陳越芬, 陳彩芳, 羅 娟

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院， 廣東 佛山 528200)

長效胰島素聯(lián)合短效胰島素對糖尿病患者連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液血糖管理研究

陳越芬, 陳彩芳, 羅 娟

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院， 廣東 佛山 528200)

目的：比較長效加短效胰島素分段規(guī)律皮下注射(MSII)方案、胰島素持續(xù)靜脈推注方案及胰島素泵持續(xù)皮下注射(CSII)方案對連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液血糖管理的效果。方法：選取48例于2016年1月至2017年3月期間于我院接受連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為3組， MSII組為18例，靜脈持續(xù)組為16例，CSII組為14例。MSII組應(yīng)用長效加短效胰島素分段規(guī)律皮下注射，靜脈持續(xù)組應(yīng)用短效胰島素持續(xù)靜脈推注，CSII組應(yīng)用胰島素泵使用速效胰島素持續(xù)皮下注射(CSII)。對比三組患者達(dá)腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)熱量第3日血糖平均值(MBG)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、最大血糖波動幅度(LAGE)、低血糖發(fā)生率和血糖管理相關(guān)費(fèi)用(胰島素藥費(fèi)、耗材費(fèi)、護(hù)理費(fèi))。結(jié)果：三組患者治療后血糖明顯下降，達(dá)目標(biāo)熱量第3日，血糖平均值(MBG)：靜脈持續(xù)組最小(P<0.05)，MSII組與CSII組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SD)：CSII組最小(P<0.05)，MSII組次之(P<0.05)，靜脈持續(xù)組最大(P<0.05)。最大血糖波動幅度(LAGE)：CSII組最小(P<0.05)，MSII組次之(P<0.05)，靜脈持續(xù)組最大(P<0.05)。低血糖發(fā)生率：MSII組、CSII組較低，兩組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈持續(xù)組較高。結(jié)論：糖尿病患者使用連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液期間，胰島素持續(xù)靜脈推注方案平均血糖水平最理想，但低血糖發(fā)生率最高；CSII方案血糖控制最平穩(wěn)，但相關(guān)費(fèi)用最高；MSII方案能達(dá)到胰島素持續(xù)靜脈推注方案及CSII方案相似的血糖控制效果，低血糖發(fā)生率較低，且相關(guān)費(fèi)用最低，是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的血糖管理方案。

腸內(nèi)營養(yǎng)； 糖尿?。?胰島素

我國成人糖尿病的發(fā)病率高達(dá)11.6%[1]，糖尿病人數(shù)已位居全球之首。糖尿病急危重癥患者營養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者無區(qū)別[2,3],并且，只要胃腸道功能存在，首選腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，連續(xù)滴注可減少胃潴留、反流、誤吸、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥[5]。糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)給液速度越快，血糖升高越快[6]，含抗性淀粉及膳食纖維的糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)液對降低空腹和餐后血糖水平有一定益處[7]，然而，胰島素在腸內(nèi)營養(yǎng)的降糖治療中仍起主要作用。目前，糖尿病患者連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液控制血糖較好的方案有：①胰島素持續(xù)靜脈推注，②胰島素泵持續(xù)皮下注射(CSII)。然而，在臨床實(shí)踐中，糖尿病患者連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，一般維持16～20h(預(yù)留晨間護(hù)理、臨床操作、外出檢查時(shí)間)，并需要頻繁監(jiān)測血糖以調(diào)整胰島素推注量；且多在非ICU專業(yè)非內(nèi)分泌專業(yè)科室住院治療，醫(yī)護(hù)人員不足及無胰島素泵設(shè)備，導(dǎo)致上述兩種胰島素治療方案較少選用，而選取更簡便的多次皮下注射短效胰島素，及補(bǔ)充或修正用胰島素(用短效胰島素糾正超出預(yù)期血糖控制目標(biāo)范圍部分的高血糖)。但是，其血糖控制達(dá)標(biāo)率低，血糖波動大，糖代謝紊亂，影響腸內(nèi)營養(yǎng)治療進(jìn)行，影響營養(yǎng)治療效果。為連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的糖尿病患者探索一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、易行的血糖管理方案，是成功開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療的關(guān)鍵。此次研究比較長效加短效胰島素分段規(guī)律皮下注射方案(MSII)、胰島素持續(xù)靜脈推注方案及胰島素泵持續(xù)皮下注射(CSII)方案對連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液血糖管理的治療效果及相關(guān)治療費(fèi)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2016年1月至2017年3月在我院接受連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的糖尿病患者48例，其中急性腦梗死24例、重癥肺炎10例、慢性阻塞性肺疾病急性期6例、腦出血4例、重型顱腦外傷4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且空腹血糖≥10.0mmoL/L；患者不能正常進(jìn)食，NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分≥3分，能耐受全腸內(nèi)營養(yǎng),并采用連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的喂養(yǎng)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重肝腎功能損害；使用糖皮質(zhì)激素。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病例隨機(jī)分為三組：①M(fèi)SII組18例，男10例，女8例，平均年齡(73.4±8.2)歲，接受長效加短效胰島素分段規(guī)律皮下注射；②靜脈持續(xù)組16例，男9例，女7例，平均年齡(72.9±9.4)歲，接受短效胰島素持續(xù)靜脈推注；③CSII組14例，男6例，女8例，平均年齡(73.3±8.8)歲，接受胰島素泵使用速效胰島素持續(xù)皮下注射。三組年齡、性別構(gòu)成比、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:①營養(yǎng)治療：留置鼻胃管喂養(yǎng)，接受連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的喂養(yǎng)方式。統(tǒng)一使用美國雅培制藥有限公司生產(chǎn)的益力佳SR營養(yǎng)配方粉(糖尿病用制劑)配制腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)胃管喂養(yǎng)，每100kcal含13.2g碳水化合物，使用佰通腸內(nèi)營養(yǎng)泵，加熱至38℃恒溫滴入,開始少量、低濃度、40～60mL/h滴入，于4～5d逐漸增至目標(biāo)熱量、能量密度(1kcal/mL)、速度(80～100mL/h)。通過設(shè)定每餐任務(wù)輸注量，將每天總熱量分3等分勻速泵入，每餐持續(xù)5～7h。觀察胃腸適應(yīng)性，及時(shí)處理不適胃腸反應(yīng)(如：胃潴留、反流、腹脹、腹瀉、便秘等)，逐漸增至目標(biāo)熱量。三組患者的平均目標(biāo)熱量為1500kcal/d。②血糖控制方法：MSII組：采用每日1次長效胰島素(來得時(shí)，賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn))皮下注射，根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量，于3餐前使用短效胰島素(甘舒霖R，通化東寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))皮下注射，均使用腹部皮下注射，劑量根據(jù)餐前血糖及當(dāng)餐計(jì)劃攝入熱量調(diào)整。靜脈持續(xù)組：使用短效胰島素(甘舒霖R，通化東寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))持續(xù)靜脈推注，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果隨時(shí)調(diào)整胰島素推注速度。CSII組：使用胰島素泵持續(xù)皮下注射速效胰島素(優(yōu)泌樂，法國禮來制藥有限公司生產(chǎn))，第1步：設(shè)定V1(V1：基礎(chǔ)胰島素胰島素泵給藥速度)，第2步：設(shè)定V0(V0：進(jìn)餐期間胰島素泵給藥速度)，V0=V1+D/T(D：進(jìn)餐期間預(yù)計(jì)補(bǔ)充胰島素劑量，T：進(jìn)餐預(yù)計(jì)時(shí)間)。試驗(yàn)期間停用口服降糖藥或預(yù)混胰島素。 ③檢測方法：使用強(qiáng)生血糖儀(上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司)測定末梢血糖。接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療初期，MSII組、CSII組每2～4h檢測1次，血糖穩(wěn)定期6次/d，靜脈持續(xù)組初期每1～2h檢測1次，血糖穩(wěn)定期2h1次。根據(jù)患者對胰島素敏感程度和胃腸反應(yīng)調(diào)整胰島素用量及血糖監(jiān)測頻率，隨機(jī)血糖目標(biāo)值范圍5.5～11.1mmoL/L；當(dāng)末梢血糖<3.9mmoL/L診斷為低血糖，及時(shí)給予相應(yīng)處理并縮短監(jiān)測時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo):入院平均空腹血糖(FBG)；達(dá)腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)熱量第3日血糖平均值(MBG)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、最大血糖波動幅度(LAGE)、低血糖發(fā)生率和血糖管理相關(guān)費(fèi)用(胰島素藥費(fèi)、耗材費(fèi)、護(hù)理費(fèi))。

2 結(jié) 果

表1 三組患者血糖水平比較±s)

表2 三組患者血糖水平組間兩兩比較(q檢驗(yàn))

表3 三組患者低血糖發(fā)生率的兩兩比較

2.1 三組患者達(dá)目標(biāo)熱量第3日血糖值變化及低血糖發(fā)生情況:三組患者治療后血糖明顯下降，血糖平均值(MBG)：靜脈持續(xù)組最小(P<0.05)，MSII組與CSII組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SD)：CSII組最小(P<0.05)，MSII組次之(P<0.05)，靜脈持續(xù)組最大(P<0.05)。最大血糖波動幅度(LAGE)：CSII組最小(P<0.05)，MSII組次之(P<0.05)，靜脈持續(xù)組最大(P<0.05)。低血糖發(fā)生率：MSII組、CSII組較低，兩組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈持續(xù)組較高。見表1～3。

2.2 三組患者7d內(nèi)血糖管理費(fèi)用情況 靜脈持續(xù)組胰島素藥費(fèi)最低(P<0.05)，MSII組耗材費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、總費(fèi)用均最低(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者7d內(nèi)血糖管理相關(guān)費(fèi)用±s，元)

注：與靜脈持續(xù)組相比，aP<0.05，與MSII組相比，bP<0.05

3 討 論

隨著糖尿病患病率增加，急危重癥伴糖尿病患者也增多。糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下更易發(fā)生高血糖及營養(yǎng)不良等代謝紊亂并發(fā)癥，且二者相互影響，加重患者炎癥反應(yīng)及感染發(fā)生率，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征，影響預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，能降低機(jī)體的高代謝狀態(tài)，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)不良，增加機(jī)體的免疫能力，促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)，保護(hù)胃腸粘膜屏障，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，減少腸源性感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生[8,9]，改善預(yù)后。在應(yīng)激狀態(tài)下，盡管減慢喂養(yǎng)速度及選用含抗性淀粉、膳食纖維配方，以減慢碳水化合物的消化、吸收，但胰島素在腸內(nèi)營養(yǎng)的降糖治療中仍起主要作用。

基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，血糖的波動較持續(xù)性高血糖對于人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的毒性更大[10]，提示血糖水平過度波動對慢性并發(fā)癥危險(xiǎn)性的作用可能超過血糖絕對水平的作用。血糖水平控制最為理想的狀態(tài)不僅在于血糖值和糖化血紅蛋白值的達(dá)標(biāo)，更在于血糖波動的減小。 相對于嚴(yán)格控制血糖帶來的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)激患者血糖控制在5.5～11.1mmoL/L比較理想[11]。靜脈微量泵胰島素直接進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮作用，起效快，可控性差，易發(fā)生低血糖。本研究也提示，胰島素持續(xù)靜脈推注方案血糖平均值最理想，但血糖波動最大，低血糖發(fā)生率最高。

持續(xù)胰島素泵皮下輸注技術(shù)，模擬正常胰腺分泌模式，24h持續(xù)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素，使血糖得到理想的控制，大大減少了低血糖的發(fā)生，取得良好血糖控制的同時(shí)具有更好的安全性。但胰島素泵器械及收費(fèi)價(jià)格昂貴，且醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，限制了臨床廣泛應(yīng)用。本研究也提示，CSII方案血糖控制最平穩(wěn)，但耗材費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、血糖管理相關(guān)總費(fèi)用最高。

自美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DTTC試驗(yàn))進(jìn)行以來，一些速效和長效胰島素類似物已研發(fā)出來，美國有較多腸內(nèi)營養(yǎng)的糖尿病患者使用長效胰島素和餐前短效胰島素控制血糖的報(bào)道。在糖化血紅蛋白(HbA1c)降低程度相同的背景條件下，這些類似物有更少的低血糖。使用連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的糖尿病患者，其特點(diǎn)是進(jìn)食時(shí)間長，消化、吸收緩慢，每天有數(shù)小時(shí)的間歇時(shí)間，本研究將持續(xù)進(jìn)食時(shí)間有計(jì)劃地分成3等分，每餐段持續(xù)5～7h結(jié)合長效和短效胰島素的作用時(shí)間特點(diǎn)(長效胰島素有效時(shí)間24h，持續(xù)時(shí)間24h，短效胰島素有效時(shí)間4～6h，持續(xù)時(shí)間7～8h)，實(shí)行長效加短效胰島素分段規(guī)律皮下注射的方案：以每天1次長效胰島素皮下注射代替持續(xù)性基礎(chǔ)胰島素分泌，3餐前短效胰島素皮下注射代替進(jìn)餐刺激性胰島素增高分泌。有計(jì)劃地根據(jù)餐時(shí)及進(jìn)食量安排胰島素注射時(shí)間及用量，并兼顧基礎(chǔ)血糖，無需胰島素泵，且減少監(jiān)測血糖次數(shù)。本研究也提示，MSII方案血糖平均值達(dá)標(biāo)，達(dá)到胰島素持續(xù)靜脈推注方案及CSII方案相似的血糖控制效果，低血糖發(fā)生率較低，且相關(guān)費(fèi)用最低。

糖尿病患者連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，使用長效加短效胰島素控制血糖,優(yōu)化胰島素注射程序，減少靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)，減少病人頻繁監(jiān)測血糖痛苦，對醫(yī)護(hù)人員數(shù)量及設(shè)備要求低，能于普通病區(qū)開展，血糖控制效果良好，低血糖發(fā)生率低，且血糖管理相關(guān)費(fèi)用低，為臨床實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)提供了一個安全、有效、經(jīng)濟(jì)、易行的血糖管理方案，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的普及，使更多糖尿病患者獲益。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，良好的血糖水平，有利于感染的控制、創(chuàng)傷愈合等，有利于降低病死率，并對過渡至家庭腸內(nèi)營養(yǎng)血糖管理有較大指導(dǎo)意義。

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Effect of Long Term Insulin Combined with Short Term Insulin on Blood Glucose Management of Continuous Infusion of Enteral Nutrition Fluid in Patients with DM

CHENYuefen,CHENCaifang,LUOJuan

(ThePeople'sHospitalinNanhaiDistrictofFoshan,GuangdongFoshan528200,China)

Objective:To investigate the effect of three different schemes on blood glucose management of continuous infusion of enteral nutrition fluid in patients with diabetes mellitus：subcutaneous injection with long term and short term insulin (MSII), continuous intravenous infusion of insulin, insulin pump continuous subcutaneous injection (CSII). Methods: A total of 48 patients with type 2 diabetes mellitus

continuous infusion of enteral nutrition fluid in our hospital from January 2016 to March 2017 were selected as research objects. All of the patients were randomly assigned into MSII group (n=18), continuous intravenous infusion group (n=16) and CSII group (n=14). Patients in the MSII group received subcutaneous injection with long term and short term insulin, patients in the continuous intravenous infusion group received continuous intravenous infusion of insulin, patients in the CSII group received insulin pump continuous subcutaneous injection. Comparison of three groups of patients of enteral nutrition on blood glucose of third calorie feeding target average blood glucose (MBG), standard deviation (SD), maximum blood glucose fluctuations (LAGE), the incidence of hypoglycemia and blood glucose management costs (insulin medicines and supplies fees, nursing fees). The following indicators of the three groups were compared: the average blood glucose (MBG), the standard deviation of blood glucose (SD), the maximum fluctuation of blood glucose (LAGE), the incidence of hypoglycemia and the related costs of blood glucose management (insulin, drug costs, supplies costs, nursing costs). Results: The blood sugar of the three groups decreased obviously after treatment. The average blood glucose (MBG) in continuous intravenous infusion group was the smallest (P<0.05), and there was no statistical difference between the MSII group and the CSII group (P>0.05). The standard deviation of blood glucose (SD) and the maximum blood glucose fluctuations (LAGE) in continuous intravenous infusion group were higher than those in the MSII group and CSII group (P<0.05), and the MSII group was higher than the CSSII group (P<0.05). The incidence of hypoglycemia of the continuous intravenous infusion group was higher than that in the MSII group and CSII group , and there was no statistical difference between the MSII group and the CSII group. Conclusion: Continuous intravenous infusion of insulin is ideal for controlling average blood glucose (MBG), but the incidence of hypoglycemia is the highest. The insulin pump continuous subcutaneous injection is ideal for controlling standard deviation of blood glucose, but the cost is the highest. Subcutaneous injection with long term and short term insulin can achieve the same effect of continuous intravenous infusion of insulin and insulin pump continuous subcutaneous injection. The incidence of hypoglycemia is low and the cost is the lowest. It is a safe, effective and economical glycemic management program.

Enteral nutrition; Diabetes mellitus; Insulin

1006-6233(2017)07-1060-05

佛山市衛(wèi)生和計(jì)生局醫(yī)學(xué)科研課題項(xiàng)目,(編號：20160206)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.002