吳蔚樺 歐三桃 張帆 陳濤

摘要：醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)技能實踐能力訓(xùn)練是重要的教學(xué)任務(wù)之一，在臨床見習(xí)帶教過程中，如何開展臨床通科能力實踐教學(xué)與培養(yǎng)的同時，強(qiáng)化?？婆R床能力實踐教學(xué)，逐步完善通科見習(xí)教學(xué)與?？埔娏?xí)實踐教學(xué)的銜接與統(tǒng)一，以適應(yīng)理論教學(xué)與實踐見習(xí)教學(xué)的分化改革是勢在必行。本文結(jié)合人才培養(yǎng)“三要素”內(nèi)涵建設(shè)，將通科臨床技能與?？萍寄艿呐R床帶教分段教學(xué)，旨在探討臨床本科內(nèi)科課程見習(xí)教學(xué)模式的優(yōu)化與改革，為后期臨床技能課程專門設(shè)置與實施做準(zhǔn)備。

關(guān)鍵詞：臨床見習(xí) 專科技能 教師教育模式

中圖分類號：G642文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-5349（2017）13-0007-02

隨著社會對醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)學(xué)人才、醫(yī)療保障要求越來越高，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的變革推動醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新與提高具有重要的現(xiàn)實意義。完整的人才培養(yǎng)模式概念中包含三要素，一是目標(biāo)要素，人才培養(yǎng)的最終目標(biāo)，包括知識結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)和素質(zhì)結(jié)構(gòu)的總體規(guī)定；二是過程要素，即教學(xué)模式；三是制度要素，教學(xué)管理制度與管理機(jī)制。一個要素是一個有機(jī)整體，相互之間不可分割但又緊密聯(lián)系；過程要素中教師更具靈活性和可操作性，并起決定性作用。涉及每門課程也圍繞“目標(biāo)-過程-制度”三要素來實施與完成。所以，作為腎病?？婆R床教師，在完成理論授課的前提下，制定并優(yōu)化腎臟病?？茖嵺`見習(xí)教學(xué)的帶教方案，是腎臟病?？婆R床教學(xué)教、學(xué)、管的又一重要教學(xué)任務(wù)。在開展實踐教學(xué)課程改革實施方案的過程中，重點和難點是在明確的課程目標(biāo)與高效制度管理前提下，通過師生共同努力，充分發(fā)揮實踐教學(xué)的靈活性和可操作性，全面提高教學(xué)質(zhì)量得到廣泛關(guān)注。為此，我們結(jié)合人才培養(yǎng)模式“三要素”，將臨床本科普通見習(xí)教學(xué)（通科實踐技能）與腎臟病?？茖嵺`教學(xué)有機(jī)結(jié)合，制定腎病?？茙Ы谭桨福〉蔑@著效果。在此，總結(jié)如下：

一、目標(biāo)要素是前提：

見習(xí)教學(xué)的目標(biāo)要素即見習(xí)教學(xué)大綱，緊緊圍繞見習(xí)教學(xué)大綱制訂見習(xí)計劃、編寫見習(xí)教案、集體備課；作為完整的見習(xí)教學(xué)計劃做到三個階段：通科實踐能力帶教、?？茖嵺`能力帶教、科研意識帶教：

1.通科見習(xí)教學(xué)，培養(yǎng)基本技能

首先完成通科見習(xí)教學(xué)技能的培訓(xùn)以帶教，需要16學(xué)時，對臨床基本技能，包括臨床資料搜集、診斷、處理原則、病歷書寫、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)療工作流程、規(guī)章制度等進(jìn)行培訓(xùn)，完成臨床基本能力、基本技能的教學(xué)與培養(yǎng)。通過本階段的見習(xí)，學(xué)生熟悉基本的臨床疾病診治流程、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的理念建立，能將所學(xué)理論知識逐步與實踐結(jié)合，激發(fā)學(xué)生對臨床實踐的好奇與求知欲望，逐步培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的自覺學(xué)習(xí)能力，此階段要求學(xué)生多動手、動腦、動筆、動眼，教師通過示范-檢查-糾正-總結(jié)，最終達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.?？萍膊∫娏?xí)教學(xué)，凸顯?？铺厣?/p>

教學(xué)醫(yī)院分科明確，本科見習(xí)教學(xué)要求學(xué)生進(jìn)一步掌握?？瞥Ｒ?、多發(fā)病的癥狀、體征、輔助檢查，診斷及鑒別診斷、治療、處理等，使學(xué)生建立正確的?？茖２〉呐R床思維及分析能力，理論與臨床實踐相結(jié)合做出正確判斷。此階段的教學(xué)重點是病例討論尤為重要，教學(xué)目標(biāo)是制定討論目標(biāo)、提綱、結(jié)論、預(yù)期效果、作業(yè)及思考題等，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)患者臨床資料特點進(jìn)行梳理、分析、鑒別，肯定診斷、治療等進(jìn)行案例分析，通過抽絲剝繭，步步為營，層層深入。譬如“腎功能衰竭”案例教學(xué)提綱：（1）病史特點；（2）診斷依據(jù)（是、否？）；鑒別診斷（急性、慢性？）；（3）慢性腎功能衰竭的完整診斷依據(jù)；（4）病因、鑒別、意義；（5）誘發(fā)、加重因素？（6）診治與研究進(jìn)展等。通過對本病的討論，學(xué)生能掌握“腎衰竭”的主證、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、研究進(jìn)展等完成腎功能衰竭理論知識與臨床現(xiàn)實的重合，學(xué)生體會了理論與臨床實踐結(jié)合的重要與必要性，激發(fā)學(xué)生對腎病?？苹A(chǔ)與臨床研究的診療興趣與求知欲。

3.培養(yǎng)科研能力，強(qiáng)化創(chuàng)新意識

所有醫(yī)學(xué)教育都在大三進(jìn)入臨床課的學(xué)習(xí)，學(xué)生由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床課程的學(xué)習(xí)，拓寬了視野，也面臨了專業(yè)的選擇，內(nèi)科首當(dāng)其沖成為多數(shù)學(xué)生理想的選擇，腎病內(nèi)科逐步成為熱門學(xué)科，研究生源逐年增多。但相對專業(yè)基礎(chǔ)知識，實驗研究知識相對缺乏，所以，在腎病?？埔娏?xí)教學(xué)中適當(dāng)增加本專業(yè)科學(xué)研究進(jìn)展，研究方法、研究文獻(xiàn)的搜集、閱讀技巧、專業(yè)英語等都是非常必要的。在學(xué)生社會實踐作業(yè)布置論文寫作中標(biāo)定調(diào)查題目，幫助、指導(dǎo)學(xué)生完成見習(xí)結(jié)業(yè)論文，同時發(fā)現(xiàn)有志以腎臟病方向的學(xué)生進(jìn)行重點培養(yǎng)、指導(dǎo)、長期追蹤，最終成為腎病專科優(yōu)秀人才。

二、過程要素是核心

在實施臨床見習(xí)帶教過程中嚴(yán)格按照教學(xué)計劃、集體備課、見習(xí)教案要求實施見習(xí)教學(xué)，但如何利用靈活性和可操作性，并起到?jīng)Q定性作用，實施教學(xué)法很重要，在此，探討幾種教學(xué)法的應(yīng)用與方法和體會：

1.啟發(fā)式教學(xué)

啟發(fā)式教學(xué)能顯著提高學(xué)習(xí)興趣和求知欲?？鬃诱f：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者。”說明興趣是一種特殊的意識傾向，是學(xué)習(xí)的情感動力，是求知欲的源泉。帶教中首先激起學(xué)生的求知欲，提高學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)動機(jī)，本科見習(xí)時學(xué)生對臨床是陌生的，臨床實踐操作難度較大，采用啟發(fā)式臨床帶教能夠使學(xué)生較快掌握臨床基本診療操作技能，實施步驟：題目告知-討論-病例。題目告知形式：以主訴形式、視屏形式、輔助檢查報告、疾病病名等形式；旨在拋磚引玉，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)好奇、求知、求解欲。討論形式：指導(dǎo)學(xué)生充分討論題目告知內(nèi)容，復(fù)習(xí)該病生理、病理，臨床癥狀、診斷依據(jù)、鑒別診斷，基本治療原則，對本病的理論知識的重復(fù)再現(xiàn)，提出問題，包括診治、操作的重點、難點，旨在提高學(xué)習(xí)興趣和重視程度。病例：床旁真實案例，引導(dǎo)學(xué)生詢問病史，查體、解讀輔助檢查，旨在體現(xiàn)理論與實踐結(jié)合的再現(xiàn)與重合，得出結(jié)論。本教學(xué)帶教法的難點在于經(jīng)典病模、案例選定，要求患者有一定的敘述能力，病情不重，但臨床體征明顯等。帶教教師要具備?？评碚撝R扎實，臨床?？颇芰^強(qiáng)。實施啟發(fā)式教學(xué)中注重灌輸“學(xué)思結(jié)合、溫故知新、由博返約”的思想；在教與學(xué)的方面強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)、師生平等、教學(xué)相長”。啟發(fā)式教學(xué)能調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，能將其他教學(xué)法（問題、案例）融入其中，學(xué)生經(jīng)歷“問題-求證-分析-否定-肯定” 的過程，達(dá)到學(xué)習(xí)效果，帶教老師則根據(jù)見習(xí)計劃設(shè)計“案例-分析-指導(dǎo)-結(jié)論-目的”進(jìn)行；其中，強(qiáng)調(diào)“舉一反三”或“一舉多得”。因此，在整個啟發(fā)式帶教中，教師應(yīng)當(dāng)根據(jù)教材的重點、難點，學(xué)生的知識水平，精心設(shè)計啟發(fā)性的、激活學(xué)生思維的有效案例、問題，最大限度調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性為目的。

2.“以學(xué)生為本”的教學(xué)理念

見習(xí)教學(xué)營造一個寬松和諧興趣盎然的學(xué)習(xí)氛圍：前蘇聯(lián)教育家蘇霍姆林斯基說：“在人的心靈深處都有一種根深蒂固的需要，就是希望感到自己是個發(fā)現(xiàn)者、研究者、探索者”。這應(yīng)該是“以學(xué)生為本”教學(xué)法的雛形，也是現(xiàn)代教育新理念，臨床見習(xí)帶教最能體現(xiàn)“以學(xué)生為本”。在討論過程中，不斷激發(fā)學(xué)生的求知欲與戰(zhàn)勝欲，啟發(fā)學(xué)生多問“為什么”，引導(dǎo)學(xué)生不斷攻克學(xué)習(xí)的難點與重點。要鼓勵學(xué)生不懂就問，對學(xué)生回答的問題，不要簡單地否定或肯定，并通過學(xué)生自己設(shè)問、解問，讓學(xué)生由“學(xué)會”過渡到“會學(xué)”，從中提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。貫徹“以學(xué)生為本”的結(jié)合滲入問題導(dǎo)入、案例帶教、互動互換模擬帶教、情景表演帶教法等。

三、制度要素是規(guī)范見習(xí)教學(xué)的保障

教學(xué)管理任重道遠(yuǎn)，而臨床醫(yī)師工作繁重，往往容易忽略見習(xí)教學(xué)工作，對理論知識與臨床現(xiàn)實的銜接不夠、技能操作指導(dǎo)培訓(xùn)不專，輔助檢查的判定分析不充分，對所帶疾病分析的深度與廣度不夠等問題，在臨床見習(xí)學(xué)生反饋信息中是出現(xiàn)最多的問題。為此，“制度管人、制度育人，制度見效”是制度要素的核心。我們按照學(xué)院《見習(xí)教學(xué)制度管理條例》，科室制定見習(xí)教學(xué)專人管理、專人帶教、定期檢查（接受科室、醫(yī)院、學(xué)院），科室設(shè)置教學(xué)秘書管理，見習(xí)帶教人員固定，定期對帶教教師的教案、帶教總結(jié)、教學(xué)督導(dǎo)的檢查；定期組織集體備課、修改教案；期末組織教學(xué)總結(jié)講評、討論，評出優(yōu)秀，獎懲分明，考核結(jié)果與評優(yōu)、晉級掛鉤。同時加強(qiáng)臨床實踐教學(xué)資料庫建設(shè)，譬如案例、視屏、PTT、圖片，病案、教學(xué)劇本的收集整理完成、歸檔等，以備抽調(diào)使用。

總之，醫(yī)學(xué)教育臨床實踐能力教學(xué)的實踐性、可操作性非常靈活，在注重目標(biāo)要素、管理要素的同時，充分發(fā)揮師生教與學(xué)的潛能，不斷探索各種教學(xué)手段，及時更新教學(xué)理念、教學(xué)內(nèi)容，打造教學(xué)魅力，在實踐中變革，在實踐中完善。隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的深入發(fā)展，更加重視“實踐出真知”，以“學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，在近期提出“縮減理論授課學(xué)時、增加實踐教學(xué)學(xué)時”“理論授課與臨床實踐教學(xué)”分化改革的同時，實踐教學(xué)將不再附屬于理論授課學(xué)時之下，設(shè)置專門實踐技能課程等將是臨床課程教學(xué)的又一次變革與更新，必將迎來新的挑戰(zhàn)。為此，優(yōu)化實踐見習(xí)教學(xué)計劃，制定標(biāo)準(zhǔn)見習(xí)教學(xué)方案，統(tǒng)一見習(xí)教學(xué)基本內(nèi)容，立足通科實踐技能，強(qiáng)化專業(yè)實踐技能的帶教模式，進(jìn)一步完善教學(xué)管理制度勢在必行。

責(zé)任編輯：楊國棟