王 偉, 潘朝暉

(濰坊醫(yī)學(xué)院, 山東 濰坊 261000)

負(fù)壓封閉引流與傳統(tǒng)的打包加壓技術(shù)在治療足部皮膚撕脫傷中的臨床效果比較

王 偉, 潘朝暉

(濰坊醫(yī)學(xué)院, 山東 濰坊 261000)

目的：通過對(duì)比分析皮膚原位回植結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)和皮膚原位回植結(jié)合打包植皮治療足部皮膚撕脫傷的臨床效果來探討兩種治療方法的優(yōu)劣性。方法:2011年1月至2016年9月急診采用皮膚原位回植結(jié)合VSD技術(shù)和皮膚原位回植結(jié)合打包植皮治療50例足部皮膚撕脫傷，25例接受了VSD結(jié)合皮膚原位回植術(shù)為實(shí)驗(yàn)組，25例接受了傳統(tǒng)打包結(jié)合皮膚原位回植術(shù)為對(duì)照組。觀察兩組單個(gè)患者植皮成活百分比、創(chuàng)面感染率、皮下血腫發(fā)生率、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、換藥次數(shù)、二次手術(shù)率。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后單個(gè)患者植皮成活百分比高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(97.2±5.97%VS 84.2±13.61%，P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組的感染率、皮下血腫發(fā)生率、二次手術(shù)修復(fù)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：急診采用皮膚原位回植結(jié)合VSD負(fù)壓吸引技術(shù)治療足部皮膚撕脫傷相較于傳統(tǒng)的皮膚原位回植結(jié)合打包加壓法，可以提高單個(gè)患者植皮成活百分比，減少皮膚創(chuàng)面感染和產(chǎn)生皮下血腫率，減少需二期手術(shù)修復(fù)的幾率和縮小需二期修復(fù)的創(chuàng)面面積，縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，換藥次數(shù)。

足部皮膚撕脫傷； VSD(負(fù)壓封閉式引流)； 原位植皮； 傳統(tǒng)打包技術(shù)

隨著交通事故的增多和機(jī)械工業(yè)的發(fā)展，足部碾壓傷、砸壓傷逐年增多，且程度較重，類型也比較復(fù)雜。足部碾壓傷、砸壓傷不但伴有骨折，肌肉及血管、神經(jīng)的碾挫傷，足部皮膚也受到了比較嚴(yán)重的撕脫傷。足部皮膚撕脫傷約占足部外傷的5.6%，在過去我們使用足部撕脫皮膚修薄結(jié)合傳統(tǒng)打包加壓技術(shù)來治療，但這種傳統(tǒng)的方法存在單個(gè)患者植皮成活百分比低，感染率高，皮下血腫發(fā)生率高的缺點(diǎn)。我院自2008年引進(jìn)VSD技術(shù)，使用VSD治療皮膚撕脫傷可以減少創(chuàng)面感染、皮下血腫的產(chǎn)生，可顯著地提高回植皮膚的成活率。本研究回顧自2011年1月至2016年9月以來我院采用足部撕脫皮膚修薄結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療25例足部皮膚撕脫傷，采用足部撕脫皮膚修薄結(jié)合傳統(tǒng)打包加壓技術(shù)治療25例足部皮膚撕脫傷的病例。對(duì)術(shù)后兩組患者的單個(gè)患者植皮成活百分比、感染率、皮下血腫發(fā)生率、二次手術(shù)修復(fù)率、手術(shù)用時(shí)、換藥次數(shù)、住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過結(jié)果對(duì)比兩種治療足部皮膚撕脫傷方法的優(yōu)劣性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧選取2011年1月至2016年9月以來我院50例足部撕脫傷患者，男31例，女19例。年齡2.5～76歲，平均36.7歲。其中左足21例，右足29例。受傷原因：交通事故36例，重物砸傷2例，機(jī)器擠傷4例。選取標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)外踝連線3cm以下部位的皮膚撕脫傷，排除標(biāo)準(zhǔn)為患者無下肢主要?jiǎng)用}及深靜脈的損傷，無下肢主要神經(jīng)的損傷，無糖尿病，無血管缺血性疾病，無慢性皮膚病，無免疫缺陷類疾病。其中25例采用VSD聯(lián)合原位打薄植皮治療的為實(shí)驗(yàn)組，25例采用傳統(tǒng)打包加壓法聯(lián)合原位打薄植皮治療的為對(duì)照組。用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較兩組患者的基礎(chǔ)資料，兩組足部撕脫皮膚面積、年齡、性別、損傷側(cè)別等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組病例具備可比性。

1.2 方法:本研究病例全部選用硬膜外麻醉，大腿根部安裝驅(qū)血帶，首先對(duì)患足創(chuàng)面進(jìn)行刷洗，用雙氧水、生理鹽水連續(xù)沖洗三遍，同時(shí)用軟毛刷將創(chuàng)面內(nèi)的泥土、油污初步清除，后再用洗必泰溶液5000mL沖洗創(chuàng)面，后碘伏水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血帶充氣。首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，清理皮緣，掀起創(chuàng)面表面的一層筋膜，從創(chuàng)面近端至遠(yuǎn)端依次清創(chuàng)。清除失活的、顏色暗紅的肌肉，保證植皮的基床是健康有活力的筋膜或肌肉組織。后雙氧水、生理鹽水再次沖洗創(chuàng)面三遍，碘伏水、生理鹽水沖洗一遍，將創(chuàng)面內(nèi)被碘伏附著無法沖洗去的失活的筋膜及肌腱表面組織清除。更換器械，更換無菌手套，手術(shù)臺(tái)鋪新的無菌單。后將跖骨或趾骨骨折復(fù)位后用克氏針固定，使用臨近健康的筋膜或肌肉對(duì)裸露的肌腱、骨組織、關(guān)節(jié)進(jìn)行覆蓋，這些重要的深部結(jié)構(gòu)必須良好的覆蓋以防止因裸露導(dǎo)致的感染和壞死，在肌腱、骨組織、關(guān)節(jié)上植皮不會(huì)成活。后加壓包扎，松驅(qū)血帶。10min后打開創(chuàng)面，將創(chuàng)面內(nèi)的活動(dòng)性出血點(diǎn)予以結(jié)扎。足部撕脫的皮膚即使皮緣有滲血，因?yàn)槠つw營(yíng)養(yǎng)血管受到了擠壓、碾挫，所以若將其僅作原位縫合處理，術(shù)后往往產(chǎn)生遲發(fā)性皮膚壞死，所以足部的撕脫皮膚都打薄成全厚皮片原位植皮。實(shí)驗(yàn)組在修薄處理后原位植皮處密集打孔，后用VSD材料封閉，術(shù)后用200～400kpa的壓力給予負(fù)壓吸引，并用0.9%的生理鹽水以每min6滴的滴速給以VSD內(nèi)沖洗，吸引7日后打開VSD輔料。對(duì)照組修薄處理后原位植皮處密集打孔，后用傳統(tǒng)的打包加壓的方法。術(shù)后12d拆開加壓包。兩組患者術(shù)后的治療與護(hù)理相同，頭孢類抗生素應(yīng)用5d，拆除VSD或加壓包后每3d換藥一次。

1.3 觀察指標(biāo):術(shù)后第12天一期單個(gè)患者植皮成活百分比(單個(gè)患者的植皮成活面積與該患者總植皮面積的比值)、術(shù)后感染的發(fā)生率(創(chuàng)面有分泌物，分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性)、術(shù)后皮下血腫發(fā)生率、二次手術(shù)修復(fù)率、手術(shù)用時(shí)、平均住院時(shí)間、術(shù)后換藥次數(shù)。

圖1 術(shù)前傷情可見足內(nèi)側(cè)皮膚撕脫，拇趾無血運(yùn)

圖2 術(shù)前傷情可見足底內(nèi)側(cè)皮膚撕脫

圖3 采取皮膚原位回植結(jié)合VSD技術(shù)治療后

圖4 術(shù)后第7天拆除VSD輔料后傷足正面觀

圖5 術(shù)后第7天拆除VSD輔料后傷足側(cè)面觀，可見回植皮膚都成活

圖6 術(shù)后3個(gè)月患者傷足側(cè)面觀

患者為老年男性，被汽車碾壓左足內(nèi)側(cè)及足底，術(shù)前情況為足內(nèi)側(cè)及前足足底皮膚撕脫，拇趾無血運(yùn)，第一跖骨粉碎性骨折。術(shù)中清創(chuàng)截除拇趾，克氏針固定第一跖骨，后撕脫皮膚修薄回植，表面覆蓋VSD輔料。術(shù)后VSD負(fù)壓吸引7日。拆除VSD后原位回植皮膚全部成活。術(shù)后三個(gè)月患者復(fù)查，患者傷足創(chuàng)面愈合良好，無破潰和瘢痕攣縮，患者已能下地行走，恢復(fù)正常的生活及勞動(dòng)。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組25例行急診皮膚原位回植結(jié)合VSD負(fù)壓吸引技術(shù)治療組術(shù)后撕脫皮膚單個(gè)患者植皮成活百分比為97.2±5.97%，對(duì)照組25例行急診皮膚原位回植結(jié)合打包植皮治療組術(shù)后單個(gè)患者植皮成活百分比為84.2±13.61%。兩組結(jié)果使用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),P=0.002<0.05，兩組治療結(jié)果的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(表1)。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間(98.76±9.36min)少于對(duì)照組(110±9.59min)(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間(10.84±1.18)d少于對(duì)照組(19.4±6.16)d(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組的換藥次數(shù)(2.28±0.61)少于對(duì)照組(3.28±1.48)(P<0.05)，見(表2)。實(shí)驗(yàn)組的感染率、皮下血腫發(fā)生率、二次手術(shù)修復(fù)率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(表3)。所有病例經(jīng)過3～12個(gè)月回訪，皮膚外觀好，無破潰，無明顯瘢痕攣縮。傷足能保持行走的平衡和穩(wěn)定。

表1 兩組的單個(gè)患者植皮成活百分比的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)及住院期間換藥次數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表3 兩組患者感染率、皮下血腫發(fā)生率、二次手術(shù)修復(fù)率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析n(%)

3 討 論

皮膚撕脫傷是由于車輪或傳送帶產(chǎn)生的外力作用致皮膚和皮下組織從深筋膜深面或淺面強(qiáng)行剝脫，同時(shí)伴有不同程度的軟組織碾挫損傷。皮膚撕脫傷有以下特點(diǎn)：①由于足部受到擠壓，皮下組織層受到了擠壓碾挫，其內(nèi)的血管挫傷嚴(yán)重。②損傷平面多位于深筋膜上層，從深筋膜發(fā)出供應(yīng)皮膚的穿支血管斷裂、牽拉或碾挫[1]。由于這類損傷有以上特點(diǎn)，一期直接縫合損傷皮膚，隨著時(shí)間推移受到牽拉、碾挫的血管發(fā)生血栓，造成了皮膚和皮下組織的的遲發(fā)性壞死。壞死后帶來的感染也是必然的，有時(shí)還伴有骨組織和肌腱、關(guān)節(jié)的外露，處理這些并發(fā)癥往往只能通過游離皮瓣和局部轉(zhuǎn)移皮瓣來覆蓋。所以近年來為提高撕脫皮膚急診手術(shù)的成活率，處理撕脫傷采用脫套皮膚打薄成全厚皮或刃厚皮原位回植的方法，之后有兩種方法來固定回植皮膚即VSD法和打包加壓法。

打包加壓法的應(yīng)用有較長(zhǎng)的歷史，在VSD技術(shù)大規(guī)模臨床應(yīng)用之前是處理撕脫傷的主要方法。它存在較多弊端：回植皮膚受力不均、易產(chǎn)生皮下血腫、皮下積液難以排出、回植皮膚易與輔料黏連、加壓包與回植皮片間易出現(xiàn)空隙。由于這些缺陷導(dǎo)致了高感染率、高皮下血腫率和低回植皮膚成活率，常需二期手術(shù)植皮。

1992年德國(guó)Ulm大學(xué)的Fleischman 博士首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)( vacuum sealing drainage,VSD ), 用于治療四肢創(chuàng)面感染[2]，后在治療各種軟組織缺損和或感染得到了良好的療效[3,4]，在這之后這項(xiàng)新技術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，其優(yōu)越性體現(xiàn)在各個(gè)方面[5,6]，并用于治療多種皮膚缺損[7,8]。夏遠(yuǎn)軍等[9]在VSD與常規(guī)輔料加壓包扎治療大面積皮膚撕脫傷的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，VSD組皮片成活率為88.6%，創(chuàng)面感染率5.7%；常規(guī)輔料組為皮片成活率66.7%，創(chuàng)面感染率22.2%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VSD即負(fù)壓封閉引流技術(shù)的基礎(chǔ)原理和它處理皮膚撕脫傷相比傳統(tǒng)的打包加壓技術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn):①防止感染，VSD利用醫(yī)用敷料將創(chuàng)面封閉并通過持續(xù)或間斷的負(fù)壓吸引，結(jié)合生理鹽水的緩慢滴注沖洗，將創(chuàng)面的分泌物、細(xì)菌及時(shí)清除,引流通暢不易堵塞,減少了細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基,產(chǎn)生一個(gè)自動(dòng)創(chuàng)面清創(chuàng)的過程，VSD以上的特點(diǎn)可以有效的防止創(chuàng)面淺部感染，增加原位植皮的成活率。這是傳統(tǒng)的原位植皮后加壓包扎的方式所不具備的。李望舟等[10]在負(fù)壓封閉引流治療豬爆炸傷感染創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)和G+/G-比例的影響的研究中發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流組比普通換藥組創(chuàng)面內(nèi)G+菌數(shù)明顯減少,且G-細(xì)菌比例也明顯降低。許龍順等[11]在負(fù)壓封閉引流治療豬感染創(chuàng)面的細(xì)菌清除作用的研究中，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流治療后第6天感染創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌計(jì)數(shù)低于10的5次方/g,顯著低于常規(guī)紗布換藥組,對(duì)照組治療后的第10天,創(chuàng)面組織細(xì)菌計(jì)數(shù)仍高于10的7次方/g。由此可見,負(fù)壓封閉引流可以有效地使感染創(chuàng)面的細(xì)菌得到清除。②促進(jìn)組織修復(fù)和肉芽組織生長(zhǎng)：負(fù)壓封閉引流裝置制造的密閉的持續(xù)負(fù)壓的環(huán)境,使創(chuàng)面表面形成持續(xù)低氧的微酸性環(huán)境,使創(chuàng)面內(nèi)的氧張力降低,刺激修復(fù)信號(hào)的啟動(dòng)[12]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療的早期形成的微酸性和缺氧環(huán)境,刺激血管增生并促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng),顯著增加了創(chuàng)面血流量為創(chuàng)面帶來更多的氧、水分以及組織生長(zhǎng)因子，以上條件加快了肉芽組織生長(zhǎng)，而且濕潤(rùn)的環(huán)境可以防止肉芽組織的老化，增加肉芽組織的厚度[13]。負(fù)壓封閉引流可以提高創(chuàng)面毛細(xì)血管的血流速度,擴(kuò)張微血管,而且能使急性創(chuàng)面毛細(xì)血管密度明顯增加[14,15]。負(fù)壓封閉引流有利于保持細(xì)胞活力,啟動(dòng)修復(fù)基因的表達(dá),促進(jìn)生長(zhǎng)因子和功能酶類的等釋放[16～20]。負(fù)壓封閉引流有利于減輕組織水腫,從而縮小細(xì)胞間距離,有利于細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)的攝入和廢物的排出，加快了微循環(huán)速度,從而增加了創(chuàng)面愈合所需的營(yíng)養(yǎng)。③加壓均勻，不留空隙，防止產(chǎn)生皮下血腫，防止因所植皮膚未與創(chuàng)面緊密接觸而導(dǎo)致植皮不能成活。在皮膚撕脫傷原位植皮中，壓力是皮片成活的重要因素。傳統(tǒng)的加壓打包法是以縫線作為壓力來源，當(dāng)創(chuàng)面平整時(shí)尚能使移植皮片與創(chuàng)面緊貼，但創(chuàng)面不平整時(shí)，移植皮片和創(chuàng)面見易產(chǎn)生空隙，這種情況下移植皮片是不能成活的而且空隙內(nèi)易產(chǎn)生皮下血腫。VSD產(chǎn)生的負(fù)壓均勻，能隨創(chuàng)面形態(tài)而變，使移植皮片與創(chuàng)面緊貼，提高植皮成活率，防止皮下血腫產(chǎn)生[21～23]。④在本研究中VSD組的手術(shù)用時(shí)明顯少于傳統(tǒng)打包組，分析其原因是傳統(tǒng)打包組在縫線打包的過程中比VSD組放置VSD并貼膜的時(shí)間長(zhǎng)，VSD組使用連續(xù)縫合固定回植皮膚，而傳統(tǒng)打包組使用單純縫合。使用VSD的方法可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，這樣可以減少創(chuàng)面的暴露時(shí)間，減少止血帶的使用時(shí)間從而減少止血帶對(duì)肢體血管的損害。

綜上所述對(duì)于足部因擠壓，重物砸傷導(dǎo)致的足部皮膚撕脫傷，急診采用皮膚原位回植加VSD技術(shù)治療相較于傳統(tǒng)的打包加壓回植皮膚，明顯提高了單個(gè)患者植皮成活百分比，減少皮膚創(chuàng)面感染和產(chǎn)生皮下血腫率，縮短住院時(shí)間，減少換藥次數(shù)，減少二次手術(shù)修復(fù)率。且術(shù)中操作簡(jiǎn)便，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少止血帶對(duì)肢體血管的損害。

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Comparison of Clinical Effects of Vacuum Sealing Drainage and Traditional Packing and Compression Techniques in the Treatment of Foot Skin Avulsion

WANGWei,PANZhaohui,ZHAOYuxiang

(WeifangMedicalCollege,ShandongWeifang261000,China)

Objective:To discuss the advantages and disadvantages of the two treatment methods, by comparing and analyzing the clinical effects of skin replantation in situ combined with vacuum sealing drainage (VSD) and skin in situ replantation combined with packing skin grafting for the treatment of foot skin avulsion injury. Methods: 50 cases with foot skin avulsion injury were treated with emergency skin in situ replantation combined with VSD technique and in situ replantation combined with skin grafting from January 2011 to September 2016. 25 cases were underwent VSD combined with in situ skin replantation as experimental group, and other 25 cases were accepted the traditional package with in situ skin replantation as control group. The percentage of skin grafting, the rate of wound infection, the rate of subcutaneous hematoma, the time of operation, the length of hospital stay, the number of dressing change and the reoperation rate were observed in two groups. Result: After the emergency operation, the per patient's survival rate of skin graft of VSD group is 97.2±5.97% and the traditional packaging technology group is 87.2±13.61 %.(p<0.05). The hospitalization time, operative time, and the times of postoperative dressing change of experimental group were significantly shorter than those of control group(p<0.05). The reoperation rate and the occurrence rates of infection and subcutaneous hematoma of experimental group were lower than those of control group (p<0.05) . Conclusions: The emergency use of skin in situ replantation in situ skin with VSD suction treatment of foot skin avulsion injury compared to traditional replantation combined with packing pressure method, can improve the individual patients with skin graft survival percentage, reduce the skin wound infection and subcutaneous hematoma rate, reduce the probability the second stage operation to repair and reduce the need to repair the wound area, shorten the operation time, hospitalization time, dressing change times.

Skin tearing injury of foot； VSD (Vacuum sealing drainage); The situ implant for skin; Traditional packaging technology

1006-6233(2017)07-1113-06

潘朝暉, 趙玉祥

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.018