藥次數(shù)、住院時間進行統(tǒng)計學分析，通過結果對比兩種治療足部皮膚撕脫傷方法的優(yōu)劣性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧選取2011年1月至2016年9月以來我院50例足部撕脫傷患者，男31例，女19例。年齡2.5～76歲，平均36.7歲。其中左足21例，右足29例。受傷原因：交通事故36例，重物砸傷2例，機器擠傷4例。選取標準為內外踝連線3cm以下部位的皮膚撕脫傷，排除標準為患者無下肢主要動脈及深靜脈的損傷，無下肢主要神經(jīng)的損傷，無糖尿病，無血管缺血性疾病，無慢性皮膚病，無免疫缺陷類疾病。其中25例采用VSD聯(lián)合原位打薄植皮治療的為實驗組，25例采用傳統(tǒng)打包加壓法聯(lián)合原位打薄植皮治療的為對照組。用統(tǒng)計學方法比較兩組患者的基礎資料，兩組足部撕脫皮膚面積、年齡、性別、損傷側別等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組病例具備可比性。

1.2 方法:本研究病例全部選用硬膜外麻醉，大腿根部安裝驅血帶，首先對患足創(chuàng)面進行刷洗，用雙氧水、生理鹽水連續(xù)沖洗三遍，同時用軟毛刷將創(chuàng)面內的泥土、油污初步清除，后再用洗必泰溶液5000mL沖洗創(chuàng)面，后碘伏水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾，驅血帶充氣。首先對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，清理皮緣，掀起創(chuàng)面表面的一層筋膜，從創(chuàng)面近端至遠端依次清創(chuàng)。清除失活的、顏色暗紅的肌肉，保證植皮的基床是健康有活力的筋膜或肌肉組織。后雙氧水、生理鹽水再次沖洗創(chuàng)面三遍，碘伏水、生理鹽水沖洗一遍，將創(chuàng)面內被碘伏附著無法沖洗去的失活的筋膜及肌腱表面組織清除。更換器械，更換無菌手套，手術臺鋪新的無菌單。后將跖骨或趾骨骨折復位后用克氏針固定，使用臨近健康的筋膜或肌肉對裸露的肌腱、骨組織、關節(jié)進行覆蓋，這些重要的深部結構必須良好的覆蓋以防止因裸露導致的感染和壞死，在肌腱、骨組織、關節(jié)上植皮不會成活。后加壓包扎，松驅血帶。10min后打開創(chuàng)面，將創(chuàng)面內的活動性出血點予以結扎。足部撕脫的皮膚即使皮緣有滲血，因為皮膚營養(yǎng)血管受到了擠壓、碾挫，所以若將其僅作原位縫合處理，術后往往產(chǎn)生遲發(fā)性皮膚壞死，所以足部的撕脫皮膚都打薄成全厚皮片原位植皮。實驗組在修薄處理后原位植皮處密集打孔，后用VSD材料封閉，術后用200～400kpa的壓力給予負壓吸引，并用0.9%的生理鹽水以每min6滴的滴速給以VSD內沖洗，吸引7日后打開VSD輔料。對照組修薄處理后原位植皮處密集打孔，后用傳統(tǒng)的打包加壓的方法。術后12d拆開加壓包。兩組患者術后的治療與護理相同，頭孢類抗生素應用5d，拆除VSD或加壓包后每3d換藥一次。

1.3 觀察指標:術后第12天一期單個患者植皮成活百分比(單個患者的植皮成活面積與該患者總植皮面積的比值)、術后感染的發(fā)生率(創(chuàng)面有分泌物，分泌物經(jīng)細菌培養(yǎng)結果為陽性)、術后皮下血腫發(fā)生率、二次手術修復率、手術用時、平均住院時間、術后換藥次數(shù)。

圖1 術前傷情可見足內側皮膚撕脫，拇趾無血運

圖2 術前傷情可見足底內側皮膚撕脫

圖3 采取皮膚原位回植結合VSD技術治療后

圖4 術后第7天拆除VSD輔料后傷足正面觀

圖5 術后第7天拆除VSD輔料后傷足側面觀，可見回植皮膚都成活

圖6 術后3個月患者傷足側面觀

患者為老年男性，被汽車碾壓左足內側及足底，術前情況為足內側及前足足底皮膚撕脫，拇趾無血運，第一跖骨粉碎性骨折。術中清創(chuàng)截除拇趾，克氏針固定第一跖骨，后撕脫皮膚修薄回植，表面覆蓋VSD輔料。術后VSD負壓吸引7日。拆除VSD后原位回植皮膚全部成活。術后三個月患者復查，患者傷足創(chuàng)面愈合良好，無破潰和瘢痕攣縮，患者已能下地行走，恢復正常的生活及勞動。

2 結 果

實驗組25例行急診皮膚原位回植結合VSD負壓吸引技術治療組術后撕脫皮膚單個患者植皮成活百分比為97.2±5.97%，對照組25例行急診皮膚原位回植結合打包植皮治療組術后單個患者植皮成活百分比為84.2±13.61%。兩組結果使用兩獨立樣本的t檢驗,P=0.002<0.05，兩組治療結果的差別有統(tǒng)計學意義。見(表1)。實驗組的手術時間(98.76±9.36min)少于對照組(110±9.59min)(P<0.05)，實驗組的住院時間(10.84±1.18)d少于對照組(19.4±6.16)d(P<0.05)，實驗組的換藥次數(shù)(2.28±0.61)少于對照組(3.28±1.48)(P<0.05)，見(表2)。實驗組的感染率、皮下血腫發(fā)生率、二次手術修復率低于對照組(P<0.05)，見(表3)。所有病例經(jīng)過3～12個月回訪，皮膚外觀好，無破潰，無明顯瘢痕攣縮。傷足能保持行走的平衡和穩(wěn)定。

表1 兩組的單個患者植皮成活百分比的統(tǒng)計學分析

表2 兩組患者住院時間、手術用時及住院期間換藥次數(shù)的統(tǒng)計學分析

表3 兩組患者感染率、皮下血腫發(fā)生率、二次手術修復率的統(tǒng)計學分析n(%)

3 討 論

皮膚撕脫傷是由于車輪或傳送帶產(chǎn)生的外力作用致皮膚和皮下組織從深筋膜深面或淺面強行剝脫，同時伴有不同程度的軟組織碾挫損傷。皮膚撕脫傷有以下特點：①由于足部受到擠壓，皮下組織層受到了擠壓碾挫，其內的血管挫傷嚴重。②損傷平面多位于深筋膜上層，從深筋膜發(fā)出供應皮膚的穿支血管斷裂、牽拉或碾挫[1]。由于這類損傷有以上特點，一期直接縫合損傷皮膚，隨著時間推移受到牽拉、碾挫的血管發(fā)生血栓，造成了皮膚和皮下組織的的遲發(fā)性壞死。壞死后帶來的感染也是必然的，有時還伴有骨組織和肌腱、關節(jié)的外露，處理這些并發(fā)癥往往只能通過游離皮瓣和局部轉移皮瓣來覆蓋。所以近年來為提高撕脫皮膚急診手術的成活率，處理撕脫傷采用脫套皮膚打薄成全厚皮或刃厚皮原位回植的方法，之后有兩種方法來固定回植皮膚即VSD法和打包加壓法。

打包加壓法的應用有較長的歷史，在VSD技術大規(guī)模臨床應用之前是處理撕脫傷的主要方法。它存在較多弊端：回植皮膚受力不均、易產(chǎn)生皮下血腫、皮下積液難以排出、回植皮膚易與輔料黏連、加壓包與回植皮片間易出現(xiàn)空隙。由于這些缺陷導致了高感染率、高皮下血腫率和低回植皮膚成活率，常需二期手術植皮。

1992年德國Ulm大學的Fleischman 博士首創(chuàng)負壓封閉引流技術( vacuum sealing drainage,VSD ), 用于治療四肢創(chuàng)面感染[2]，后在治療各種軟組織缺損和或感染得到了良好的療效[3,4]，在這之后這項新技術有了長足的發(fā)展，其優(yōu)越性體現(xiàn)在各個方面[5,6]，并用于治療多種皮膚缺損[7,8]。夏遠軍等[9]在VSD與常規(guī)輔料加壓包扎治療大面積皮膚撕脫傷的對比研究中發(fā)現(xiàn)，VSD組皮片成活率為88.6%，創(chuàng)面感染率5.7%；常規(guī)輔料組為皮片成活率66.7%，創(chuàng)面感染率22.2%。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VSD即負壓封閉引流技術的基礎原理和它處理皮膚撕脫傷相比傳統(tǒng)的打包加壓技術有如下優(yōu)點:①防止感染，VSD利用醫(yī)用敷料將創(chuàng)面封閉并通過持續(xù)或間斷的負壓吸引，結合生理鹽水的緩慢滴注沖洗，將創(chuàng)面的分泌物、細菌及時清除,引流通暢不易堵塞,減少了細菌生長的培養(yǎng)基,產(chǎn)生一個自動創(chuàng)面清創(chuàng)的過程，VSD以上的特點可以有效的防止創(chuàng)面淺部感染，增加原位植皮的成活率。這是傳統(tǒng)的原位植皮后加壓包扎的方式所不具備的。李望舟等[10]在負壓封閉引流治療豬爆炸傷感染創(chuàng)面細菌數(shù)和G+/G-比例的影響的研究中發(fā)現(xiàn)負壓封閉引流組比普通換藥組創(chuàng)面內G+菌數(shù)明顯減少,且G-細菌比例也明顯降低。許龍順等[11]在負壓封閉引流治療豬感染創(chuàng)面的細菌清除作用的研究中，發(fā)現(xiàn)負壓封閉引流治療后第6天感染創(chuàng)面內細菌計數(shù)低于10的5次方/g,顯著低于常規(guī)紗布換藥組,對照組治療后的第10天,創(chuàng)面組織細菌計數(shù)仍高于10的7次方/g。由此可見,負壓封閉引流可以有效地使感染創(chuàng)面的細菌得到清除。②促進組織修復和肉芽組織生長：負壓封閉引流裝置制造的密閉的持續(xù)負壓的環(huán)境,使創(chuàng)面表面形成持續(xù)低氧的微酸性環(huán)境,使創(chuàng)面內的氧張力降低,刺激修復信號的啟動[12]。負壓封閉引流技術治療的早期形成的微酸性和缺氧環(huán)境,刺激血管增生并促進成纖維細胞的生長,顯著增加了創(chuàng)面血流量為創(chuàng)面帶來更多的氧、水分以及組織生長因子，以上條件加快了肉芽組織生長，而且濕潤的環(huán)境可以防止肉芽組織的老化，增加肉芽組織的厚度[13]。負壓封閉引流可以提高創(chuàng)面毛細血管的血流速度,擴張微血管,而且能使急性創(chuàng)面毛細血管密度明顯增加[14,15]。負壓封閉引流有利于保持細胞活力,啟動修復基因的表達,促進生長因子和功能酶類的等釋放[16～20]。負壓封閉引流有利于減輕組織水腫,從而縮小細胞間距離,有利于細胞營養(yǎng)的攝入和廢物的排出，加快了微循環(huán)速度,從而增加了創(chuàng)面愈合所需的營養(yǎng)。③加壓均勻，不留空隙，防止產(chǎn)生皮下血腫，防止因所植皮膚未與創(chuàng)面緊密接觸而導致植皮不能成活。在皮膚撕脫傷原位植皮中，壓力是皮片成活的重要因素。傳統(tǒng)的加壓打包法是以縫線作為壓力來源，當創(chuàng)面平整時尚能使移植皮片與創(chuàng)面緊貼，但創(chuàng)面不平整時，移植皮片和創(chuàng)面見易產(chǎn)生空隙，這種情況下移植皮片是不能成活的而且空隙內易產(chǎn)生皮下血腫。VSD產(chǎn)生的負壓均勻，能隨創(chuàng)面形態(tài)而變，使移植皮片與創(chuàng)面緊貼，提高植皮成活率，防止皮下血腫產(chǎn)生[21～23]。④在本研究中VSD組的手術用時明顯少于傳統(tǒng)打包組，分析其原因是傳統(tǒng)打包組在縫線打包的過程中比VSD組放置VSD并貼膜的時間長，VSD組使用連續(xù)縫合固定回植皮膚，而傳統(tǒng)打包組使用單純縫合。使用VSD的方法可以明顯縮短手術時間，這樣可以減少創(chuàng)面的暴露時間，減少止血帶的使用時間從而減少止血帶對肢體血管的損害。

綜上所述對于足部因擠壓，重物砸傷導致的足部皮膚撕脫傷，急診采用皮膚原位回植加VSD技術治療相較于傳統(tǒng)的打包加壓回植皮膚，明顯提高了單個患者植皮成活百分比，減少皮膚創(chuàng)面感染和產(chǎn)生皮下血腫率，縮短住院時間，減少換藥次數(shù)，減少二次手術修復率。且術中操作簡便，節(jié)約手術時間，減少止血帶對肢體血管的損害。

[1] 劉偉，宣昭鵬，路來金,等.四肢皮膚脫套傷原位回植相關臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2012,35(01):74～76.

[2] Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,2003, 96(9): 488～492.

[3] Attar KH,ImranD,lyerS.Vaccum-assisted closure(VAC) therapy in the management of digital pulp defects[J].Acta Chir Plast,2007,49(3):75～76.

[4] SenchenKovA,Petty PM,Knoetgen J 3rd,etal.Outcomes of skin graft reconstructions with the use of Vaccum assisted Closure(VAC(R)) dressing for irradiated extremity sarcoma defects[J].Word SurgOnwl,2007,5:13.

[5] Qiu Hua De. The closed negative pressure drainage technology[M].Beijing: people's medical publishing house, 2003.242.

[6] Nie LJ, Song H, Cai W, et al. The research progress of negativepressure wound therapy technology[J].Infection, inflammation andrepair, 2008, 9(3): 191～192.

[7] Kakagia D, Karadimas E, Drosos G, et al. Vacuum-assisted closuredowngrades reconstructive demands in high-risk patients with severelower extremity injuries[J].Acta Chir Plast, 2009, 51(3-4): 59～64.

[8] Zannis J, Angobaldo J, Marks M, et al. Comparison of fasciotomywound closures using traditional dressing changes and thevacuum-assistedclosure device[J].Ann Plast Surg, 2009,62 (4):407～409.

[9] 夏遠軍,章瑩,吳文,等.負壓封閉引流與常規(guī)敷料加壓包扎治療大面積皮膚撕脫傷的療效對比研究[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志,2011,2:97～100.

[10] 李望舟, 李金清, 李學擁, 等. V A C對豬爆炸傷感染創(chuàng)面細菌數(shù)和 G+和 G-比例的影響[J].第四軍醫(yī)大學學報, 2007, 28( 4) : 321～ 323.

[11] 許龍順, 喬騁, 陳紹宗,等.負壓對感染創(chuàng)面細菌清除率的影響[J].陜西醫(yī)學雜志,2007,36(12):1590～1605.

[12] MoranSG, WindhamST, Cross JM, et al .Vacuum- assistedcomplex woundclosurewithelastic vessel loopaugmentation :anoveltechnique[J].JWoundCare, 2003, 12( 6) : 212～ 213.

[13] Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton Brown EI, et al. Vacuum assisted closure: A new method for wound control and treatment:Animal studies and basic foundation[J].Ann Plast Surg, 1997, 38(6): 553～562.

[14] 李靖, 陳紹宗,李學擁,等.封閉負壓引流技術對創(chuàng)面微循環(huán)流速和血管口徑影響的實驗研究[J].現(xiàn)代康復,2004,(12):1848～1849.

[15] 李靖,陳紹宗,許龍順,等.封閉負壓引流技術對兔耳創(chuàng)面毛細血管密度及創(chuàng)面愈合的影響[J].中國臨床康復,2004,8(5):904～905.

[16] 陳紹宗,曹大勇,李金清,等.封閉負壓引流技術對創(chuàng)面愈合過程中原癌基因表達的影響[J].中華整形外科雜志,2005,21(3):197～200.

[17] 石冰,錢存榮,鄺芳,等.封閉負壓引流技術對人慢性創(chuàng)面中金屬基質蛋白酶表達及分布的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復,2007,11(13):2483～2486.

[18] 李躍軍,曹大勇,陳紹宗.封閉負壓引流技術對創(chuàng)面愈合過程纖溶酶原激活劑級聯(lián)表達的影響[J].中華整形外科雜志,2006,22(4):306～309.

[19] 湯蘇陽,陳紹宗,胡昭華,等.封閉負壓引流技術對失感覺神經(jīng)支配創(chuàng)傷愈合中Bcl-2與NGF/NGFmRNA表達的影響[J].中華整形外科雜志,2004,20(2):139～142.

[20] 呂小星,陳紹宗,李學擁,等.封閉負壓引流技術對創(chuàng)周組織水腫及其血管通透性的影響[J].中國臨床康復,2003,7(8):1244～1245.

[21] Kakagia D, Karadimas E, Drosos G, et al. Vacuum-assisted closuredowngrades reconstructive demands in high-risk patients with severelower extremity injuries[J].Acta Chir Plast, 2009, 51(3-4): 59～64.

[22] Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton Brown EI, et al. Vacuum assistedclosure: A new met hod for wound control and treatment:Animalstudies and basic foundation[J].Ann Plast Surg, 1997, 38(6): 553～562.

[23] Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN, et al. Mechanisms and clinicalapp lications of the vacuum assisted closure (VAC) device: A review[J].Am Clin Dermatol, 2005, 6(3): 185～194.

Comparison of Clinical Effects of Vacuum Sealing Drainage and Traditional Packing and Compression Techniques in the Treatment of Foot Skin Avulsion

WANGWei,PANZhaohui,ZHAOYuxiang

(WeifangMedicalCollege,ShandongWeifang261000,China)

Objective:To discuss the advantages and disadvantages of the two treatment methods, by comparing and analyzing the clinical effects of skin replantation in situ combined with vacuum sealing drainage (VSD) and skin in situ replantation combined with packing skin grafting for the treatment of foot skin avulsion injury. Methods: 50 cases with foot skin avulsion injury were treated with emergency skin in situ replantation combined with VSD technique and in situ replantation combined with skin grafting from January 2011 to September 2016. 25 cases were underwent VSD combined with in situ skin replantation as experimental group, and other 25 cases were accepted the traditional package with in situ skin replantation as control group. The percentage of skin grafting, the rate of wound infection, the rate of subcutaneous hematoma, the time of operation, the length of hospital stay, the number of dressing change and the reoperation rate were observed in two groups. Result: After the emergency operation, the per patient's survival rate of skin graft of VSD group is 97.2±5.97% and the traditional packaging technology group is 87.2±13.61 %.(p<0.05). The hospitalization time, operative time, and the times of postoperative dressing change of experimental group were significantly shorter than those of control group(p<0.05). The reoperation rate and the occurrence rates of infection and subcutaneous hematoma of experimental group were lower than those of control group (p<0.05) . Conclusions: The emergency use of skin in situ replantation in situ skin with VSD suction treatment of foot skin avulsion injury compared to traditional replantation combined with packing pressure method, can improve the individual patients with skin graft survival percentage, reduce the skin wound infection and subcutaneous hematoma rate, reduce the probability the second stage operation to repair and reduce the need to repair the wound area, shorten the operation time, hospitalization time, dressing change times.

Skin tearing injury of foot； VSD (Vacuum sealing drainage); The situ implant for skin; Traditional packaging technology

1006-6233(2017)07-1113-06

潘朝暉, 趙玉祥

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.018