倪文彬　　朱衛(wèi)平

[摘要] 目的 探討高心率（90～110次/min）患者在舌下含服硝酸甘油片對飛利浦iCT冠脈CTA血管擴張情況的影響。 方法 選擇各科室疑為冠心?。╟oronary artery disease，CAD）的患者共82例，男48例，女34例，平均年齡（60.12±11.4）歲，隨機分成舌下含硝酸甘油片（1組）及不含硝酸甘油片（2組）兩組，心跳在90～110次/min之間，分別行飛利浦iCT冠脈造影（computed tomography angiography，CTA），對冠狀動脈血管寬度分別進行測量，并對兩組冠脈的6個節(jié)段進行統計學分析。 結果 按照國際心血管CT協會（SCCT）分段標準指南，兩組冠脈6個節(jié)段中，右冠狀動脈近段（第1段）、后降支近段（第4段）、左冠狀動脈主干（第5段）、前降支近段（第6段）、第一對角支（第9段）、回旋支近段（第11段）可分析血管患者例數相同，兩組4段的血管寬度差異有統計學意義（P<0.05）。結論 患者舌下含硝酸甘油片行256層iCT冠脈CTA對成像有提高作用，可對臨床診斷提供有利依據。

[關鍵詞] 高心率；硝酸甘油片； 冠脈CTA；iCT

[中圖分類號] R816.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）17-0096-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of sublingual nitroglycerin tablets on the Philips iCT coronary CTA vasodilatation in patients with high heart rate（90-110 beats/min）. Methods A total of 82 suspected coronary heart disease（CAD） patients including 48 males and 34 females with an average age of（60.12±11.4）were randomly divided into sublingual nitroglycerin tablets group（Group 1） and nitroglycerin-free group（Group 2） with heartbeat between 90-110 beats/min. The computed tomography angiography（CTA） was performed and the width of the coronary vessels were measured respectively. The six segments of the two groups were analyzed statistically. Results the number of patients was the same in vessels that can be analyzed in right coronary artery proximal segment（fragment 1）， posterior descending proximal segment （fragment 4）， left main coronary artery （fragment 5）， anterior descending branch （fragment 6）， first diagonal branch （fragment 9）， roundabout（fragment 11） among 6 segments of the coronary of two groups， according to the guidelines of the International Association of Cardiovascular CT（SCCT）. There were significant differences in blood vessel width between the four segments， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The sublingual nitroglycerin tablets of the patients who undergo 256 layers iCT coronary CTA can improve the imaging effect and provide a favorable basis for clinical diagnosis.

[Key words] High heart rate； Nitroglycerin tablets； Coronary CTA； iCT

心肌梗死的發(fā)生一般由冠狀動脈狹窄所引發(fā)，而誘發(fā)心梗的因素主要有基礎疾病以及過度肥胖、不良生活習慣等。冠心病在中國已經成為第二“殺手”，其發(fā)病年齡趨于年輕化，經臨床統計我國冠心病患者較上世紀80年代發(fā)病年齡提前了10歲。而診斷冠心病的金標準還是依靠數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），但是在造影過程中仍有一部分是陰性患者，并且有一定的死亡率和并發(fā)癥，因此限制了一定推廣應用。所以冠脈CTA成為冠心病早期篩查的檢查之一，而臨床診斷依賴于優(yōu)質的CT圖[1，2]。優(yōu)質的圖像由硝酸甘油、管電壓、毫安秒（milliampere second，MAS）、造影劑濃度等因素組成，本文只對硝酸甘油進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月～2016 年1月在我科行冠脈CTA的高心率患者共82例，其中男48例，女34例，平均年齡（60.12±11.4）歲，隨機將其分成舌下含硝酸甘油片（1組）和不含硝酸甘油片（2組）兩組，每組各41例，均為竇性心律，心率90～110次/min。兩組患者在性別、體重、年齡、血壓方面差異無統計學意義（P>0.05）。排除標準：排除有硝酸甘油片禁忌證、呼吸不配合、房性早搏、室性早搏、心率>110次/min或心率<90次/min等患者。

1.2 方法

采用飛利浦Brilliance iCT，使用心率在85～110次/min的采集序列進行檢查。1組患者躺上檢查床舌下含服0.5 mg硝酸甘油片（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字H11021022，規(guī)格0.5 mg）。經肘靜脈注入非離子型碘對比劑（碘帕醇）60 mL（370 mgI/ mL）[3]，速率為5.0～5.5 mL/s，對比劑注射后再注入40 mL生理鹽水，速率5.0～5.5 mL/s。氣管分叉下1 cm至左側膈肌下2 cm 范圍對整個心臟進行螺旋掃描，采用歐洲心電門控技術，選擇R-R區(qū)間的32%、38%、45%、52% 4個時相重建圖像，將重建后的數據傳送至后處理工作站，選取最好的時相進行橫斷面影像、最大密度投影、多平面重組和容積成像技術的血管分析。組2患者不含服硝酸硝酸甘油片，余檢查步驟同組1。并由2名影像科副主任醫(yī)師對重組圖像進行診斷，事先未知病患的臨床表現和其他檢查結果，主觀評價[4]左右冠狀動脈6個節(jié)段[右冠狀動脈近段（第1段）、后降支近段（第4段）、左冠狀動脈主干（第5段）、前降支近段（第6段）、第一對角支（第9段）、回旋支近段（第11段）]?？稍u估節(jié)段納入標準：多平面重組（multi planar reconstruction，MPR）的6個節(jié)段血管，均作為可評估節(jié)段。其余節(jié)段血管均不作為評估節(jié)段。

1.3觀察指標

分別在MPR[5]圖像中測量左右冠狀動脈并分析兩組冠脈重組圖像的6段血管寬度的不同。同時在三維重組（volume reconstruction，VR）圖像中對照兩組患者左右冠脈的顯示段數。

1.4統計學分析[6]

使用SPSS17.0統計學軟件進行數據的分析處理，計量資料用（x±s）形式表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組冠脈近段內徑測量結果

兩組4個節(jié)段（第1、5、6、11段）的內徑測量結果差異有統計學意義（P<0.05），另有2個節(jié)段（第4、9段）平均內徑差異無統計學意義。左冠脈主干增加的幅度最大（P<0.01）。舌下含硝酸甘油組與不含硝酸甘油組比較，右冠狀動脈近段（第1段）、左冠狀動脈主干（第5段）、前降支近段（第6段）、回旋支近段（第11段）內徑增加分別達10.2%，11.6%，9.9%，11.2%。見表1。

2.2 兩組冠脈CTA節(jié)段數顯示的對比情況

按照SCCT分段標準指南，舌下含服硝甘油組的顯示節(jié)段數比不含硝酸甘油組要多，其中6個節(jié)段例數相同（82例）；第二對角支（第10段）、回旋支遠段（第12段）第一、第二鈍緣支（第14、15段）有顯著性差異，1組明顯多于2組。見表2。

3 討論

硝酸甘油的主要藥理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油釋放一氧化氮（NO），NO與內皮舒張因子相同，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內的環(huán)鳥苷酸（cGMP）增多，導致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴張[7]。硝酸甘油擴張動靜脈血管床，其作用強呈劑量相關性。靜脈擴張使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓（前負荷）降低。擴張動脈使外周阻力（后負荷）降低。動靜脈擴張使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。對心外膜冠狀動脈分支也有擴張作用。

硝酸甘油片舌下含服立即吸收，80%的生物利用度，而口服因肝臟首過效應[8]，僅8%的生物利用度。舌下一般2～3 min，5 min藥效最大。主要藥理作用是松弛血管平滑肌，達到血管擴張的作用，有效地維持了冠狀動脈灌注。心率變快和血壓下降是硝酸甘油片的兩個副作用，這兩個副作用發(fā)揮的時間剛好在它藥效最大的時間[9]，所以冠狀動脈掃描要在副作用發(fā)揮前完成。本文有效地利用了硝酸甘油片的藥理作用。此外并不是所有患者都符合本次實驗，如有嚴重貧血、使用利尿劑、有嚴重低血壓等硝酸甘油片禁忌證者。

從1990年首次介紹了在常規(guī)冠脈造影中應用硝酸甘油后[10]，硝酸甘油開始被應用于常規(guī)冠脈造影中，以擴張冠脈內徑，增加冠脈的血流量，從而得到清晰的冠脈造影圖像。在常規(guī)冠脈造影中，硝酸甘油制劑直接推注至冠脈管腔內，因此其擴血管效應往往短時間內即可起效[11]。國內外大量文獻證明硝酸甘油對血管具有擴張作用，本研究更進一步證明舌下含服硝酸甘油片在飛利浦iCT中行冠脈CTA具有擴張的表現，且減少了血管痙攣引起的假象狹窄，使得圖像更具有真實性[12]。在第1、5、6、11段內徑增加分別達10.2%，11.6%，9.9%，11.2%，血管管徑增寬較明顯，第4、9段增寬較不明顯。由此可知硝酸甘油對冠狀動脈第1級血管近段擴張比較明顯，在第2、3級血管擴張不顯著[13]。

在血管顯示的節(jié)段數方面，舌下含服硝酸甘油片（1組）比不含硝酸甘油（2組）顯示得節(jié)段數要多，圖像的質量得到了提高，病變的檢出率也相應的得到了提高。個體解剖差異不可避免，硝酸甘油片的生物利用度可以通過給藥時間控制。因此說明硝酸甘油對血管具有擴張作用。所以本次分析的數據在以后的冠脈CTA檢查中值得借鑒。

另外，由于硝酸甘油本身會引起人體的不良反應，常見的為頭痛、眩暈、反射性心率加快、體位性低血壓等，會影響檢查過程的穩(wěn)定和增加后處理的難度。本研究口服硝酸甘油片組有1例出現了輕度頭痛，為檢查完成后出現頭痛，因此并未出現圖像偽影，靜坐15 min后頭痛緩解；1例檢查過程中出現心率異常，1例為早搏，導致檢查圖像質量下降。而未口服硝酸甘油片組未出現不良反應。對全部患者了解病史中發(fā)現，此種情況多發(fā)生在此前未曾服用過硝酸甘油類藥物的受檢者身上，而已經明確有冠心病且已經服用硝酸甘油類藥物的患者則未出現此類副作用[14]?？梢?，冠脈CTA中使用硝酸甘油有兩面性另外，有硝酸甘油服用禁忌證如心動過速、嚴重低血壓、肥厚梗阻性心肌病、青光眼和對硝酸甘油過敏等的患者，冠脈CTA前也不能服用硝酸甘油。

對于心血管系統的檢查，從CT技術誕生開始便一直沿用的滾珠軸承機架系統已不能滿足臨床的需求。為此飛利浦Brilliance iCT通過了增加機架轉速解決了CT檢查時間分辨力不高的問題。然而更快的轉速意味著更快的滾珠軸承磨損及軸承震動精度的下降，轉速的提升凸顯了滾珠軸承的缺點[15]。故飛利浦公司研發(fā)了新一代平臺——氣墊軸承，氣墊軸承第一次真正實現了機架懸浮，運用了該技術的iCT以0.27 s/圈的轉速實現了速度與軸承震動、精度同時提高。在Brilliance iCT更是應用了全新的動態(tài)四焦點技術，在雙焦點技術的基礎上，CT原始采集數據更增加1倍，獲得了更為高清的圖像。Brilliance iCT 冠脈CTA大大減少了掃描時間[16，17]，患者只需屏氣3～5 s，由于呼吸和高心率所造成的偽差也相應降低，提高了圖像質量，相對于選擇性血管造影（DSA），冠脈CTA檢查更加快速、低危、無創(chuàng)[18]。而且Brilliance iCT的球管旋轉一周的時間為0.27 s，探測器的寬度為8 cm，34 ms時間分辨率能夠適應高心率的檢查，因此高心率患者已不需要服用β受體阻斷劑來控制心率。在冠狀動脈管壁鈣化分析中，軟硬斑塊[19]引起的血管狹窄度，植入金屬支架的長度都需要更好的CT 圖像質量，在后處理分析中也起到重要的作用。在掃描圖像中發(fā)現，如患者屏氣配合、迭代重建技術[20]、心率、管電壓及管電流等都會對圖像質量產生影響。冠脈CTA 檢查的患者一般都有心血管系統的基礎疾病，常伴有高心率，因此心率對圖像質量的影響也很重要。

本文還需改進之處：第一，根據患者每年接受的輻射劑量[21]（5 mSv）的規(guī)定，沒有在同一患者重復兩次冠脈CTA檢查，會使患者接受過多的輻射劑量，對患者造成不必要的損傷，這是數據的最大局限性；第二，由于患者個體間的差異，對節(jié)段數分析太少；第三，患者屏氣配合的差異；第四，通過主觀判斷患者的胖瘦程度選擇合適管電壓和管電流等。

綜上，不含硝酸甘油片的冠脈CTA可以滿足臨床診斷，但是含服硝酸甘油片有助于提高冠狀動脈CTA 成像質量，縮小了與選擇性血管造影（DSA）標準的差異。在懷疑患者有冠心病的前提下，冠脈CTA是一個不錯的檢查方法，同時起到一種篩查手段，幫助一部分患者避免不必要的DSA檢查。

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（收稿日期：2016-12-26）