陳 波， 鄧 茜

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院， 湖北 隨州 441300)

腦電雙頻指數(shù)反饋控制下的咪達唑侖閉環(huán)靶控輸注在ICU鎮(zhèn)靜中的臨床研究

陳 波， 鄧 茜

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院， 湖北 隨州 441300)

目的：探討腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS)反饋控制下的咪達唑侖閉環(huán)靶控輸注(Closed-loop target controlled infusion,CLTCI)在重癥加強護理病房(Intensive Care Unit,ICU)鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用價值。方法：選取2015年1月至2016年12月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院ICU住院治療的120例患者作為研究對象，均通過輸注咪達唑侖進行鎮(zhèn)靜，隨機分為A組40例采用微量泵連續(xù)輸注、B組40例采用靶控輸注(Target controlled infusion,TCI)、C組40例采用閉環(huán)靶控輸注(CLTCI)，均進行入院24h內(nèi)APACHE Ⅱ評分，記錄鎮(zhèn)靜前HR、RR、MAP 、BIS以及鎮(zhèn)靜效果等數(shù)據(jù)并進行比較。結(jié)果：與MAP、HR基礎(chǔ)值相比較，三組患者鎮(zhèn)靜后MAP均明顯下降，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組患者不同Ramsay評分所對應(yīng)的BIS值呈負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=-0.856)，隨著鎮(zhèn)靜深度的加深三組患者BIS 值均明顯下降，其中3分、4分、5分、6分所對應(yīng)的BIS值顯著低于1分所對應(yīng)的BIS值， 4分、5分、6分所對應(yīng)的BIS值顯著低于2分所對應(yīng)的BIS值，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組維持理想鎮(zhèn)靜時間百分比、達到60～80范圍BIS值時間百分比以及24h咪達唑侖平均用量之間比較差異顯著，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組維持理想鎮(zhèn)靜時間百分比與達到60～80范圍BIS值時間百分比顯著高于A組、B組，C組24h咪達唑侖平均用量顯著少于A組、B組，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：與采用微量泵連續(xù)輸注和TCI 輸注方式相比較，CLTCI 在維持鎮(zhèn)靜效果的同時還可有效減少咪達唑侖的用量，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦電雙頻指數(shù)； 靶控輸注； 閉環(huán)靶控輸注； 咪達唑侖

對ICU中的機械通氣患者給予科學(xué)的鎮(zhèn)靜治療有助于改善患者預(yù)后、促進人機的協(xié)調(diào)與提高通氣治療效果[1]。但是在鎮(zhèn)靜過程中時有鎮(zhèn)靜過度的情形發(fā)生，過度鎮(zhèn)靜易引起患者呼吸抑制、意識恢復(fù)延遲以及血流動力學(xué)紊亂等并發(fā)癥，故鎮(zhèn)靜過程中輸注方式的選擇顯得尤為重要[2]。BIS是近年來新提出的一種腦電信號分析方法，BIS監(jiān)測具有同步及時、簡單方便以及適用面廣的特點[3]。本研究旨在對BIS反饋控制下的咪達唑侖CLTCI在ICU鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用價值進行探討，現(xiàn)詳細匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2015年1月至2016年12月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院ICU住院治療的120例患者作為研究對象，均通過輸注咪達唑侖進行鎮(zhèn)靜，隨機分為A組40例(采用微量泵連續(xù)輸注)、B組40例(采用TCI)、C組40例(采用CLTCI)，男性患者67例，女性患者53例，年齡32～75(55.81±13.38)歲。按病因分類：心肌病22例、消化道穿孔19例、急性呼吸窘迫綜合癥16例、腸梗阻14例、垂體瘤術(shù)后13例、慢性阻塞性肺氣腫11例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡9例、上消化道大出血9例、高位截癱7例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①APACHEⅡ評分>16分；②患者無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病情相對穩(wěn)定；③無心肝腎等主要臟器病變；④以上患者均需要通過呼吸機輔助通氣，且預(yù)計機械通氣時間>6h；⑤排除咪達唑侖等相關(guān)藥物過敏患者。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組性別、平均年齡、平均體重、APACHE Ⅱ評分、Ramsay評分以及BIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較±s)

1.2 研究方法:收集所有研究對象入院后基本資料，選取的結(jié)果均為測得的最偏離正常值，進行入院24h內(nèi)APACHE Ⅱ評分、Ramsay評分。將符合標(biāo)準(zhǔn)的120例患者均通過輸注咪達唑侖進行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜前記錄APACHE Ⅱ評分、Ramsay評分、HR、RR、MAP以及BIS值等生命體征數(shù)據(jù)。用藥后觀察時間：鎮(zhèn)靜后，患者安靜、無煩躁活動、生命體征趨于穩(wěn)定時進行鎮(zhèn)靜評分和記錄數(shù)據(jù)，三組鎮(zhèn)靜觀察時間均為24h，每隔30min作為一次時間觀察位點，每組共48個時間位點(T1、T2、T3…T48)，在每個時間位點上觀察并記錄MAP、HR、Ramsay評分和BIS值[5]，并與鎮(zhèn)靜前進行對照。本研究所有患者均采用德爾格呼吸機行機械通氣，均采用SIMV+PS模式(SIMV10～14次/min,PS5～10cmH2O)。采用Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)評定患者鎮(zhèn)靜情況[6]，詳見表2。

表2 Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 三組患者鎮(zhèn)靜后MAP比較:與MAP基礎(chǔ)值相比較，三組患者鎮(zhèn)靜后MAP均明顯下降，但無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；三組患者MAP在不同時間點相比較差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表3。

表3 三組患者鎮(zhèn)靜后MAP比較

2.2 三組患者鎮(zhèn)靜后HR比較:與HR基礎(chǔ)值相比較，三組患者鎮(zhèn)靜后HR均明顯下降，但無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；三組患者HR在不同時間點相比較差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表4。

表4 三組患者鎮(zhèn)靜后HR比較±s)

2.3 三組患者不同Ramsay評分所對應(yīng)的BIS值比較:三組患者不同Ramsay評分所對應(yīng)的BIS值呈負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=-0.856)，隨著鎮(zhèn)靜深度的加深三組患者BIS值均明顯下降，其中3分、4分、5分、6分所對應(yīng)的BIS值顯著低于1分所對應(yīng)的BIS值，4分、5分、6分所對應(yīng)的BIS值顯著低于2分所對應(yīng)的BIS值，具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表5。

表5 三組患者不同Ramsay評分所對應(yīng)的BIS值比較

注：與Ramsay評分1分所對應(yīng)的BIS值相比較，#P<0.05；與Ramsay評分2分所對應(yīng)的BIS值相比較，*P<0.05

2.4 三種不同用藥方式鎮(zhèn)靜效果比較:三組維持理想鎮(zhèn)靜時間百分比、達到60～80范圍BIS值時間百分比以及24h咪達唑侖平均用量之間比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；C組維持理想鎮(zhèn)靜時間百分比與達到60～80范圍BIS值時間百分比顯著高于A組、B組，C組24h咪達唑侖平均用量顯著少于A組、B組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表6。

表6 三種不同用藥方式鎮(zhèn)靜效果比較n(%)

3 討 論

目前鎮(zhèn)靜已經(jīng)成為ICU不可或缺的治療手段之一，但是在其應(yīng)用的過程中常存在鎮(zhèn)靜過度的現(xiàn)象[7]。過度鎮(zhèn)靜易引起呼吸抑制、血流動力學(xué)紊亂、意識恢復(fù)延遲等并發(fā)癥，所以對鎮(zhèn)靜深度進行監(jiān)護與評估勢在必行，目前已存在Ramsay評分、OAA/S評分、SAS評分以及氣管吸痰評分等方法，其中最常用的為Ramsay評分。但Ramsay評分的不足之處是評分標(biāo)準(zhǔn)較為粗略，無法區(qū)分更深度的鎮(zhèn)靜水平[8]。目前臨床上欠缺的是對鎮(zhèn)靜深度連續(xù)和即時監(jiān)測，難以及時調(diào)節(jié)藥物泵入劑量，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度或不足[9,10]。

BIS監(jiān)測可用于ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評估和適時監(jiān)測，在ICU鎮(zhèn)靜監(jiān)測中正在成為研究熱點[11]，近年來BIS作為鎮(zhèn)靜程度的客觀評價指標(biāo)已受到重視，但如何對其進行經(jīng)濟學(xué)評價尚需進一步研究證實[12]。本研究結(jié)果顯示在鎮(zhèn)靜過程中雖然三組患者不同時間點MAP均一定程度的降低，但是MAP值均處在65mmHg以上，且三組患者HR在不同時間點相比較差異不明顯，說明采用三組患者的方法均可以保障患者全身重要臟器的血液灌注，且可以讓患者的生命體征保持相對的穩(wěn)定性，不會影響到患者的血液動力學(xué)。BIS值與麻醉患者喚醒和睡眠深度具有良好的一致性，主要是對大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)的反映，鎮(zhèn)靜、意識以及記憶均與BIS值的大小有高度相關(guān)性，其不僅與正常生理睡眠密切相關(guān)，還能很好地監(jiān)測麻醉深度，而對鎮(zhèn)痛監(jiān)測不敏感，但在危重患者中用監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度其可靠性存在爭議[13]。本研究結(jié)果顯示，BIS隨鎮(zhèn)靜深度的加深而降低，其中3分、4分、5分、6分所對應(yīng)的BIS值顯著低于1分所對應(yīng)的BIS值，4分、5分、6分所對應(yīng)的BIS值顯著低于2分所對應(yīng)的BIS值，說明實時的BIS監(jiān)測能夠區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，與傳統(tǒng)的主觀評分方法相比具有更好的相關(guān)性，可以在臨床當(dāng)中對患者的意識狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深度進行有效的評估，BIS通過持續(xù)實時的監(jiān)測不僅能夠?qū)颊哝?zhèn)靜狀態(tài)進行判斷，還有助于鎮(zhèn)靜治療方案的實施，對鎮(zhèn)靜藥物劑量的選擇提供更多的參考指標(biāo)，還可有效減少咪達唑侖的用量，避免由于躁動而引起的不良事件發(fā)生，同時可以減輕護士工作量[14]。另外從結(jié)果中分析認(rèn)為BIS值大于85時可能會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足的情況，而如果BIS值小于60則可能出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的情況，在通過一種鎮(zhèn)靜檢測指標(biāo)對患者的某一意識狀態(tài)進行評價的時候，如果該指標(biāo)監(jiān)測數(shù)值波動范圍越大，則表明此種評價指標(biāo)對患者意識狀態(tài)的評價越不準(zhǔn)確[15]，本研究中BIS在進行鎮(zhèn)靜監(jiān)測時沒有出現(xiàn)BIS值沒有大起大落的情況出現(xiàn)，而且可以對不同水平的鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行區(qū)分，表明BIS可以較好的反映患者的鎮(zhèn)靜水平變化情況，也表明采用閉環(huán)靶空鎮(zhèn)靜的有效性。

綜上，與采用微量泵連續(xù)輸注和TCI輸注方式相比較，CLTCI在維持鎮(zhèn)靜效果的同時還可有效減少咪達唑侖的用量，值得在臨床進行推廣應(yīng)用。

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Midazolam closed-loop Target Controlled Infusion with Bispectral Index Feedback Control in ICU Sedation

CHENBo,DENGQian

(SuizhouAffiliatedHospitaltoHubeiUniversityofMedicine,HubeiSuizhou441300,China)

Objective:To analyze the application value of midazolam CLTCI with BIS feedback control in ICU sedation. Methods: 120 patients admitted in ICU of Suizhou Affiliated Hospital to Hubei Medicine University from January 2015 to December 2016 selected as the research objects, were randomly divided into group A of 40 cases using micro pump continuous infusion, group B of 40 patients with target controlled infusion, (target controlled, infusion, TCI) group C of 40 cases using the closed-loop target controlled infusion (CLTCI) and APACHE were performed within 24h after admission II score. The data of HR, RR, MAP before sedation, BIS and sedation effect were recorded and compared. Results: Compared with the basic values of MAP and HR, the MAP of three groups decreased obviously after sedation, but there was no statistical significance (P > 0.05); The BIS values corresponding to the different Ramsay scores were negatively correlated in the three groups (correlation coefficient, r=-0.856). With the depth of sedation, BIS values of patients in three groups were significantly decreased. Among them, the BIS value corresponding to 3 points, 4 points, 5 points and 6 branches was significantly lower than the corresponding BIS value of the 1 branche. The corresponding BIS values of 4 points and 6 branches were significantly lower than the corresponding BIS values of the 2 branches, all of which were statistically significant (P < 0.05). The corresponding values of the 5 branches were statistically significant (P < 0); There was significant difference between the three groups in maintaining ideal sedation time, 60～80 range, BIS value, time percentage and average dosage of midazolam in 24h, and statistically significant (P < 0.05); Group C maintain ideal sedation time and the percentage reached 60 ～ 80 BIS value of the percentage of time was significantly higher than that of group A, group B, group C 24h, the average amount of midazolam significantly less than group A and group B were statistically significant (P < 0.05). Conclusions: Compared with the continuous infusion and TCI infusion, the CLTCI can effectively reduce the dosage of midazolam while maintaining sedation, and it is worthy of clinical application.

Bispectral index; Target controlled infusion; Closed-loop target controlled infusion; Midazolam

1006-6233(2017)07-1097-05

鄧 茜

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.013