楊駿　倪桂蓮

[摘要] 目的 探討糖尿病周圍神經病變臨床特征及相關因素。 方法 選擇2012年6月～2015年12月在我院門診的2型糖尿病患者130例的臨床資料進行回顧性分析。合并周圍神經病變組（DPN）82例，未合并周圍神經病變組（非DPN）48例。比較兩組患者一般資料及臨床資料，分析糖尿病周圍神經病變臨床特征以及影響因素。 結果DPN組年齡顯著大于非DPN組，病程顯著長于非DPN組，HDL-C水平顯著低于非DPN組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。DPN組尺神經、正中神經以及腓總神經運動神經潛伏期較非DPN組長，MCV較非DPN組低，腓總神經波幅較非DPN組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。DPN組尺神經、正中神經以及腓淺神經感覺神經SCV較非DPN組低，正中神經以及腓淺神經潛伏期較非DPN組長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。DPN患者神經病變臨床分布：感覺神經：尺神經22例，正中神經29例，腓淺神經22例；運動神經：尺神經15例，正中神經6例，腓總神經17例。糖尿病周圍神經病變相關因素包括年齡、病程、HDL-C（OR=2.3、1.7、2.1，P<0.05）。 結論 年齡大、病程長、HDL-C水平低的糖尿病患者容易發(fā)生周圍神經病變，感覺神經以及運動神經均存在潛伏期延長、傳導速度下降；感覺神經發(fā)生異常的比例更高。

[關鍵詞] 糖尿??；周圍神經病變；臨床特征；相關因素

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）17-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and related factors of diabetic peripheral neuropathy. Methods The clinical data of 130 patients with type 2 diabetes mellitus in our hospital from June 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed. There were 82 patients in diabetic peripheral neuropathy （DPN） group， and 48 cases in the non-peripheral neuropathy（non-DPN） group. The general data and clinical data of between the two groups were compared. The clinical characteristics of diabetic peripheral neuropathy and the influencing factors were analyzed. Results The age of DPN group was significantly older than that of non-DPN group， and the course of DPN group was significantly longer than that of non-DPN group. The level of HDL-C in the DPN group was significantly lower than that of non-DPN group， and the difference was significant（P<0.05）. The latency of ulnar nerve， median nerve and peroneal motor nerve in the DPN group was higher than that of non-DPN group. And the MCV and peroneal nerve amplitude in the DPN group was lower than that of the non-DPN group， and the difference was significant（P<0.05）. The SCV of the ulnar nerve， the median nerve and the superficial peroneal nerve sensory nerve in the DPN group was lower than that in the non-DPN group， and the latency of median nerve and superficial peroneal nerve in the DPN group was longer than that of non DPN group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. The clinical distribution of neuropathy in DPN patients was as followed： sensory nerve： 22 cases of ulnar nerve， 29 cases of median nerve， 22 cases of superficial peroneal nerve； motor nerve： ulnar nerve in 15 cases， median nerve in 6 cases， 17 cases of common peroneal nerve.Diabetic peripheral neuropathy related factors included age， duration， HDL-C（OR=2.3， 1.7， 2.1， P<0.05）. Conclusion The patients with advanced age， long course of disease and low level of HDL-C are prone to peripheral neuropathy，and their sensory nerves and motor neurons have extended latency and the decrease of conduction velocity.The proportion of sensory nerve abnormalities is higher.

[Key words] Diabetes mellitus； Peripheral neuropathy； Clinical features； Related factors

臨床上因為對糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）認識不足以及處理不當，每年導致不必要的患者死亡及巨額醫(yī)療費用浪費。足部潰瘍是糖尿病周圍神經病變的晚期表現(xiàn)，如果處理得當，有50%的患者是可以避免足部潰瘍的發(fā)生的，但是在臨床工作中因多種原因，患者常常未能得到及時的處理，進而發(fā)生難以挽回的結果。本研究回顧分析總結糖尿病周圍神經病變的臨床特征，分析相關因素，以期為臨床上的預防、診斷及治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2015年12月在我院門診的2型糖尿病患者130例的臨床資料進行回顧性分析。其中男75例，女55例。采用神經傳導速度結果評價患者是否存在周圍神經病變，并根據(jù)結果分為合并周圍神經病變組與未合并周圍神經病變組。納入標準：符合WHO的2型糖尿病診斷標準；年齡≥18歲；合并周圍神經病變的患者診斷符合“糖尿病周圍神經病變診療規(guī)范”標準。排除標準：合并黑棘皮病、高胰島素血癥、肥胖患者。合并周圍神經病變組（diabetic peripheral neuropathy，DPN）82例，其中男49例，女33例，年齡43～77歲，平均（57.1±11.3）歲；未合并周圍神經病變組（非DPN）48例，其中男26例，女22例，年齡41～73歲，平均（51.9±12.1）歲。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理會同意。

1.2 診斷標準

糖尿病周圍神經病變：有明確糖尿病病史，在診斷糖尿病時或者診斷之后出現(xiàn)神經病變，符合糖尿病周圍神經病變癥狀及體征；踝反射異常、針刺痛覺異常、振動覺異常、壓力覺異常，有上述異常任一；排除其他原因導致的神經病變，排除因藥物導致的神經毒性作用而發(fā)生的損傷。

1.3 研究方法

統(tǒng)計患者一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、病程、BMI、靜息心率、SBP、DBP、空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C以及HDL-C?？崭寡遣捎闷咸烟茄趸阜z測，HbA1c采用高效液相色譜法檢測，血脂采用西門子全自動生化分析儀檢測。神經傳導速度采用肌電誘發(fā)電位儀檢測，測定部位包括雙側正中神經、尺神經、腓總神經的運動神經的潛伏期、動作電位波幅、運動神經傳導速度（Motor nerve conduction velocity，MCV）；檢測正中神經、尺神經與腓淺神經感覺神經的潛伏期、動作電位波幅以及感覺神經傳導速度（Sensory nerve conduction velocity，SCV）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s） 表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DPN組與非DPN組患者一般資料及臨床資料比較

DPN組年齡顯著大于非DPN組，病程顯著長于非DPN組，HDL-C水平顯著低于非DPN組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組運動神經電生理結果比較

見表2。DPN組尺神經、正中神經以及腓總神經運動神經潛伏期較非DPN組長，MCV較非DPN組低，腓總神經波幅較非DPN組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組感覺神經電生理結果比較

見表3。DPN組尺神經、正中神經以及腓淺神經感覺神經SCV較非DPN組低，正中神經以及腓淺神經潛伏期較非DPN組長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 DPN患者神經病變臨床分布

感覺神經：尺神經22例，正中神經29例，腓淺神經22例；運動神經：尺神經15例，正中神經6例，腓總神經17例。

2.5 糖尿病周圍神經病變相關因素多因素分析

見表4。糖尿病周圍神經病變相關因素包括年齡、病程、HDL-C（OR=2.3、1.7、2.1，P<0.05）。

3討論

神經病變研究組為糖尿病周圍神經病變提出了三個指南，建立糖尿病周圍神經病變及自主神經病變流行病變學研究指南，建立實施糖尿病神經病變臨床試驗指南，建立針對糖尿病周圍神經病變臨床處理指南?！短悄虿≈車窠洸∽冮T診處理國際指南》是基于上述第三項指南要求完成，旨在為糖尿病周圍神經病變初級及醫(yī)院處理提供一個國際廣泛接受的清晰的臨床診斷與治療指導，其廣泛應用將使此并發(fā)癥得到更早的診斷、更佳的處治，減少晚期不良預后。糖尿病周圍神經病變包括末梢感覺運動多神經病變、自主神經病變和單神經病變等。其中感覺運動多神經病變是最為常見的形式，也是本指南重點關注的對象。盡管發(fā)病率因條件不同而有所差異，但多數(shù)觀點支持周圍神經病變在糖尿病患者中的發(fā)病率約為30%。在美國，神經病變的晚期并發(fā)癥足潰瘍的發(fā)病率為每年3%。神經病變也是截肢/趾的主要因素之一，不同的國家報道的截肢/趾率不盡相同，這是因為其糖尿病和糖尿病足病的處理方法及效果存在很大差異。據(jù)估計，40%的成人非外傷性下肢或足截肢/趾是由糖尿病引起。至少一半以上的患者截肢/趾是可以設法避免的，因此，在初級醫(yī)療體系中，迫切需要改善神經病變的診治狀況。許多患者都已經發(fā)生足潰瘍了，其糖尿病還沒能得到及時的診斷，更別說神經病變的診斷了。神經病變會給醫(yī)療花費帶來巨大負擔，在美國，神經病變晚期并發(fā)癥，如足部潰瘍、截肢/趾，其醫(yī)療花費相當于糖尿病其他相關花費的總和。糖尿病周圍神經病變是在排除了其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經功能障礙相關的癥狀、體征表現(xiàn)。

糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的、嚴重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)不一，神經受累可呈局灶性，也可呈彌漫性。有報道糖尿病患者有50%有周圍神經病變，致殘率高，影響患者生活質量，加重經濟負擔。糖尿病周圍神經病變包括非對稱性周圍神經病變以及對稱性周圍神經病變。后者臨床常見，患者發(fā)病年齡大，女性多見，自足趾、足底始發(fā)，隨著病情的發(fā)展，逐漸向上發(fā)展，至上肢、軀干、面部，呈對稱性，大小神經均可被累及。溫度覺異常提示小纖維受累，其可單獨存在，也可與振動覺異常同時存在，而后者提示大纖維神經受累。小纖維受累的患者主要表現(xiàn)為疼痛，呈灼燒樣以及異常性疼痛，神經受累的程度與疼痛程度無明顯的相關性，至后期，疼痛可減輕，可有排汗減少等自主神經功能紊亂，無髓神經介導的溫度覺、痛覺異常，觸壓覺減退，肌力以及反射可正常。大纖維受累的患者可有疼痛，主要為深部鈍痛，位置覺、振動覺、反射、肌力異常，到疾病后期，患者可出現(xiàn)嚴重的肌無力以及感覺缺失，甚至部分老年患者因行走困難而導致摔倒幾率增加。臨床上最常見的是大小纖維均受累，但只有30%～40%的患者出現(xiàn)麻木、疼痛、走路不穩(wěn)等癥狀，因此臨床上應排除其他原因導致的周圍神經病變，并且需要借助于相應的方法明確診斷。在本次研究中，患者運動神經及感覺神經均有損傷，而其中感覺神經損傷的比例更高，而感覺神經損傷，感覺異常是導致患者發(fā)生糖尿病足的主要機制之一。

糖尿病周圍神經病變發(fā)病機制還不十分明確，目前認為與微血管病變有關，微血管病變導致微循環(huán)障礙，神經內膜缺氧，神經纖維受損，形成糖基化終末產物，多元醇通路亢進，肌醇代謝異常，自由基損傷，脂代謝障礙，神經營養(yǎng)因子缺乏，這些均可導致周圍神經損傷。糖尿病存在脂代謝異常，促進了糖尿病周圍神經病變的發(fā)生及發(fā)展。糖尿病患者LDL氧化、糖基化增加，具有較強的細胞毒性，破壞內皮細胞，損害其功能，導致局部微血管病變，促進糖尿病周圍神經損傷。在本次研究中也顯示，HDL-C水平下降是周圍神經病變的獨立影響因素。

病程是糖尿病周圍神經病變的獨立危險因素。糖尿病病程越長，患者代謝紊亂時間越長，葡萄糖毒性等因素促使糖尿病微血管病變，促進周圍神經病變的發(fā)生。在本次研究中，周圍神經病變患者平均年齡更大。既往也有研究顯示，患者年齡小，病程則通常相對較短，預后相對較好。但也有研究結果與本次結果并不一致，年齡小的患者周圍神經病變的發(fā)生率反而較高，認為年齡小者大多初次診斷糖尿病，血糖控制相對較差，更容易發(fā)生神經損害，而年齡較大的患者已經進行了較好的干預治療，血糖控制較好，因此神經損害發(fā)生率相對較低。因此對于年齡對糖尿病周圍神經病變的影響結果并不統(tǒng)一。我們的研究顯示，年齡越大的患者周圍神經病變風險越大，一是年齡大，病程常常較長，脂代謝紊亂時間較長，老年人本身因機體功能下降，脂代謝紊亂機率更高，因此微血管病變、周圍神經損傷的機率也更高。在本次研究中，HDL-C水平下降是糖尿病周圍神經病變的獨立影響因素。長期的血漿游離脂肪酸濃度升高影響胰島素分泌，有學者認為糖尿病及并發(fā)癥機制與脂代謝障礙有關。脂代謝紊亂能夠通過多血管活性因子直接損害神經細胞結構與功能。高脂血癥還會損傷血管內膜細胞，損害微血管，血液灌注下降，血液黏滯度增加，血流速度減緩，微血栓形成，神經供血下降，神經細胞損傷。在本次研究中，兩組患者空腹血糖并沒有顯著的統(tǒng)計學差異。既往研究顯示，高血糖可導致細胞內線粒體電子傳遞鏈產生大量過氧化產物，這些產物影響局部代謝以及局部的循環(huán)障礙，導致缺血缺氧。高血糖還會導致蛋白質發(fā)生非酶促糖基化，導致神經鞘膜蛋白以及微管蛋白糖基化，在體內蓄積，導致巨噬細胞發(fā)生特異性反應，導致低密度脂蛋白水平升高，刺激血管壁，引發(fā)動脈粥樣硬化，損害神經鞘完整性。非酶促糖基化蛋白質能夠抑制細胞基質對神經的營養(yǎng)作用。神經細胞長期處于高血糖環(huán)境中，而不能利用高血糖中的果糖，使大量的果糖堆積，局部滲透壓升高，導致神經纖維腫脹，變性，直至壞死。有研究顯示，糖尿病周圍神經病變患者空腹血糖、HbA1c水平較無周圍神經病變的患者要高，認為血糖水平促進了周圍神經病變。以期在今后的研究中進一步證實血糖與周圍神經病變的關系。

綜上所述，糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的并發(fā)癥，年齡大、病程長、HDL-C水平低的糖尿病患者容易發(fā)生周圍神經病變，感覺神經以及運動神經均存在潛伏期延長、傳導速度下降；感覺神經發(fā)生異常的比例更高。

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（收稿日期：2017-03-14）