姜 濤 王秀花

濱州醫(yī)學(xué)院，山東煙臺(tái) 264003

生脈散合炙甘草湯加減治療慢性心力衰竭(氣陰兩虛)的臨床研究

姜 濤 王秀花

濱州醫(yī)學(xué)院，山東煙臺(tái) 264003

目的 觀察生脈散合炙甘草湯加減對(duì)慢性心力衰竭(CHF)氣陰兩虛型的臨床療效。方法 將96例CHF氣陰兩虛型患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組48例，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用生脈散合炙甘草湯加減，2組療程均為4周。4周后比較2組癥狀的改善、中醫(yī)證候積分、紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、血漿B型鈉尿肽(BNP)水平。結(jié)果 治療組主要癥狀、中醫(yī)證候積分、NYHA心功能分級(jí)、血漿EF、LVEDd、BNP水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 生脈散合炙甘草湯加減治療CHF氣陰兩虛型安全有效，值得臨床推廣。

生脈散；炙甘草湯；慢性心力衰竭；氣陰兩虛

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種病因所致心臟疾病的終末階段，隨著人口老齡化，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且病死率高，預(yù)后差。中國(guó)CHF的發(fā)病率為0.9%[1]。目前治療仍以西藥為主，尚無(wú)突破性進(jìn)展，西醫(yī)以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療為主，雖能明顯改善癥狀，但長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯改善。而中醫(yī)藥治療CHF有一定優(yōu)勢(shì)，尤其和西醫(yī)配合治療，能明顯改善患者生活質(zhì)量和生存率。本研究采用生脈散合炙甘草湯加減治療CHF氣陰兩虛型患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月—2016年10月本院心病科的CHF住院患者96例，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組48例。治療組，其中男26例，女22例，年齡36～78歲，平均年齡(47.34±8.39)歲，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)14例；對(duì)照組，其中男25例，女23例，年齡35～80歲，平均年齡(46.98±9.39)歲，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)13例。2組患者在性別、年齡、病史、心功能分級(jí)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]制訂，①左室增大、左室收縮末期容積增加及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%；②有基礎(chǔ)心臟病病史及體征；③有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等；④血漿B型鈉尿肽(BNP)≥400 pg/ml。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制訂，符合氣陰兩虛證，主癥：氣短、疲乏、心悸，動(dòng)則汗出、自汗或盜汗；次癥：頭暈、心煩、口干、面頰暗紅；舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合西醫(yī)CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)CHF氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙導(dǎo)致心力衰竭者；合并嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、心包填塞者；精神異常不能合作者；妊娠及哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.4 治療方法

對(duì)照組予以低鹽低脂飲食；控制基礎(chǔ)疾?。怀Ｒ?guī)應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類(lèi)等藥物；囑患者充分臥床休息。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，給予生脈散合炙甘草湯加減，方藥組成為人參10 g，麥冬15 g，五味子6 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草12 g，生地黃20 g，大棗5枚，阿膠9 g，麥冬15 g，生姜10 g，桂枝10 g和麻子仁12 g。血瘀較重者，加丹參15 g，三七3 g(沖服)；疼痛較重者，加香附10 g，元胡10 g；兼痰濁者，加瓜蔞皮12 g，半夏10 g，石菖蒲10 g；四肢逆冷者，加肉桂10 g，細(xì)辛5 g；脾胃虛弱者，加黨參12 g，炒白術(shù)10 g；胸脅脹痛者，加郁金10 g，陳皮6 g，烏藥10 g；兼水飲者，加葶藶子12 g，茯苓皮12 g，澤瀉12 g。上藥均來(lái)自本院中藥房，每日1劑，水煎取汁300 ml，分早晚2次溫服，每次150 m1。2組均連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前后患者常規(guī)化驗(yàn)血、尿、糞常規(guī)，查肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心電圖等，觀察患者的乏力、心悸、氣短、胸悶、汗出、口干、氣喘等癥狀，比較患者的中醫(yī)證候積分、紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)，采用心臟彩超檢測(cè)射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)，采用免疫放射分析法(IRMA)檢測(cè)BNP水平。

根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定心功能的改善情況，顯效：心功能改善2級(jí)以上；有效：心功能改善1級(jí)以上；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；加重：心功能惡化1級(jí)或以上。

中醫(yī)證候療效的評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制訂，顯效：主、次癥基本或完全消失，治療后積分為0或減少≥70%；有效：治療后積分減少30%～70%；無(wú)效：治療后積分減少<30%；加重：治療后積分超過(guò)治療前積分。采用尼莫地平法計(jì)算治療前后積分，療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組心功能改善情況的比較

治療后，治療組總有效率為85.4%，對(duì)照組總有效率為75.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者心功能改善情況的比較(n=48，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 2組中醫(yī)證候療效的比較

治療后，治療組總有效率為91.7%，對(duì)照組總有效率為75.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候療效的比較(n=48，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

2.3 2組心功能及BNP水平的比較

治療后，2組的EF、LVEDd及BNP水平均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組的改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者心功能及BNP水平的比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間，治療組發(fā)生惡心、嘔吐3例，腹瀉2例，腹痛4例，頭暈2例；對(duì)照組發(fā)生惡心、嘔吐2例，腹痛2例，頭暈1例，經(jīng)對(duì)癥治療癥狀緩解。2組治療前后查血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心電圖，無(wú)明顯異常。

3 討論

NYHA把CHF定義為各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和(或)射血能力的結(jié)果，是一種復(fù)雜的臨床綜合征。隨著我國(guó)人口老齡化的加速，罹患CHF的人數(shù)不斷增加。CHF的中醫(yī)論述散見(jiàn)于“心悸”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”等病證內(nèi)。如《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。對(duì)CHF病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，當(dāng)前較公認(rèn)的是虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。

目前，西醫(yī)主要采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療CHF，具有一定療效，但不良反應(yīng)較多，有報(bào)道[4]顯示，西藥治療雖能有效緩解患者癥狀，但對(duì)患者生存率無(wú)顯著改善，而中醫(yī)治療則能一定程度上改善患者心肌收縮力等。

生脈散源自金代醫(yī)學(xué)家張潔古所著《醫(yī)學(xué)啟源》，由人參、麥冬、五味子三味中藥組成，一補(bǔ)一清一斂，主治耗氣傷陰，氣陰兩虛證。生脈散藥性平和，有益氣、生津、清心、救逆、復(fù)脈、保肺、補(bǔ)虛、固脫之功[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[6-8]表明，生脈散中許多成分具有抗心力衰竭作用，如人參具有類(lèi)似強(qiáng)心苷的強(qiáng)心作用；麥冬具有抗心肌缺血及免疫調(diào)節(jié)的作用，還能在心力衰竭早期抑制AngⅡ的生成，起到預(yù)防心室重塑的作用；五味子具有增強(qiáng)心血管功能、抗氧自由基及增強(qiáng)免疫的作用[9]，其提取液可抑制心肌收縮，減慢心率，降低心肌耗氧量。研究[10-11]表明，生脈散加味組在提高心臟LVEF方面較常規(guī)西藥治療有明顯提高。同時(shí)，在降低LVEDd水平方面較對(duì)照組也有一定優(yōu)勢(shì)。生脈散加味治療組可增加6 min步行距離，提高生活質(zhì)量，提示生脈散加味治療更能有效改善心功能，提高心力衰竭的預(yù)后[12]。

炙甘草湯見(jiàn)于張仲景《傷寒論》，具有益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈之功，方中炙甘草甘溫益氣通陽(yáng)，緩急養(yǎng)心，為復(fù)脈之根本；生地黃滋陰養(yǎng)血；黨參、大棗合用，補(bǔ)益脾胃之氣，可固脈之本源；麥冬、火麻仁、阿膠可滋陰養(yǎng)血；桂枝、生姜辛溫之性可溫心陽(yáng)、通血脈。全方陰陽(yáng)并用，共奏滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽(yáng)之效[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)[14-15]指出炙甘草湯可抗氧化、增強(qiáng)免疫功能；降低烏頭堿、氯化鈣所致室早及室速發(fā)生；使鉀、鎂離子的載體重返細(xì)胞內(nèi)，提高細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度；對(duì)改善心肌結(jié)構(gòu)、促進(jìn)細(xì)胞功能的恢復(fù)是非常有意義的，長(zhǎng)期服用能增強(qiáng)心肌纖維線粒體氧化代謝，具有強(qiáng)心作用；方中麥門(mén)冬富含多種氨基酸，能改善心肌營(yíng)養(yǎng)，對(duì)改善心力衰竭及預(yù)防心肌重構(gòu)起到很好作用。

綜上所述，二方合用，共收益氣養(yǎng)陰，活血通脈之功。二方合用治療心力衰竭的作用機(jī)制都是益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益心腎，活血化瘀，培元固本，從而增加心肌收縮力與心肌血供，改善心肌細(xì)胞能量代謝，減慢心率，降低心肌氧耗，逆轉(zhuǎn)心室和血管重構(gòu)，從不同渠道全面改善心臟功能，提高心臟排血量。

本研究顯示，聯(lián)合生脈散加炙甘草湯加減治療CHF(氣陰兩虛型)，患者心功能分級(jí)及中醫(yī)證候療效均有不同程度提高，其臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，心功能指標(biāo)EF、LVEDd均有明顯改善，BNP水平顯著下降，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明生脈散加炙甘草湯加減治療CHF(氣陰兩虛型)，能提高患者心功能和活動(dòng)耐量，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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Clinical Research on Treating Chronic Heart Failure (Deficiency of Both Qi and Yin) with Shengmai San and Fried Glycyrrhizae Decoction

JIANG Tao，WANG Xiuhua

BinzhouMedicalUniversity，Yantai264003，China

Objective To observe the clinical effect of Shengmai San and fried glycyrrhizae decoction on chronic heart failure with Qi and Yin deficiency.Methods Ninety-six cases of patients with chronic heart failure with Qi and Yin deficiency were randomly divided into control group and treatment group.48 cases in the control group were treated with conventional western medicine，48 cases in the treatment group were treated with additional Shengmai San and fried glycyrrhizae decoction based on the conventional therapy in the control group.The period of treatment of two groups lasted for 4 weeks.Some cardiac function indexes were observed and determined，such as the symptoms，Chinese medicine symptom score，cardiac function classification of New York Heart Association(NYHA)，left ventricular ejection fraction(EF) and left ventricular end diastolic diameter(LVEDd)，plasma natriuretic peptide(BNP) before and after treatmant.Results The indexes of the treatment group on the major symptoms，Chinese medicine symptom score，NYHA cardiac function classification，EF，LVEDd and BNP in the treatment group were significantly better than that of the control group(P<0.05).Conclusion Shengmai San and fried glycyrrhizae decoction in the treatment of chronic heart failure with Qi and Yin deficiency is effective and safe，it is worth clinical promotion.

Shengmai San；fried glycyrrhizae decoction；chronic heart failure；deficiency of both Qi and Yin

10.3969/j.issn.1674-4616.2017.02.002

2017-01-13)