王彥鋒 李月考 王光大 李萌 時(shí)高峰

CT引導(dǎo)下肺穿刺對(duì)肺小結(jié)節(jié)的診療價(jià)值

王彥鋒 李月考 王光大 李萌 時(shí)高峰

目的 探討CT引導(dǎo)下肺穿刺對(duì)肺小結(jié)節(jié)的診療價(jià)值。方法 對(duì)47例肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行研究。在CT引導(dǎo)下行穿刺針吸活檢，行病理學(xué)檢查。分析陽性率及病理學(xué)資料，觀察患者術(shù)后氣胸、出血等并發(fā)癥。結(jié)果 穿刺活檢病例穿刺成功45例，穿刺失敗2例，其中惡性腫瘤29例，良性病變12例，異型細(xì)胞3例，交界性腫瘤1例。惡性腫瘤病例中，腺癌14例，鱗癌1例，小細(xì)胞肺癌2例，低分化癌9例，轉(zhuǎn)移瘤3例，良性病變病例中，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，炎癥8例，結(jié)核3例。失敗2例是因?yàn)樵诖┐踢^程中產(chǎn)生氣胸，無法取得有效組織。穿刺并發(fā)癥：氣胸4例，咳血1例，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 CT引導(dǎo)下肺穿刺可以為肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶的患者提供可靠的病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷，確診率高，并發(fā)癥少。為臨床制定治療方案提供了可靠依據(jù)。

CT引導(dǎo)；肺穿刺；肺小結(jié)節(jié)

肺內(nèi)是各種疾病如腫瘤、炎癥及特異性疾病的好發(fā)部位。隨著肺癌篩查工作的開展和低劑量肺螺旋CT的普及，小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率和檢出率大幅提高。影像學(xué)中，將肺內(nèi)直徑小于或等于2 cm的病灶稱為肺內(nèi)小結(jié)節(jié)。對(duì)于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，尤其是惡性結(jié)節(jié)，我們需要可靠的病理學(xué)證據(jù)甚至是病理學(xué)分型，現(xiàn)代醫(yī)療的精準(zhǔn)醫(yī)療包括精準(zhǔn)診斷，精準(zhǔn)治療或靶向治療，需要我們對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，合理的醫(yī)療方案和正確的預(yù)后分析。胸部CT可以發(fā)現(xiàn)大量小病灶[1]。通過肺組織的活檢使這些早期病變可以得到明確診斷。通過CT對(duì)肺癌的篩查能夠使肺癌導(dǎo)致的死亡率降低20%，同時(shí)能夠減少6.7%的死亡率[2,3]。孤立性肺小結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)、病灶呈類圓形，直徑≤2 cm 的腫瘤病變。孤立性肺小結(jié)節(jié)在影像學(xué)上常缺少特異性，纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)該病變的診斷價(jià)值也有限[4],此類病灶在影像學(xué)上由于病變體積小影像表現(xiàn)不典型，且體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查無法被確診，支氣管鏡檢查難以準(zhǔn)確抓取周圍型病灶從而無法明確診斷。CT引導(dǎo)下的穿刺活檢由Haaga和Alfidi[5]首先開展。隨著醫(yī)療影像設(shè)備的發(fā)展，由CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)逐漸被成熟應(yīng)用，變得更加準(zhǔn)確和安全[6]。CT 引導(dǎo)的肺穿刺活檢的并發(fā)癥和死亡率低，是安全的活檢方式[7]。但針對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的穿刺仍然存在一定困難，我科近年來在較高難度的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的穿刺活檢方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)。本文將對(duì)CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢的可行性和特點(diǎn)進(jìn)行討論。肺部小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷一直是臨床和影像學(xué)診斷的難題，然而肺部小結(jié)節(jié)的性質(zhì)決定患者治療策略的制訂，因此明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì)成為亟待解決的問題[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月至2016年3月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT室接受穿刺活檢的患者中，肺內(nèi)單發(fā)病灶直徑≤2 cm的患者進(jìn)入研究。其中男33例，女12例；平均年齡(61.32±17.62)歲;病灶最大直徑(1.81±0.15)cm，距離胸膜距離(5.56±1.78)cm。所有入選患者均在術(shù)前行CT掃描或CT增強(qiáng)掃描，明確病灶部位，但影像難以確診病變性質(zhì)。

1.2 設(shè)備與參數(shù) 采用西門子SOMATOM EMOTION 40排螺旋CT作為引導(dǎo)，美國MD全自動(dòng)活檢槍PRO-MAG ULTRA及活檢針17G MCXS1820BP作為手術(shù)器材。采用共軸導(dǎo)引針法及設(shè)備預(yù)設(shè)定的Biopsy掃描模式，掃描條件采用40 mAs,100 kV，層厚2.4 mm，層間距2.4 mm。

1.3 方法 本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^并均簽署術(shù)前知情同意書。所有病變術(shù)前均查看CT增強(qiáng)掃描，確定病變部位，并區(qū)分實(shí)性區(qū)域和壞死區(qū)域。術(shù)前訓(xùn)練呼吸。根據(jù)患者病灶部位的不同，采取合適體位如：仰臥，俯臥，側(cè)位，斜位等。在病灶區(qū)域體表安放自制定位器后對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行掃描，選取最佳穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，測量進(jìn)針方向、角度和深度。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因麻醉，進(jìn)行穿刺操作；組織標(biāo)本取出后常規(guī)細(xì)胞涂片，并立即用10%甲醛溶液固定送檢。穿刺完畢再次進(jìn)行掃描，明確有無并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 45例穿刺活檢成功病例中，單發(fā)小結(jié)節(jié)39例，多發(fā)結(jié)節(jié)6例。經(jīng)病理學(xué)診斷回報(bào)，惡性腫瘤29例占64.4%，良性病變12例占26.6%，異型細(xì)胞3例占6.7%。惡性腫瘤病例中，腺癌14例占48.3%，鱗癌1例占3.4%，小細(xì)胞肺癌2例占6.8%，低分化癌9例占31.0%。良性病變病例中，錯(cuò)構(gòu)瘤1例占8.3%，炎癥8例占66.7%，結(jié)核3例占25%。交界性腫瘤1例。穿刺并發(fā)癥：氣胸4例，咳血1例，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。穿刺失敗2例。

2.2 不同病灶病理學(xué)與并發(fā)癥的關(guān)系 見表1。

表1 不同病灶病理學(xué)與并發(fā)癥的關(guān)系 例

2.3 典型病例 患者，女性，61歲，左肺尖腺癌，因病灶位于縱隔左側(cè)，緊鄰主動(dòng)脈弓，后路有肩胛骨及肋骨阻擋，需要避開斜裂；前面有鈣化肋軟骨故采取斜向進(jìn)針；穿刺針到達(dá)預(yù)定位置取材?；颊?，男性，47歲，病變?nèi)缇o鄰胸膜，穿刺進(jìn)針時(shí)及取材后容易發(fā)生氣胸，如肺組織壓縮<20%，無需特殊處理。見圖1、2。

圖1 女性，61歲，左肺尖腺癌，穿刺前定位確定穿刺路徑：病灶位于縱隔旁，緊鄰主動(dòng)脈弓，后路有肩胛骨及肋骨阻擋，需要避開斜裂；前面有鈣化肋軟骨故采取斜向進(jìn)針；穿刺針到達(dá)預(yù)定位置取材，取材成功后復(fù)查見病灶周及針道有少量滲血；標(biāo)本(HE×40)

圖2 男性，47歲，腺癌，病灶緊鄰胸膜易發(fā)生氣胸，取材復(fù)查見少量氣胸，無需特殊處理；標(biāo)本(HE×40)

3 討論

近年來新的穿刺活檢技術(shù)已經(jīng)逐步應(yīng)用于肺內(nèi)病灶的組織病理活檢，包括纖維支氣管鏡引導(dǎo)活檢(肺外帶及細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的病灶組織不易獲得)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢(受成像原理限制，較小較深的病灶穿刺成功率低)，都有其局限性，CT引導(dǎo)具有圖像清晰，導(dǎo)向準(zhǔn)確，對(duì)肺小結(jié)節(jié)病變顯示及定位優(yōu)勢明顯。

穿刺活檢我們采用的共軸引導(dǎo)針法容易到達(dá)被骨骼或肋骨遮擋的病變，一次進(jìn)針多次取材，同時(shí)可以避免多次穿刺，減少損傷和并發(fā)癥，且也能減少腫瘤細(xì)胞從針道種植轉(zhuǎn)移的機(jī)率[9]。術(shù)前要進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，我們推薦平靜呼吸的狀態(tài)下屏氣。仔細(xì)閱讀術(shù)前CT，術(shù)中應(yīng)用三維重建，可多角度觀察，達(dá)到精準(zhǔn)取材。由于病變小穿刺通路單一，調(diào)針方向受限，掌握好進(jìn)針原則很重要，同時(shí)還要避開葉間裂，大血管，肺大皰；如病變近肺門、心包、膈肌需格外注意。穿刺前的CT增強(qiáng)掃描為病灶的位置、密度、血供以及與周圍重要組織如血管、氣管以及胸膜等提供詳細(xì)的信息，越小的病灶穿刺的難度相對(duì)也就越大，發(fā)生氣胸等并發(fā)癥的幾率也就越大[10-12]。穿刺一次成功的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，操作應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)保證患者的配合。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)隨呼吸運(yùn)動(dòng)位移較明顯，訓(xùn)練患者呼吸及屏氣動(dòng)作，疏導(dǎo)患者心理，緩解緊張的情緒，對(duì)穿刺的成功幫助很大。(2)患者體位的選擇。根據(jù)穿刺路徑，選擇患者可耐受的較為舒適的體位，以保持患者在穿刺操作過程中身體的穩(wěn)定性，優(yōu)選仰臥俯臥少選側(cè)臥位。(3)穿刺點(diǎn)的選擇。原則上選取距離病灶最近的體表作為穿刺點(diǎn)。垂直進(jìn)針是最佳的穿刺角度，其次為水平進(jìn)針。兩者無法同時(shí)滿足時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)針長度差別不超過50%以上時(shí)，首先保證穿刺角度。(4)穿刺路徑的選擇。穿刺路徑要避免穿過葉間胸膜及其他基礎(chǔ)病變，如肺大皰、肺氣腫等。(5)穿刺器材的選擇。穿刺針的型號(hào)可以影響穿刺過程中并發(fā)癥的產(chǎn)生幾率。我科選用的是17G穿刺針，造成出血及氣胸并發(fā)癥幾率相對(duì)較低。(6)合理的分步驟進(jìn)針。尤其病灶較小，且位置相對(duì)較深(距胸膜>5 cm)，可先沿著穿刺路徑進(jìn)入肋間組織或肺組織，再次進(jìn)行掃描后進(jìn)行調(diào)整。首次進(jìn)針穿刺針進(jìn)入肺組織不應(yīng)超過胸膜至病灶之間距離的1/3。(7)必要時(shí)進(jìn)行多點(diǎn)穿刺,多方向取材可提高陽性率。(8)肺窗下穿刺。有些磨玻璃結(jié)節(jié)或混合密度小結(jié)節(jié)病灶，在縱膈窗下沒有實(shí)性成分或很少，可在肺窗下進(jìn)行引導(dǎo)穿刺。(9)穿刺掃描方案的選擇。在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶的穿刺操作中，穿刺針偽影的產(chǎn)生會(huì)對(duì)穿刺結(jié)果產(chǎn)生很大影響。我科設(shè)定的Biopsy掃描模式，掃描條件采用40 mAs,100 kV，層厚2.4 mm，層間距2.4 mm，可有效減少穿刺針金屬偽影的產(chǎn)生。同時(shí)斷層掃描可減少偽影及變形?，F(xiàn)代雙源CT的單能量技術(shù)可有效降低金屬偽影的干擾。(10)組織標(biāo)本可通過肉眼簡單判斷，我們的經(jīng)驗(yàn)是實(shí)質(zhì)性病變多為血性魚肉樣，血性碎屑樣物，血性膠凍樣物，化膿性病變多為膿血樣成分，結(jié)核性病變多為血性碎屑樣物質(zhì)；組織標(biāo)本取出常規(guī)涂片后立即用10%甲醛溶液固定并及時(shí)送檢。(11)并發(fā)癥影響因素：①病灶大小:較小的病灶出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥的幾率高于較大病灶；②進(jìn)針深度:進(jìn)針深度越深，產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率越大；③調(diào)針次數(shù):多次調(diào)針并發(fā)癥明顯增高；④部位：位于上肺的病灶穿刺成功率高于下肺，且并發(fā)癥較少；⑤術(shù)者的操作技巧和經(jīng)驗(yàn)及熟練程度與解剖知識(shí)有很大關(guān)系。(12)穿刺失敗原因及對(duì)策：①病變惡性程度高，壞死明顯，可通過術(shù)前強(qiáng)化CT或MRI、DWI、PET有助于規(guī)避壞死；②患者緊張呼吸不均勻，活動(dòng)度大，尤其在氣胸后病變位置發(fā)生改變需調(diào)整進(jìn)針方向；③取材較少，應(yīng)多點(diǎn)多方向取材；④必要者可進(jìn)行二次活檢。

近年來隨著人們對(duì)健康體檢的重視和低劑量肺CT的臨床應(yīng)用使肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高[13-16]，但小病變定性及治療一直困擾著影像和臨床醫(yī)師。尤其是肺內(nèi)小結(jié)節(jié)穿刺難度相對(duì)較大，成功率及陽性率較低；但是通過和患者有效的溝通，選擇正確的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，訓(xùn)練有素的穿刺操作和合理的掃描模式，均可大大提高穿刺的成功率和陽性率，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。進(jìn)而使臨床對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的術(shù)前鑒別診斷又增加了一種準(zhǔn)確有效的診斷方法。近年來，CT引導(dǎo)下肺部穿刺活檢術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，隨著CT引導(dǎo)下HOOK-Wirt定位及植入微彈簧圈定位的應(yīng)用，給臨床胸腔鏡下切除肺小結(jié)節(jié)創(chuàng)造了有利條件；同時(shí)為射頻及微波消融治療肺內(nèi)小結(jié)節(jié)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，雖然肺小結(jié)節(jié)穿刺難，但只要掌握相關(guān)穿刺技巧，就會(huì)減少并發(fā)癥，提高診療水平和診斷率；相信CT引導(dǎo)下肺部穿刺會(huì)更加成熟并得到廣泛應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.035

項(xiàng)目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：152777775D，15277773D)

050011 河北省石家莊心腦血管病醫(yī)院放射科(王彥鋒)；河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT、MRI科(李月考、王光大、時(shí)高峰)

李月考，050010 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院；

E-mail:316312144@qq.com

R 814.42

A

1002-7386(2017)15-2359-03

2017-03-13)