王斌　王白永　唐文學(xué)+林樂清

[摘要] 目的 探討分析感染性休克患者采用重癥超聲與脈波指示劑連續(xù)心排血量法（PiCCO）對比監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇的效果。 方法 選擇2016年1～10月因嚴重膿毒癥/感染性休克進入我院重癥醫(yī)學(xué)科且有液體復(fù)蘇指征的患者40例作為研究對象，隨機分為兩組：對照組采用PiCCO，試驗組采用重癥超聲。對比兩組監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇的效果。 結(jié)果 兩組患者的一般血流動力學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者復(fù)蘇6 h后SBP、DBP、MAP、CVP均要比0 h明顯改善（P<0.05）；對照組復(fù)蘇6 h、12 h、24 h累計輸注的液體量要明顯多于試驗組，對照組復(fù)蘇6 h、12 h的尿量要明顯少于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組24 h尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組復(fù)蘇6 h、12 h、24 h液體正平衡多于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組在6 h復(fù)蘇達標人數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組在血管活性藥物用量、28 d病死率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組需CRRT人數(shù)12例（60.0%），明顯高于試驗組的3例（15.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 重癥超聲監(jiān)測指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇臨床價值更加明顯，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 重癥超聲；PiCCO；感染性休克；液體復(fù)蘇

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）17-0004-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of critical ultrasound and pulse wave indicator continuous cardiac output （PiCCO） in monitoring and guiding fluid resuscitation of patients with septic shock. Methods A total of 40 patients with severe sepsis/septic shock who had the signs of liquid resuscitation in the Department of Intensive Medicine of our hospital from January to October 2016 were chosen as the study objects. The patients were randomly divided into two groups. The control group was treated with PiCCO， and the experimental group was given critical ultrasound. The effect of monitoring and guiding liquid resuscitation between the two groups was compared. Results There was no statistically significant difference in general hemodynamic parameters between the two groups（P>0.05）. The SBP， DBP， MAP and CVP of the two groups were significantly improved after 6 h resuscitation compared with those at 0 h（P<0.05）. The cumulative amount of the liquid infusion in the control group was significantly higher than that in the experimental group within resuscitation of 6 h， 12 h and 24 h. The urine volume of the control group was significantly lower than that of the experimental group within resuscitation of 6 h and 12 h， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no significant difference in urine 24-hour volume between the two groups（P>0.05）. The positive balance of the liquid in the control group was more than that in the experimental group at resuscitation of 6 h， 12 h and 24 h， and the difference between the two groups was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the number of standards at 6 hours of resuscitation between the two groups（P>0.05）. There were no significant differences in the number of vasoactive drugs and the 28-day mortality between the two groups（P>0.05）. The number of CRRT needed was 12 cases （60.0%） in the control group， significantly higher than 3 caess（15.0%） of the experimental group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The critical ultrasound has more obvious clinical value in monitoring and guiding the liquid resuscitation of septic shock and deserves clinical application.

[Key words] Critical ultrasound； PiCCO； Septic shock； Liquid resuscitation

目前臨床中，針對臨床液體復(fù)蘇監(jiān)測比較認可的是采用脈波指示劑連續(xù)心排血量法（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）[1]，但是這種方式屬于有創(chuàng)方法，存在一定的臨床局限性[2]。而隨著床旁超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥超聲在臨床的應(yīng)用效果越來越明顯，本文對40例研究對象采取不同的方式進行監(jiān)測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1～10月因嚴重膿毒癥/感染性休克進入我院ICU的患者40例作為研究對象，納入標準：①感染性休克診斷標準、液體復(fù)蘇指征均符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》推薦意見[3]；②患者了解本次試驗并簽署知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤、急性肝功能衰竭[4]；②存在PiCCO置管禁忌證者[5]；③無法進行超聲檢查者。40例研究對象采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組。對照組20例，男13例（65.0%），女7例（35.0%）；年齡56～79歲，平均（72.36±8.43）歲。試驗組20例，男14例（70.0%），女6例（30.0%），年齡59～85歲，平均（73.02±8.53）歲。兩組研究對象在年齡、性別等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用PiCCO監(jiān)測：20例研究對象均平臥，經(jīng)顱內(nèi)或鎖骨下靜脈留置深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈置入PiCCO導(dǎo)管，將導(dǎo)管電機連接至帶有PiCCO模塊的監(jiān)護儀，深靜脈監(jiān)測中心靜脈壓端連接PiCCO溫度傳感器。根據(jù)PiCCO監(jiān)測結(jié)果進行液體復(fù)蘇等。

試驗組采用超聲監(jiān)測：做好前期準備工作，完成超聲心電圖的連接之后使用1～5 MHz的心臟探頭在胸骨左緣第2～4肋間隙，獲得患者胸骨旁長軸切面，了解患者各個心腔大小、心臟收縮功能。調(diào)成M模式，并將取樣線置于二尖瓣腱索水平，垂直于室間隔和左室后壁，測量左室舒張末內(nèi)徑、收縮末內(nèi)徑。將心臟探頭置于心尖部，將指示點方向朝向患者左肩，獲得患者心尖四腔心切面，并描記患者心內(nèi)膜界面。利用超聲儀自動計算左室舒張末容積、左室收縮末容積、心輸出量、左室射血分數(shù)值。

液體復(fù)蘇終止目標：MAP≥65 mmHg；②尿量≥0.5 mL/（kg·h）；③ScvO2≥70%[9]。

1.3 觀察指標

對比兩組一般血流動力學(xué)參數(shù)、復(fù)蘇液體量、尿量；比較兩組6 h復(fù)蘇達標人數(shù)；對比兩組終點事件，包括血管活性藥物用量、需CRRT人數(shù)、28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般血流動力學(xué)參數(shù)、復(fù)蘇液體量、尿量比較

兩組患者的一般血流動力學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者復(fù)蘇6 h后SBP、DBP、MAP、CVP均要比0 h明顯改善（P<0.05）。對照組復(fù)蘇6 h、12 h、24 h累計輸注的液體量要明顯多于試驗組，對照組復(fù)蘇6 h、12 h的尿量要明顯少于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組24 h尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組在復(fù)蘇6 h、12 h、24 h液體正平衡多于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組6 h復(fù)蘇達標人數(shù)比較

對比分析發(fā)現(xiàn)，對照組6 h復(fù)蘇達標人數(shù)14例（70.0%），與試驗組6 h復(fù)蘇達標15例（75.0%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.201，P>0.05）。

2.3 兩組終點事件比較

對比兩組終點事件，兩組在血管活性藥物用量、28 d病死率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組需CRRT人數(shù)12例（60.0%），明顯高于試驗組的3例（15.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

感染性休克在臨床中也被稱為膿毒性休克。臨床中感染性休克患者的病死率達到30%～60%，是ICU危重患者死亡的主要原因[6，7]。有相關(guān)研究顯示嚴重感染和感染性休克患者在6 h內(nèi)完成早期目標性液體復(fù)蘇治療（early goal-directed therapy，EGDT），其病死率可降低16%[8，9]。也有相關(guān)研究顯示全新舒張末期容積指數(shù)（golbal end-diastolic volume index，GEDI）能夠精確指導(dǎo)全麻患者及膿毒性休克患者容量管理，避免盲目復(fù)蘇，減少機械通氣時間，縮短住ICU時間[10-12]。隨著老齡化社會的進展，感染性休克患者在臨床上會越來越多，關(guān)于感染性休克患者的液體復(fù)蘇這個臨床棘手的問題也會日益突出，需要簡便有效的措施指導(dǎo)臨床。國內(nèi)外指南中將中心靜脈壓（CVP）作為感染性休克患者液體復(fù)蘇的初始目標之一[13]。液體復(fù)蘇的目的是增加患者心輸出量，改善患者組織灌注水平和增加氧輸送[14]。但是，如何避免出現(xiàn)液體過度治療的情況，就需要在液體復(fù)蘇的過程中能夠建立起一個實時、客觀、準確、有效并且可以在床邊操作的容量與心功能監(jiān)測方法[15]。

PiCCO監(jiān)測儀采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)[16]，將血流動力學(xué)的監(jiān)測由壓力監(jiān)測發(fā)展到容量監(jiān)測[17]。這種方式創(chuàng)傷比較小，能夠獲得肺水等多個血流動力學(xué)參數(shù)[18]，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。PiCCO監(jiān)測儀中使用到的熱稀釋技術(shù)能夠獲得患者非連續(xù)性的CO等容量參數(shù)[19]，而動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)則能夠獲得心輸出量等參數(shù)，多項臨床研究顯示針對感染性休克患者采用PiCCO監(jiān)測儀指導(dǎo)液體復(fù)蘇能夠減少患者住ICU時間[20]。

重癥超聲比傳統(tǒng)超聲檢查的優(yōu)勢在于更加注重對某一個臟器病變的檢查與描述[21]。重癥超聲能夠在患者血流動力學(xué)發(fā)生改變的當下就進行超聲檢查，減少了中間時間的延遲，能夠?qū)⒄麄€檢查過程貫穿至整個治療過程中，重癥超聲在鑒別休克類型、評估容量狀態(tài)方面有著重要臨床意義。重癥超聲是床旁超聲檢查，這種檢查方式可實現(xiàn)反復(fù)進行，根據(jù)評估的結(jié)果調(diào)整治療方案，可實現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，優(yōu)化心臟功能[22]，從而達到目標導(dǎo)向的超聲評估。特別是在鑒別呼吸困難的原因、評估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性、指導(dǎo)液體復(fù)蘇、引導(dǎo)血管穿刺等方面具有重要價值，加上超聲的快捷、無創(chuàng)、無輻射、低成本，已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)中非常重要的輔助檢查技術(shù)。

通過對本次試驗研究結(jié)果進行對比分析發(fā)現(xiàn)，重癥超聲顯現(xiàn)出更加明顯的臨床優(yōu)勢，但是兩種方式都無法改善28 d病死率。

綜上所述，重癥超聲監(jiān)測指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇具有更加明顯的臨床價值，值得臨床應(yīng)用。本次研究的不足之處在于納入樣本量較小，在后續(xù)的相關(guān)研究中仍然需要大樣本的研究。

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（收稿日期：2017-04-02）