李小波，鄧文榮，李海俏，梁志藝

(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 珠海 519020)

品管圈活動降低門診處方調(diào)劑差錯的效果分析

李小波*，鄧文榮，李海俏，梁志藝

(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 珠海 519020)

目的：探討門診藥房處方調(diào)劑差錯的原因，分析門診藥房開展品管圈活動對降低處方調(diào)劑差錯的影響。方法：采用回顧性分析法和樹狀分析法對珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年門診西藥房588 586張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，探討其原因并評價開展品管圈活動的效果。結(jié)果：648張調(diào)劑差錯處方中，603張?zhí)幏綖閮?nèi)部調(diào)劑差錯，臨床藥師及時更正后未對患者造成影響，45張?zhí)幏綄颊呋蜃o(hù)士工作造成了一定影響，出門差錯率約為0.765(45/588 586)；品管圈活動后，門診處方調(diào)劑差錯率由16.795(508/302 468)降至4.893(140/286 118)。結(jié)論：開展品管圈活動可提高藥學(xué)部核心競爭力，降低調(diào)劑差錯率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

調(diào)劑差錯； 處方調(diào)劑差錯； 門診藥房； 品管圈

處方調(diào)劑是門診藥房的首要工作，其效率與準(zhǔn)確性直接關(guān)系到合理用藥水平，如果出現(xiàn)處方調(diào)劑差錯則會造成巨大的安全隱患和糾紛隱患，損害醫(yī)院形象。品管圈(quality control circle，QCC)是一種比較活潑的品管形式，臨床應(yīng)用較為廣泛，其可有效發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作，運(yùn)用各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計及品管工具進(jìn)行持續(xù)性的品質(zhì)管理，從而達(dá)到改善工作現(xiàn)場環(huán)境、提高工作效率、降低藥房調(diào)劑差錯的目的[1-2]?，F(xiàn)對珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診藥房處方調(diào)劑的差錯類型及原因進(jìn)行回顧性分析，以提高門診藥房藥師調(diào)劑能力、減少處方調(diào)配差錯。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院門診西藥房2016年1—12月處方588 586張(1—6月處方302 468張，7—12月處方286 118張)，其中，調(diào)劑差錯處方648張，主要差錯類型包括：發(fā)錯取藥對象、不同藥品名不同藥理類型、不同藥品名相同藥理類型、相同藥品名但不同劑型、相同藥品名但不同規(guī)格、數(shù)量錯誤。

1.2 方法

采用回顧性分析法和樹狀分析法，依據(jù)“四查十對”[3]的要求，按基本情況、差錯類型、差錯原因等對收集的調(diào)劑差錯處方進(jìn)行分析。QCC活動的組成、計劃、現(xiàn)狀分析、主題選定和目標(biāo)設(shè)定：由西藥房6位藥師組成，西藥房組長任圈長，藥學(xué)部主任秘書任輔導(dǎo)員，4人為一線藥師。各個圈員均參加中高層管理干部培訓(xùn)班中的QCC活動培訓(xùn)課程，共同分析討論，擬定活動計劃，活動啟動時間為2016年7月1日，主要從規(guī)范藥師調(diào)劑操作規(guī)程、加強(qiáng)易混淆藥品管理、減少藥品串位和實(shí)習(xí)生管理等突出問題著手改進(jìn)，期望通過QCC活動的開展能顯著降低藥師調(diào)劑差錯率。設(shè)定本圈能力為50%，差錯率=差錯處方/總處方數(shù)；目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)，以此計算出門診藥師調(diào)劑差錯率目標(biāo)值應(yīng)由16.795降至8.398以下。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%。出門差錯率=出門差錯處方例/總處方數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 我院調(diào)劑差錯處方基本情況

2016年我院648張調(diào)劑差錯處方中，603張?zhí)幏綖閮?nèi)部

差錯，即藥師核對后發(fā)現(xiàn)的調(diào)配差錯，且及時更正未發(fā)給患者，未對患者造成影響。45張?zhí)幏綖橐褜⒉铄e藥品發(fā)給患者或執(zhí)行護(hù)士，給患者或護(hù)士工作造成了一定影響，出門差錯率為0.765；1—6月調(diào)劑差錯處方22張(出門差錯率為0.727)，7—12月23張(出門差錯率為0.804)。涉及特殊管理藥品31張(1—6月17張、7—12月14張)、貴重藥品28張、二類精神藥品3張，其中已發(fā)出的涉及貴重藥品的處方5張。

2.2 實(shí)施QCC活動前后月均處方調(diào)劑差錯比較

2016年1—6月我院門診藥房調(diào)劑差錯處方為508張，7—12月為140張，實(shí)施QCC活動前后月均處方調(diào)劑差錯比較見表1。

2.3 實(shí)施QCC活動前后差錯率對比分析

表1 實(shí)施QCC活動前后月均處方調(diào)劑差錯比較

表2 實(shí)施QCC活動前后處方調(diào)劑差錯率比較

3 討論

3.1 處方調(diào)劑差錯的原因

處方調(diào)劑差錯的原因可分為主觀因素和客觀因素[4]，見圖1。其中，多數(shù)差錯均為多種原因或是多個環(huán)節(jié)的失誤所致，故預(yù)防調(diào)劑差錯時應(yīng)做到既抓主要矛盾的根本原因，也要理順次要矛盾的多環(huán)節(jié)因素，采取綜合性防范措施[5-6]。

圖1 處方調(diào)劑差錯原因樹狀分析圖Fig 1 Analysis of the causes of prescription dispensing error

3.1.1 主觀因素:(1)未嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程調(diào)劑藥品，是導(dǎo)致差錯的關(guān)鍵原因。(2)與部分醫(yī)師的工作狀態(tài)及情緒有關(guān)，如部分藥師過于疲勞或工作時存在不良情緒，可能出現(xiàn)差錯。(3)醫(yī)師未遵守相關(guān)規(guī)定和要求，或開具有問題的處方，增加了藥師工作，分散了藥師注意力和精力。(4)患者及其家屬自身因素，如取藥擁擠不遵守秩序、不按要求排隊(duì)，在取藥窗口聊天、打電話，甚至大聲喧嘩吵鬧，不認(rèn)真聽取藥師唱名確認(rèn)患者信息及藥物的用法與用量，嚴(yán)重影響藥師發(fā)藥及干擾其他患者取藥。

3.1.2 客觀方面：(1)部分藥品擺放欠科學(xué)。如藥品擺放位置太小、間距太緊湊，容易串位；多數(shù)品種因擺放藥架位置太小常常需要從二級庫調(diào)出上架，既增加了工作量又增加了串位的風(fēng)險。(2)藥品因素。部分藥品市場供應(yīng)不穩(wěn)定，更換頻繁，如存在藥品名相同但不同劑型、同名不同規(guī)格、不同廠家、不同價格等差別，藥品名不同但外觀相似易混淆也是導(dǎo)致出現(xiàn)差錯的原因之一[7]。(3)藥房環(huán)境因素。我院門診西藥房屬全開放式窗口，內(nèi)外相通，雖然有利于醫(yī)患交流，但也不可避免會出現(xiàn)醫(yī)患相互干擾的情況，如窗外嘈雜、無序極易影響窗內(nèi)藥師的調(diào)劑；窗口的全面敞開和指引標(biāo)識的不合理也易引起患者圍觀聚集。本調(diào)查中，發(fā)錯取藥對象的13張?zhí)幏街校?張為此原因所致。(4)門診藥房工作量大。我院的門診日處方量超過1 600張，每人日均調(diào)配處方300張，含處方審核、調(diào)配、發(fā)藥等全流程的常規(guī)工作，再加上一些處方問題、用法錯誤、收費(fèi)錯誤、退藥等情況需要處理，增加了藥師調(diào)劑差錯的風(fēng)險[8]。(5)信息通知管理存在欠缺。我院信息通知管理過于依賴微信，藥品名變更、藥品包裝與規(guī)格的改變、藥品的缺貨及到貨均以微信群通知為主，微信群發(fā)信息固然省時省事、方便快捷，但微信為聊天工具，融“即時化、社交化”為一體[9]，多用于社交消遣，部分藥師可能因信息太多未必能及時看到通知，或一帶而過未記住或未重視而導(dǎo)致信息交流不暢。

3.2 實(shí)施QCC活動對減少調(diào)劑差錯的影響

本調(diào)查中可見，實(shí)施QCC活動后，我院調(diào)劑差錯處方減少，門診藥房調(diào)劑差錯率明顯下降，提高了工作效率和處方的調(diào)劑質(zhì)量，減輕了發(fā)藥藥師的壓力，保障了患者的用藥安全[10]，投訴事件隨之減少。同時，通過QCC小組開展的問題討論、階段學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)交流短會，使藥師團(tuán)隊(duì)更加團(tuán)結(jié)，增強(qiáng)了藥師團(tuán)隊(duì)品質(zhì)意識和發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。由表2可見，不同藥品名不同藥理類型、相同藥品名但不同規(guī)格等2種類型的差錯率雖然降低，但仍未達(dá)到預(yù)期效果(目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為70.3%和59.0%)。分析其原因主要為：(1)不同藥品名不同藥理類型的差錯主要原因在于擺藥藥師和調(diào)劑藥師思想不集中、馬虎導(dǎo)致擺藥串位和調(diào)劑錯誤；相同藥品名但不同規(guī)格差錯未取得明顯效果可能與藥品采購換標(biāo)頻繁有關(guān)，對“一品多規(guī)”的總結(jié)學(xué)習(xí)相對滯后，信息溝通沒到位。因此，應(yīng)不斷探索降低調(diào)劑差錯相應(yīng)對策，并持續(xù)改進(jìn)。出門差錯和涉及特殊管理藥品的調(diào)劑差錯也未取得明顯改善，出門差錯影響因素較多，是持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)難點(diǎn)，其關(guān)鍵為規(guī)范合理的操作規(guī)程和良好的藥師專業(yè)素質(zhì)。

3.3 問題與對策

圈員以頭腦激蕩法梳理藥品調(diào)劑流程優(yōu)化改造[11]，使用魚骨圖從人員、藥品、藥房內(nèi)外環(huán)境、管理等4個方面詳析原因，擬定對策，細(xì)化操作，見圖2。

圖2 減少處方調(diào)價差錯的對策擬研圖Fig 2 Reduce prescription pricing error countermeasures proposed research figure

3.3.1 提高藥師素質(zhì):如加強(qiáng)藥師學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，增強(qiáng)藥師業(yè)務(wù)水平和處理問題的方式方法，提高藥學(xué)咨詢服務(wù)的精準(zhǔn)度等[12]。藥師在工作中，應(yīng)堅決執(zhí)行“四查十對”和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，杜絕陋習(xí)，認(rèn)真、規(guī)范操作，調(diào)劑藥品務(wù)必同時看完處方和藥品實(shí)物的完整藥品名和數(shù)量[13]；強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增強(qiáng)服務(wù)意識和奉獻(xiàn)意識[14]，加強(qiáng)節(jié)假日前后的警醒教育，杜絕“假日綜合征”。

3.3.2 科學(xué)擺放藥物：對藥品包裝相似和同品名不同劑型、規(guī)格、廠家的易混淆藥品分開擺放，并設(shè)置相應(yīng)顏色及文字標(biāo)識，使其易于區(qū)分，如“看似”“聽似”“多規(guī)”等標(biāo)識[15]，增設(shè)專人負(fù)責(zé)，隨時通知、定期匯總學(xué)習(xí)；加強(qiáng)特殊藥品管理，制訂目錄，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，各藥師務(wù)必了然于胸。條件允許時調(diào)整藥架，避免擁擠，增設(shè)用量大可整件擺放藥品的地架，合理擺放藥品；加強(qiáng)藥品信息變更的管理，在藥品換標(biāo)、包裝、規(guī)格和廠家等信息變更時做警示牌置于藥架上以作警示作用。

3.3.3 改善取藥的流程和環(huán)境：探索更優(yōu)化的取藥流程[11]，同時貼于醒目的位置，提高患者對取藥流程的知曉度。由于我院是開放式窗口，為避免嘈雜的環(huán)境影響藥師工作，建議在高峰時段增加發(fā)藥窗口以縮減患者等候取藥時間，或引入志愿者及時分流或安撫患者；聯(lián)系醫(yī)院后勤部門設(shè)計粘貼于地面、地腳墻面和墻面的指引標(biāo)識，指引患者就醫(yī)取藥。

3.3.4 在原有基礎(chǔ)上加強(qiáng)藥房管理：強(qiáng)化差錯登記制度，定期總結(jié)、分析、學(xué)習(xí)差錯；建立、健全藥師上崗考核制度，開展技能操作活動[16]；在藥房明顯位置設(shè)置墻報，專用于粘貼藥品調(diào)劑相關(guān)通知及注意事項(xiàng)；充分利用和維護(hù)好醫(yī)院信息系統(tǒng)，充分利用門診電子病歷系統(tǒng)的說明書查詢、處方審核和各種提醒等功能。

總之，造成均調(diào)劑差錯的原因較多，較為復(fù)雜，預(yù)防其發(fā)生需要立足于根本原因，多方位、多環(huán)節(jié)、多層次齊抓共管。QCC作為一種醫(yī)療質(zhì)量管理方法，短期即可見效，可持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，增強(qiáng)藥學(xué)部的核心競爭力，適合繼續(xù)推廣[2，17]。

[1]張幸國.醫(yī)院品管圈活動實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州:浙江大學(xué)出版社，2015：5.

[2]朱蓓德.借鑒“品管圈”理念,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)工作[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2013，13(6):425，455，459．

[3]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.2007-02-14.

[4]蔣立新,黃素培,張子梅.門診藥房發(fā)藥差錯隱患分析與對策[J].中國藥業(yè)，2013，22(20):88-89.

[5]宗怡.根本原因分析法用于降低藥品調(diào)劑差錯的實(shí)踐[J].中國藥業(yè)，2015，24(20):113-116.

[6]江燕群.降低門診藥房發(fā)藥差錯及隱患的實(shí)踐研究[J].中醫(yī)藥管理雜志，2013，21(3):280-281.

[7]李云送，陳瑤.我院2159例調(diào)劑內(nèi)部差錯帕累托圖構(gòu)成分析[J].中國藥房，2013，24(26):248l-2483.

[8]劉敏.藥師心理壓力與心理健康狀況的調(diào)查研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(23):20-21.

[9]方興東，石現(xiàn)升，張笑容，等.微信傳播機(jī)制與治理問題研究[J].現(xiàn)代傳播，2013，35(6):122-127.

[10] 張鈺.利用品管圈降低門診處方不合格率的探討[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(10):803-804．

[11] 戶波，靳紅勛.業(yè)務(wù)流程再造理論對優(yōu)化門診藥房工作的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(4):135-137.

[12] 徐靜.關(guān)于醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的評價與探討[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(7):669-671.

[13] 張冰江.高校醫(yī)院藥房管理的實(shí)踐與改革[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(16):1298-1300．

[14] 賴云龍.新常態(tài)下的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，23(14):150-151.

[15] 叢軍茲，繆淑霞,時薛麗.在實(shí)際工作中遇到的藥品包裝問題與建議[J].中國藥房，2011，22(41)：3934-3936．

[16] 張志清，劉保良，張俊貞.醫(yī)院藥師崗位技能考核輔導(dǎo)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2015：3.

[17] 張曉華，李亞芳.品管圈在減少靜脈藥物配置過程差錯中的應(yīng)用[J].中國藥房，2014，25(5)：435-438.

Analysis on Effects of Quality Control Circle on Reducing Dispensing Errors in Outpatient Pharmacy

LI Xiaobo, DENG Wenrong, LI Haiqiao, LIANG Zhiyi

(Dept.of Pharmacy, Zhuhai Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine, Guangdong Zhuhai 519020, China)

OBJECTIVE：To probe into the causes of dispensing errors in outpatient pharmacy, and analyze the effects of quality control circle activities on reducing dispensing errors in outpatient pharmacy. METHODS: 588 586 prescriptions extracted from Zhuhai Hospitals of Traditional Chinese and Western Medicine in 2016 were analyzed by retrospective analysis and tree analysis method, the causes were investigated and effects of quality control circle activities were evaluated. RESULTS: Of the 648 cases of dispensing errors, 603 cases were internal dispensing errors, there was no effects on patients after timely adjustment by clinical pharmacists; however, 45 cases had few effects on patients and nurses, with the rate of 0.765(45/588 586). After quality control circle activities, the rate of dispensing errors decreased from 16.795(508/302) to 4.893(140/286 118). CONCLUSIONS: Quality control circle activities can improve the core competitiveness of pharmacy, reduce the rate of dispensing errors, improve the medical quality and ensure medication safety for patients.

Dispensing errors; Prescription dispensing errors; Outpatient pharmacy; Quality control circle

R969.3

A

1672-2124(2017)05-0712-04

2017-01-17)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：15220510019@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.05.048