楊艷景 薛穎 張少靜 郭清 盧玲 劉俊霞

單中心十年來絕經(jīng)期陰道出血患者疾病譜分析與研究

楊艷景 薛穎 張少靜 郭清 盧玲 劉俊霞

目的 分析本院十年絕經(jīng)期陰道出血病例資料，探討絕經(jīng)期出血病例特點、原因及合理化診療建議。方法 選取2007年1月至2016年12月婦科門診及病房收治的以絕經(jīng)期陰道出血為主要臨床癥狀首診患者共1 522例，平均年齡(53.5±7.2)歲;平均絕經(jīng)6.1年，其中共225例(14.8%)診斷為婦科惡性腫瘤。結(jié)果 以每兩年為時間節(jié)點： 2007至2008年共177例(11.6%)、惡性腫瘤12例(5.3%)，2009至2010年共187例(12.3%)、惡性腫瘤21例(9.3%)，2011至2012年共302例(19.8%)、惡性腫瘤53例(23.5%)，2013至2014年共395例(25.9%)、惡性腫瘤64例(28.4%)，2015至2016年共461例(30.3%)、惡性腫瘤74例(32.9%)。發(fā)病率前三位分別為子宮內(nèi)膜增生(26.5%)、老年性陰道炎(18.9%)、功血/萎縮性子宮內(nèi)膜(16.1%)；子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率(12.0%)遠高于宮頸癌(2.8%)。約半數(shù)絕經(jīng)期陰道出血就診患者均為絕經(jīng)5年內(nèi)，絕經(jīng)5年內(nèi)患者患惡性腫瘤構(gòu)成比為64.0%，10年內(nèi)為86.7%。絕經(jīng)后11～15年、16～20年、>20年三條曲線擬合度較高，此三類人群發(fā)病特點相似。結(jié)論 對于絕經(jīng)期陰道出血患者，應(yīng)根據(jù)具體情況進行個體化臨床決策：從病史和查體出發(fā)，以各種化驗檢查結(jié)果為依據(jù)，排除惡性腫瘤可能后考慮各種良性疾病，診斷明確后在對癥施治的同時做好患者心理安慰，最后給出隨診建議。

絕經(jīng)期；陰道出血；疾病譜；子宮內(nèi)膜癌；精準醫(yī)療

據(jù)文獻報道，我國女性平均絕經(jīng)年齡48～49歲，絕經(jīng)期陰道出血是指女性在閉經(jīng)1年以上發(fā)生的陰道出血癥狀，該癥狀常常由于陰道炎、子宮肌瘤、息肉以及子宮頸和子宮內(nèi)膜病變等良性病變引起[1,2]；同時也是子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等惡性腫瘤的典型臨床表現(xiàn)[3]。女性在絕經(jīng)期應(yīng)定期進行常規(guī)體檢和婦科?？撇轶w，增強各種婦科疾病的防治意識，對于診斷為婦科惡性腫瘤患者應(yīng)做到早期診斷、及時治療、定期隨訪。本研究回顧性總結(jié)分析我院2007至2016年以絕經(jīng)期陰道出血為首診癥狀患者，對相關(guān)的發(fā)病趨勢以及疾病譜進行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年1月至2016年12月婦科門診及病房收治的以絕經(jīng)期陰道出血為主要臨床癥狀首診患者。納入標準：(1)絕經(jīng)期女性，絕經(jīng)年數(shù)>1年；(2)所有病例均由組織病理學檢查作為診斷標準(炎癥患者由細菌培養(yǎng)陽性確診)；(3)臨床資料完整者。排除標準：(1)各重要臟器功能障礙、嚴重凝血功能異常、合并其他部位惡性腫瘤或難以控制的感染性疾病無法明確診斷者；(2)以其他原發(fā)疾病為主或臨床資料不完整者。

1.2 方法 對所有絕經(jīng)期陰道出血患者均詳細詢問病史、行婦科查體、婦科B超檢查，宮頸TCT+HPV檢查(至少每1～2年1次)，依據(jù)考慮相關(guān)疾病可能繼行相應(yīng)檢查。

1.3 診斷標準 診斷陰道炎者有細菌培養(yǎng)結(jié)果作為診斷依據(jù)；宮內(nèi)節(jié)育器引起出血者行取環(huán)+診刮術(shù)結(jié)果作為診斷依據(jù)；子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉/宮頸息肉者有病理結(jié)果作為診斷依據(jù)；宮頸上皮內(nèi)瘤變者有陰道鏡檢查+活檢和(或)錐切病理最為診斷依據(jù)；萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生均有分段診刮/宮腔鏡檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)；子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等婦科惡性腫瘤患者均有手術(shù)病理結(jié)果作為診斷依據(jù)，病理學分類及分期標準參照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)指南標準進行實施[4]。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)期出血病例變化趨勢分析 本研究共納入2007年1月至2016年12月絕經(jīng)期陰道出血符合納排標準者1 522例，平均年齡(53.5±7.2)歲；平均絕經(jīng)6.1年，其中共225例(14.8%)診斷為婦科惡性腫瘤。以每兩年為時間節(jié)點，第1個時間隊列為2007至2008年共177例(11.6%)、惡性腫瘤12例(5.3%)，第2個時間隊列為2009至2010年共187例(12.3%)、惡性腫瘤21例(9.3%)，第3個時間隊列為2011至2012年共302例(19.8%)、惡性腫瘤53例(23.5%)，第4個時間隊列為2013至2014年共395例(25.9%)、惡性腫瘤64例(28.4%)，第5個時間隊列為2015至2016年共461例(30.3%)、惡性腫瘤74例(32.9%)。見圖1。

圖1 我院絕經(jīng)期出血病例變化趨勢圖

2.2 絕經(jīng)期陰道出血與絕經(jīng)時間疾病譜分類統(tǒng)計結(jié)果 引起絕經(jīng)期陰道出血疾病主要分為9類，其中：老年性陰道炎287例(18.9%)，功能性子宮出血/萎縮性子宮內(nèi)膜245例(16.1%)，由宮內(nèi)節(jié)育器引起的絕經(jīng)期陰道出血89例(5.8%)，子宮肌瘤(包括漿膜下、肌壁間、黏膜下以及宮頸肌瘤等)69例(4.5%)，息肉(包括子宮內(nèi)膜息肉、宮頸息肉)55例(3.6%)，子宮內(nèi)膜增生(包括單純性增生、復雜性增生、不典型增生等)403例(26.5%)，子宮內(nèi)膜癌183例(12.0%)，宮頸上皮內(nèi)瘤變(包括低級別和高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變)149例(9.8%)，宮頸癌42例(2.8%)。發(fā)病率前三位分別為子宮內(nèi)膜增生(26.5%)、老年性陰道炎(18.9%)、功血/萎縮性子宮內(nèi)膜(16.1%)；子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率(12.0%)遠高于宮頸癌(2.8%)。見表1、圖2。

2.3 絕經(jīng)期陰道出血與絕經(jīng)時間的疾病譜分類趨勢 其中絕經(jīng)1～5年者762例(50.1%)，絕經(jīng)6～10年者255例(16.8%)，絕經(jīng)11～15年者232例(15.2%)，絕經(jīng)16～20年者166例(10.9%)，絕經(jīng)>20年者107例(7.0%)。約半數(shù)絕經(jīng)期陰道出血就診患者均為絕經(jīng)5年內(nèi)，絕經(jīng)后11～15年、16～20年、>20年三條曲線擬合度較高，說明三類人群發(fā)病特點相似。見圖2。

表1 絕經(jīng)期陰道出血與絕經(jīng)時間的疾病譜分類統(tǒng)計結(jié)果 例

圖2 絕經(jīng)期陰道出血與絕經(jīng)時間的疾病譜分類趨勢圖

3 討論

研究中通過對本地區(qū)十年來絕經(jīng)期陰道出血患者疾病譜結(jié)果分析可知，惡性腫瘤占14.8%，因此絕大部分患者均為良性病變引起，發(fā)病率前三位分別為子宮內(nèi)膜增生(26.5%)、老年性陰道炎(18.9%)、功血/萎縮性子宮內(nèi)膜(16.1%)。分析原因：雖然絕經(jīng)期女性的雌孕激素水平較育齡期明顯降低，無法形成排卵前高峰，但在絕經(jīng)期，卵巢間質(zhì)細胞和腎上腺皮質(zhì)分泌雄烯二酮并轉(zhuǎn)化為雌酮，雌酮作用于子宮內(nèi)膜，加之一些絕經(jīng)期女性飲食結(jié)構(gòu)中富含雌激素，這些外源性雌激素攝入也是導致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生、甚至引起出血的原因[5,6]。絕經(jīng)后老年女性卵巢功能衰退,雌激素水平降低,陰道壁萎縮、黏膜變薄,上皮細胞內(nèi)糖原含量減少,陰道內(nèi)pH值增高,局部抵抗力降低,致病菌容易入侵繁殖而引起炎癥;感染后,萎縮的陰道黏膜可發(fā)生斑點狀剝脫,形成潰瘍灶,同時滲出增多,呈膿性、膿血性,甚至少量陰道流血，老年性陰道炎患者分泌物細菌培養(yǎng)陽性為診斷標準，在消炎治療的同時補充少量雌激素可以在緩解癥狀同時改善生活質(zhì)量[7,8]。本研究中引起絕經(jīng)期陰道出血的婦科惡性腫瘤中子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率(12.0%)遠高于宮頸癌(2.8%)。分析原因：近年來隨著宮頸癌篩查的逐步普及，很多宮頸癌患者得以早期診斷或以接觸性出血為首診癥狀[9]；而子宮內(nèi)膜癌缺乏如宮頸脫落細胞學(TCT)和HPV類似的初篩方法[10]，本研究總結(jié)，對于絕經(jīng)期陰道出血患者，在除外子宮內(nèi)膜以外的病變后，應(yīng)行宮腔鏡手術(shù)(而并非分段診刮)對子宮內(nèi)膜內(nèi)膜進一步診斷[11]，宮腔鏡手術(shù)在可視條件下進行操作，能夠更直觀、更形象的認識內(nèi)膜病變情況，找出可疑病灶位置；而分段診刮術(shù)對于宮底、宮角以及宮腔形態(tài)不規(guī)則者有時無法做到全面、準確取材，宮腔鏡直視下在活檢取材過程中能夠保證最大程度上減少遺漏，術(shù)者在宮腔鏡檢查時也可以初步評估病情，作為后續(xù)臨床決策的重要參考[12]。

通過對絕經(jīng)期陰道出血與絕經(jīng)時間的疾病譜分類趨勢分析可知，約半數(shù)絕經(jīng)期陰道出血就診患者均為絕經(jīng)5年內(nèi)，絕經(jīng)5年內(nèi)患者患惡性腫瘤構(gòu)成比為64.0%，10年內(nèi)為86.7%，因此對于絕經(jīng)后5～10年以內(nèi)陰道出血就診的患者應(yīng)首先排除惡性腫瘤可能[13]，防止漏診，在全面診治之后仍應(yīng)進行登記并囑其按時隨訪。絕經(jīng)后11～15年、16～20年、>20年三條曲線擬合度較高，說明三類人群發(fā)病特點相似，以良性病變居多，在就診結(jié)束后應(yīng)給出體檢建議。廣大婦科臨床醫(yī)生以及絕經(jīng)期患者對于絕經(jīng)期陰道出血的理解常存在偏頗，本研究通過回顧性分析本地區(qū)十年的病例資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)主要有以下三種不足：(1)認為絕經(jīng)期陰道出血很大程度上提示惡性腫瘤可能，或惡性腫瘤的癌前病變，因此諸多地區(qū)絕經(jīng)期陰道出血患者往往在未能明確診斷的前提下進行子宮切除甚至全子宮雙附件切除術(shù)；(2)有些患者將絕經(jīng)期陰道出血當作正常月經(jīng)而不予以重視，例如本研究中很多子宮內(nèi)膜癌患者均有長期的絕經(jīng)期陰道出血史，未行任何檢查和治療[14]，待病情進一步加重就診時往往追悔莫及；(3)由于我國經(jīng)濟發(fā)展的不均衡，一些農(nóng)村或偏遠地區(qū)女性觀念陳舊保守，文化水平偏低，健康意識匱乏，往往幾年、十幾年甚至幾十年都不進行體檢，即使體檢，一些地區(qū)也很難做到對每個絕經(jīng)期女性普及婦科查體和癌癥篩查。

2015年起“精準醫(yī)學”理念由美國政府提出并在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，郎景和院士做出重要闡釋：“精準醫(yī)學是一種個體化醫(yī)學理念，即確?；颊咴诤线m的時間以合適的劑量得到合適的治療，且確保疾病后遺癥最小、效果最好”。對于絕經(jīng)期陰道出血患者，應(yīng)根據(jù)具體情況進行個體化臨床決策：首先從病史和查體出發(fā)，積極耐心的詢問，認真細致的檢查；其次應(yīng)以各種化驗檢查結(jié)果為依據(jù)，先考慮惡性腫瘤可能，尤其是利用宮腔鏡手術(shù)檢查子宮內(nèi)膜病變，排除子宮內(nèi)膜癌可能[15]；第三再考慮各種良性疾病，診斷明確后在對癥施治的同時做好患者心理安慰，緩解其緊張焦慮情緒；最后應(yīng)給出隨診建議，并指出復查和體檢的重要性。切忌在診斷不清的情況下盲目處置或沒有充分評估之前給出患者傾向性建議，真正做到精準診斷和個體化治療[16]。

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