陳 萍

老年糖尿病患者胰島素筆自我注射效果影響因素調(diào)查分析

陳 萍

目的：調(diào)查老年糖尿病患者胰島素筆自我注射效果的現(xiàn)狀及其影響因素。方法：2014年11月～2016年7月采用一般資料調(diào)查表、胰島素筆注射知識(shí)及行為問卷、社會(huì)支持問卷、糖尿病管理自我效能問卷調(diào)查了147例老年糖尿病患者。結(jié)果：老年糖尿病患者的胰島素筆注射行為得分為(23.13±7.25)分。胰島素筆注射知識(shí)、糖尿病管理自我效能的飲食維度、胰島素筆使用時(shí)間進(jìn)入了多元回歸方程，共解釋了64.2%的總變異。結(jié)論：老年糖尿病患者的胰島素注射行為差，胰島素筆注射知識(shí)、糖尿病管理自我效能的飲食維度及胰島素筆使用時(shí)間顯著影響其胰島素注射行為。

糖尿??；老年人；胰島素；注射效果

胰島素(insulin，RI)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者最生理、最有效、副作用最小的治療手段[1-3]。對(duì)于1型DM患者和口服降糖藥效果不佳的2型DM患者,RI治療的作用更是不可替代的[1-3]。然而，2011 年出版的我國首部《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》[4]顯示， 即使是已經(jīng)使用胰島素的患者，血糖達(dá)標(biāo)率也僅有37. 0%，而患者對(duì)胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一[5]。同時(shí)多項(xiàng)調(diào)查也表明不規(guī)范的胰島素注射會(huì)引起注射部位一系列不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生[6-9]。蔣巧巧等[9]研究結(jié)果顯示，胰島素規(guī)范注射患者的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率(77.3%)顯著高于不規(guī)范者(31.9%)。使用胰島素筆注射胰島素具有操作簡便、劑量調(diào)節(jié)準(zhǔn)確、攜帶方便、痛感輕等優(yōu)點(diǎn)，得到了護(hù)患一致認(rèn)可并且廣泛使用。然而，即使臨床已經(jīng)廣泛開展胰島素筆注射相關(guān)的健康教育，但是老年糖尿病患者胰島素筆自我注射現(xiàn)狀不容樂觀[10]，影響因素復(fù)雜。多項(xiàng)研究顯示患者的年齡[5]、胰島素認(rèn)知程度[5]、文化程度[5，9]、收入情況[5]、家庭支持狀況[5]、疾病知識(shí)教育接受[5]、從事的行業(yè)[9]、糖尿病病程長[10-11]、胰島素治療方案復(fù)雜[10-11]等情況均影響胰島素注射的效果。本研究旨在通過對(duì)老年糖尿病患者胰島素筆自我注射的生理社會(huì)因素、知識(shí)掌握程度、自我效能、社會(huì)支持水平多因素調(diào)查分析，找出影響老年糖尿病患者胰島素規(guī)范注射最主要的因素，為改善現(xiàn)有的老年糖尿病患者胰島素注射技術(shù)的健康教育流程，提高健康教育質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為糖尿?。灰葝u素筆自我注射1個(gè)月以上，年齡60～74歲，生活能自理，意識(shí)清楚，能進(jìn)行語言溝通，具有完全認(rèn)知和行為能力，知情同意，自愿參加的糖尿病住院患者。排除視力和認(rèn)知障礙、生活不能自理、患有精神疾病的患者。

1.2 抽樣方法 本研究為影響因素橫斷面調(diào)查研究。共納入15個(gè)影響因素，樣本量是影響因素的10～15倍，確定樣本量為150例，考慮10%的失訪率，最終納入樣本量165例。本研究采用便利抽樣的抽樣方法，選取某院2014年11月～2016年7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象。

1.3 研究工具 采用問卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。問卷包括胰島素筆注射相關(guān)知識(shí)問卷和行為問卷(自設(shè)問卷)、糖尿病管理自我效能量表、社會(huì)支持量表。問卷由統(tǒng)一培訓(xùn)后內(nèi)分泌?？频闹鞴茏o(hù)師，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語并采用逐條問答式填寫，以保證被調(diào)查者在正確理解問題的基礎(chǔ)上作答，確保所收集資料的準(zhǔn)確性和完整性，問卷當(dāng)場收回。(1)一般資料調(diào)查表。采用自設(shè)的一般資料調(diào)查表，包括姓名、性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、病程、是否住過院、胰島素筆使用時(shí)間、是否接受過胰島素筆使用培訓(xùn)、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)次數(shù)、每日胰島素注射次數(shù)。(2)胰島素筆注射知識(shí)問卷。該問卷為課題小組參照2011年版《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》[4]，結(jié)合老年人的生理特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)。胰島素筆注射相關(guān)知識(shí)問卷共17個(gè)條目，涉及注射前準(zhǔn)備、注射過程、更換針頭及其他3個(gè)方面。采用二分類評(píng)分法，正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分，得分范圍為0～17分，得分越高，患者掌握的胰島素筆注射知識(shí)越好。因注射前準(zhǔn)備方面涉及注射前筆芯水平滾動(dòng)和上下翻動(dòng)手法及次數(shù)，排氣操作，注射過程中存在患者捏起皮膚的手法等涉及實(shí)際操作的問題，采用操作及詢問的方法計(jì)分。所有計(jì)分均由經(jīng)過培訓(xùn)的課題小組成員完成。(3)胰島素筆注射行為問卷。該問卷為課題小組參照2011年版《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》[4]，結(jié)合老年人的生理特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)。共10個(gè)條目，用以判定患者在注射前準(zhǔn)備及注射過程中相關(guān)行為的執(zhí)行頻率，具體行為如下：注射前洗手；注射前正確混勻藥液；每次注射時(shí)更換針頭；注射前排氣；規(guī)律更換注射部位；注射前皮膚自檢；注射時(shí)捏起注射部位皮膚，注射完拔針后松開；注射時(shí)兩個(gè)注射點(diǎn)之間至少間隔1 cm；腹部注射時(shí)避開臍周直徑5 cm以內(nèi)的區(qū)域；藥液推注完畢后停10 s按注射鍵拔出。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從不(0/10次)計(jì)0分，偶爾(1～2/10次)計(jì)1分，有時(shí)(3～6/10次)計(jì)2分，經(jīng)常(7～9/10次)計(jì)3分，每次(10/10次)計(jì)為4分，得分范圍為0～40分，得分越高患者的胰島素筆注射行為越好。得分≥30分為規(guī)范注射。(4)糖尿病管理自我效能量表(diabetes management self-efficacy scale，DMSES)。DMSES共20個(gè)條目，分為4個(gè)維度，即飲食(5個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)(3個(gè)條目)、用藥(2個(gè)條目)、血糖監(jiān)測(10個(gè)條目)。每個(gè)條目按0～10分11個(gè)等級(jí)評(píng)分，分值為0～200分。分?jǐn)?shù)越高代表自我效能越高。得分指標(biāo)=量表的實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%，其中>80%為高水平，40%～80%為中等水平，<40%為低水平[11]。DMSES Cronbach’s α系數(shù)為0.93，平均條目間的相關(guān)系數(shù)為0.4，條目與總體間相關(guān)系數(shù)0.43～0.71，結(jié)構(gòu)效度系數(shù)為0.83[11]。(5)社會(huì)支持量表。有10個(gè)條目，每個(gè)條目由低到高分為4個(gè)等級(jí)，包括客觀支持(2、6、7)，主觀支持(1、3、4、5)，和對(duì)社會(huì)支持的利用度(8、9、10)3個(gè)維度。分?jǐn)?shù)越高，社會(huì)支持水平越高。 3個(gè)維度可以解釋總體方差的55.84%，分量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.462～0.664，低于與總量表之間的相關(guān)，表明量表結(jié)構(gòu)效度較高。3個(gè)分量表與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.724～0.835，表明量表內(nèi)容效度較高?？偭勘砑?個(gè)分量表的a系數(shù)分別為0.896、0.849、0.825、0.833，表明量表信度較高。

1.4 資料收集方法 征得科室同意后，研究小組對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者詳細(xì)解釋本次研究的目的及意義，在征得患者同意后收集資料。胰島素筆注射知識(shí)及行為問卷主要是研究小組成員通過注射觀察及詢問的方法來判定，其他問卷要求研究對(duì)象自行填寫，如患者讀寫不便，由研究小組成員采用無指向性指示語引導(dǎo)患者填寫，填寫完畢后當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷165份，回收有效問卷147份，有效回收率為89.09%。

2 結(jié) 果

2.1 老年糖尿病患者的一般資料及其對(duì)胰島素注射行為的影響(表1)

表1 患者的一般資料及其對(duì)胰島素筆注射行為的影響(n=147)

注：1)為t值，2)為F值

2.2 老年糖尿病患者胰島素筆注射知識(shí)水平得分2～17分，平均(9.44±3.45)分?；颊咭葝u素注射知識(shí)水平情況見表2。

表2 老年糖尿病患者胰島素筆注射知識(shí)水平 例(%)

得分最低的3個(gè)條目分別是每次注射更換針頭，注射前筆芯水平滾動(dòng)和上下翻動(dòng)手法和排氣操作，需要在后續(xù)的干預(yù)中著重加強(qiáng)。

2.3 老年糖尿病患者胰島素注射筆行為得分(表3)

表3 老年糖尿病患者胰島素注射筆行為得分(分

胰島素筆注射行為量表中，得分最低的3個(gè)條目分別是每次注射時(shí)更換針頭，注射前洗手和注射前排氣。

2.4 老年糖尿病管理的自我效能得分(表4)

表4 老年糖尿病患者糖尿病管理自我效能得分(分

通過得分指標(biāo)轉(zhuǎn)換顯示，得分指標(biāo)>80%的高水平老年糖尿病患者共13例，占8.8%；得分指標(biāo)在40%～80%的中等水平患者共有124例，占84.4%；得分指標(biāo)<40%的低水平患者共10例，占6.8%。

2.5 老年糖尿病患者的社會(huì)支持情況(表5)

表5 老年糖尿病患者社會(huì)支持得分(分

2.6 老年糖尿病患者胰島素筆注射知識(shí)、糖尿病自我管理效能、社會(huì)支持與胰島素筆注射行為的相關(guān)分析(表6)

表6 老年糖尿病患者各變量相關(guān)分析(r)

注：1)為P<0.05，2)為P<0.01

2.7 多元分析結(jié)果 以胰島素筆注射行為得分為因變量，將單因素分析中有顯著性意義的因素作為自變量納入多元回歸方程。多元回歸方程見表7。自變量賦值表見表8。

表7 胰島素筆注射行為的多元回歸方程

表8 自變量賦值表

3 討 論

3.1 老年患者胰島素筆注射行為較差 老年患者胰島素筆注射行為量表總得分為0～40分，患者的評(píng)價(jià)得分為(23.13±7.25)分，說明老年糖尿病患者的胰島素筆注射行為較差，尤其是得分最低的3個(gè)條目，分別是每次注射時(shí)更換針頭，注射前洗手和注射前排氣，還存在較大的提升空間。這與既往的調(diào)查結(jié)果一致[12-13]。湯榮琴等[12]調(diào)查了86例糖尿病患者胰島素筆注射情況，結(jié)果顯示胰島素筆注射行為堪憂，得分最低的為針頭一次一換，這與本研究結(jié)果一致。石紅麗等[13]調(diào)查了兩個(gè)社區(qū)的107例老年糖尿病患者，結(jié)果顯示其知識(shí)和注射行為均有待提高。每次注射時(shí)更換針頭是老年糖尿病患者得分最低的條目，石紅麗[13-14]、任伶俐[15]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參加調(diào)查的絕大部分患者每次注射時(shí)不更換針頭；甚至在李槿竹[7]的調(diào)查里，180例老年糖尿病患者中無1例每次注射時(shí)更換針頭。中國《糖尿病藥物注射技術(shù)指南》指出每次注射都須更換針頭，這是由于針頭是按照一次性的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)生產(chǎn)的，重復(fù)使用會(huì)有體內(nèi)斷裂的重大安全隱患，且多次重復(fù)注射，針頭毛糙疼痛度增加，還易造成劑量不準(zhǔn)確或者有污染。但患者常常數(shù)次注射后才更換針頭，部分患者1支筆芯才換1個(gè)針頭。這個(gè)問題建議后期通過動(dòng)機(jī)性訪談等技術(shù)[16]予以著重干預(yù)。其次為注射前洗手，大部分患者在注射前從不或者偶爾洗手，這可能與既往培訓(xùn)中未著重強(qiáng)調(diào)有關(guān)，既往的研究[16]也顯示研究者會(huì)更多的關(guān)注胰島素筆注射技術(shù)、藥物類型及不良反應(yīng)方面的內(nèi)容，均未著重強(qiáng)調(diào)注射前洗手。建議在日常的健康教育中，著重強(qiáng)調(diào)注射前洗手的重要性。注射前排氣得分排第三，石紅麗等[13-14]、黃瑞等[6]多項(xiàng)調(diào)查也表明，老年糖尿病患者對(duì)在每次注射前皆需排氣的知曉率偏低，與本研究結(jié)果一致。值得注意的是，即使知曉排氣的患者，排氣的錯(cuò)誤率也非常高，本研究中71.4%患者出現(xiàn)排氣錯(cuò)誤。排氣主要錯(cuò)誤為：排氣前雖然注射筆針尖向上垂直但未彈筆芯桿數(shù)下使氣泡上升，排氣時(shí)未將筆尖向上垂直握持，排氣后未再校隊(duì)注射劑量。后續(xù)的健康教育中，需要持續(xù)強(qiáng)調(diào)排氣重要性并糾正患者的排氣操作。

3.2 胰島素筆注射行為影響因素分析

3.2.1 老年患者胰島素筆注射知識(shí)差，且顯著影響胰島素筆注射行為 老年患者胰島素筆注射知識(shí)問卷總得分為(9.44±3.45)分(問卷得分范圍為0～17分)，相關(guān)分析顯示與注射行為得分顯著正相關(guān)。這符合知信行理論，通過改善患者的胰島素相關(guān)注射知識(shí)，能夠顯著改善其胰島素筆注射行為[16-17]。胰島素筆注射知識(shí)問卷中患者掌握最差的3個(gè)條目分別是,每次注射更換針頭，注射前筆芯水平滾動(dòng)和上下翻動(dòng)手法，排氣操作，這3個(gè)方面是在日常健康教育中需要強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)問題。值得注意的是，有研究顯示即使通過同伴教育等干預(yù)[17]，針頭一針一換也沒有顯著改善。分析原因可能為針頭屬于自費(fèi)項(xiàng)目，老年人收入水平低，節(jié)約費(fèi)用是主要因素[15]。此外，患者自我感覺重復(fù)使用沒有太大的危害，所以采用動(dòng)機(jī)性訪談改善患者對(duì)更換針頭的看法是非常有益的。建議推動(dòng)胰島素注射針頭納入醫(yī)保范圍，降低老年糖尿病患者治療成本。此外，可以推動(dòng)無針注射器在臨床的使用。

3.2.2 老年糖尿病管理自我效能的飲食維度 老年糖尿病管理的自我效能多為中等水平，糖尿病自我效能的飲食維度得分為(6.37±1.54)分，與胰島素筆注射行為呈顯著正相關(guān)，即老年糖尿病患者控制飲食的自我效能越好，其胰島素筆注射行為越好。分析原因可能是胰島素多是在飯前30 min皮下注射[4]，飲食管理自我效能高的老年糖尿病患者，對(duì)于飯前胰島素注射有更高的自我管理行為。

3.2.3 胰島素筆使用時(shí)間 本研究中，老年糖尿病患者胰島素筆平均使用時(shí)間為(4.87±3.88)年，其與胰島素筆注射行為呈顯著負(fù)相關(guān)，即患者的胰島素筆使用時(shí)間越長，其注射行為就越差。這在既往的研究中無相似結(jié)果。分析原因可能是我院多在患者首次開始使用胰島素筆的時(shí)候進(jìn)行健康教育，隨著時(shí)間的延長，患者對(duì)胰島素筆注射的某些小技術(shù)，如排氣操作，注射前洗手等都有較多遺忘，建議在后續(xù)的健康教育中，對(duì)于使用胰島素筆時(shí)間較長的患者給予著重干預(yù)。

4 小 結(jié)

老年糖尿病患者的胰島素筆注射行為較差，尤其是老年患者的更換針頭、注射前洗手及注射前排氣需要重點(diǎn)改進(jìn)。在后續(xù)的健康教育中，可以通過改善胰島素筆注射知識(shí)、提升糖尿病管理自我效能來改善胰島素筆注射行為。此外，對(duì)于使用胰島素筆注射時(shí)間較長的老年糖尿病患者需要重點(diǎn)關(guān)注。

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(本文編輯 崔蘭英)

Investigation and analysis of factors affecting self-injection of insulin pens in elderly patients with diabetes mellitus

CHEN Ping

(Yueyang Second People’s Hospital,Yueyang 414000)

Objective:To research current status and influencing factors of self-injection of insulin pens in elderly patients with diabetes mellitus.Methods:A total of 147 elderly patients with diabetes mellitus were investigated by general questionnaires, insulin injections knowledge and behavior questionnaires, social support questionnaires and diabetes management self-efficacy questionnaires from November 2014 to July 2016.Results:The scores of insulin pen injection were (23.13±7.25) in elderly patients with diabetes mellitus. Insulin pen injection knowledge, diet dimension of diabetes management self-efficacy, insulin pen use time were taken into the multiple regression equation, explaining 64.2% variation.Conclusion:Insulin injection behavior in elderly patients with diabetes mellitus is poor. Insulin injection knowledge, diet dimension of diabetes mellitus self-efficacy and insulin pen use time can significantly affect insulin injection behaviors.

Diabetes;Elderly;Insulin；Effect of injection

414000 岳陽市 湖南省岳陽市二人民醫(yī)院護(hù)理部

陳萍：女，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任

2017-02-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.042