帥 波 郭曉東 沈 霖 楊艷萍 馬 陳 徐曉娟 夏 雪

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科，2骨科，武漢 430022

·臨床研究·

青娥丸加味聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床療效*

帥 波1#郭曉東2#沈 霖1△楊艷萍1馬 陳1徐曉娟1夏 雪1

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科，2骨科，武漢 430022

目的 研究青娥丸加味聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床療效。方法 選擇2014年1月—2016年1月在本院接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的78例骨盆骨折患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組39例，治療組術(shù)后除常規(guī)治療外，加用青娥丸加味輔助治療6個(gè)月，對(duì)照組術(shù)后僅予以常規(guī)治療。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，比較2組患者M(jìn)ajeed骨盆骨折功能評(píng)分；術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察2組患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物β-CTX、N-MID和T-PINP水平。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月時(shí)，Majeed骨盆骨折功能評(píng)分，治療組為優(yōu)良率為79.49%；對(duì)照組優(yōu)良率為82.05%，治療組臨床療效與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，Majeed骨盆骨折功能評(píng)分，治療組優(yōu)良率為94.87%；對(duì)照組優(yōu)良率為84.62%，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前2組患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物β-CTX、N-MID和T-PINP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，治療組患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物β-CTX、N-MID和T-PINP水平均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床療效滿意，術(shù)后配合中藥方青娥丸加味，可有效改善骨轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；骨盆骨折；青娥丸；骨轉(zhuǎn)換

骨盆骨折多由高能外傷所致，占骨折總數(shù)的1%～3%，危害極大，半數(shù)以上為多發(fā)傷或伴有合并癥，未經(jīng)正確的診治，其致殘率高達(dá)50%～60%，病死率可達(dá)10.2%[1]。筆者根據(jù)多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)采用高位髂腹股溝入路治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折，特別是累及四方區(qū)的髖臼骨折，臨床應(yīng)用療效較好[2]。筆者之前的多項(xiàng)臨床研究[3-6]顯示，青娥丸加味可有效改善骨質(zhì)疏松癥患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，如β-Ⅰ型膠原羧基端肽(β-CTx)、N-端骨鈣素(N-MID)、總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(T-PINP)等相關(guān)因子水平，并可有效改善局部微循環(huán)及局部骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，緩解局部骨髓水腫及其引起的相關(guān)臨床癥狀。故本文運(yùn)用青娥丸加味聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療骨盆骨折術(shù)后患者，臨床療效顯著，現(xiàn)將其總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年1月在本院接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的骨盆骨折患者78例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組39例。治療組，其中男29例，女10例；年齡17～69歲，平均年齡(45.7±9.3)歲；受傷至入院時(shí)間3～21 h，平均入院時(shí)間(6.2±2.3) h；交通傷26例，高處墜落傷11例，其他傷所致2例；按Tile骨折分型：B1型2例，B2型3例，B3型1例，C1型14例，C2型13例，C3型6例。對(duì)照組，其中男27例，女12例；年齡16～66歲，平均年齡(46.3±8.9)歲；受傷至入院時(shí)間2～23 h，平均入院時(shí)間(5.9±2.1) h；交通傷24例，高處墜落傷12例，其他傷所致3例；按Tile骨折分型：B1型3例，B2型2例，B3型2例，C1型13例，C2型14例，C3型5例。2組患者的性別、年齡、入院時(shí)間、致傷原因及骨折分型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

所有納入觀察的患者均排除病理性骨折，骨盆部骨折均為外傷所致，且傷后排除嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷及相關(guān)臟器的功能不全，排除精神障礙者及妊娠、哺乳期婦女。本研究已獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院臨床研究中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加研究的患者均知情研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書，治療前2周內(nèi)均未服用其他影響骨代謝的藥物。

表1 2組患者基線資料比較(n=39)

1.3 手術(shù)方式

患者入院后根據(jù)病情行一般治療及術(shù)前準(zhǔn)備，如牽引、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、X片、CT及CTA等。手術(shù)時(shí)患者取平臥位，全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，采用高位髂腹股溝入路，切口起于臍與傷側(cè)髂前上棘連線的中外1/3或1/4處，止于恥骨聯(lián)合與傷側(cè)髂前上棘連線的中外2/3處，具體詳細(xì)的手術(shù)方式見筆者手術(shù)團(tuán)隊(duì)文獻(xiàn)報(bào)道[2]。

1.4 術(shù)后治療方法

試驗(yàn)用藥古方青娥丸加味的制作[3]：取杜仲480 g，補(bǔ)骨脂240 g，核桃仁150 g，上三藥均用鹽炒，丹參240 g，大蒜120 g，以上五味，將大蒜蒸熟，干燥，與杜仲、丹參、補(bǔ)骨脂研碎成細(xì)粉，過篩，再將核桃仁搗碎，與上述粉末摻研，過篩，混勻。每100 g粉末加煉蜜50～70 g制成大蜜丸，即得。治療組在術(shù)后接受常規(guī)治療的同時(shí)予以6個(gè)月青娥丸的治療，每次1丸，每日3次，溫水送服。對(duì)照組僅予以術(shù)后常規(guī)治療，連續(xù)治療6個(gè)月。所有患者觀察期間禁止使用其他影響骨代謝的藥物。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 Majeed骨盆骨折功能評(píng)分及并發(fā)癥觀察 術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)采用Majeed骨盆骨折功能評(píng)分評(píng)估2組患者骨盆骨折恢復(fù)情況[7]。Majeed骨盆骨折功能評(píng)分分為疼痛共計(jì)30分，工作共計(jì)20分，坐共計(jì)10分，站立共計(jì)36分，步態(tài)共計(jì)12分，步行距離共計(jì)12分及性生活共計(jì)4分，總計(jì)得分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，≤54分為差，優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。觀察記錄2組患者術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。

1.5.2 術(shù)前及術(shù)后骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物β-CTX、N-MID和T-PINP水平的檢測(cè) 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，空腹采集2組患者肘正中靜脈血，將采集的標(biāo)本置于高速離心機(jī)中離心15 min(轉(zhuǎn)速：1 000 xg，溫度：2～8 ℃)，收集血清標(biāo)本，保存于-70 ℃冰箱內(nèi)備用，統(tǒng)一送本院核醫(yī)學(xué)科，采用放射免疫法檢測(cè)血清中β-CTX、N-MID和T-PINP水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組Majeed骨盆骨折功能評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，治療組Majeed骨盆骨折功能評(píng)分優(yōu)25例，良6例，可7例，差1例，優(yōu)良率為79.49%；對(duì)照組Majeed骨盆骨折功能評(píng)分優(yōu)24例，良8例，可6例，差1例，優(yōu)良率為82.05%，治療組臨床療效與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，治療組評(píng)分優(yōu)28例，良9例，可2例，差0例，優(yōu)良率為94.87%；對(duì)照組評(píng)分優(yōu)25例，良8例，可5例，差1例，優(yōu)良率為84.62%，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者M(jìn)ajeed骨盆骨折功能評(píng)分優(yōu)良率的比較(n=39，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 2組β-CTX、N-MID和T-PINP水平比較

術(shù)前2組患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物β-CTX、N-MID和T-PINP水平比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.653，P=0.516；t=0.855，P=0.395；t=0.761，P=0.449)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，治療組患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物β-CTX、N-MID和T-PINP水平均明顯低于對(duì)照組(t=3.206，P=0.003；t=3.658，P=0.001；t=2.703，P=0.001)。見圖1。

與對(duì)照組比較△P<0.05圖1 2組患者β-CTX、N-MID和T-PINP水平比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥的比較

治療組中術(shù)后感染1例，神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%；對(duì)照組中術(shù)后感染1例，深靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.214，P=0.644)。

3 討論

有學(xué)者前期臨床研究[8-9]顯示，復(fù)雜性骨盆髖臼骨折運(yùn)用高位髂腹股溝入路，可克服經(jīng)典髂腹股溝入路和改良Stoppa入路的缺點(diǎn)，并可直視四方區(qū)和死亡冠，更好地進(jìn)行骨盆髖臼骨折的復(fù)位及固定操作[2]，可有效恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的完整性和骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，為后期功能康復(fù)提供堅(jiān)定的基礎(chǔ)。同時(shí)，手術(shù)后骨折端的愈合也受多種復(fù)雜因素的干擾，研究出安全、有效藥物是醫(yī)學(xué)上的難點(diǎn)及熱點(diǎn)。應(yīng)用中醫(yī)藥促進(jìn)骨折愈合已使我國(guó)此項(xiàng)研究在國(guó)際學(xué)術(shù)界獨(dú)樹一幟。

青娥丸加味是根據(jù)中醫(yī)“腎主骨”原理，在傳統(tǒng)補(bǔ)腎中藥方青娥丸基礎(chǔ)上，加用活血中藥丹參，從整體上調(diào)理肝腎，強(qiáng)壯筋骨。術(shù)后早期運(yùn)用本方可補(bǔ)氣活血、消腫化瘀，中晚期可補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，促進(jìn)機(jī)體骨折愈合及功能恢復(fù)。筆者前期的體外試驗(yàn)研究[10]顯示，青娥丸加味含藥血清能夠促進(jìn)重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(rhBMP2)誘導(dǎo)的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞表達(dá)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 1(TGF-β1) mRNA的表達(dá)，從而促進(jìn)其成骨分化。動(dòng)物試驗(yàn)[3]也顯示，青娥丸加味可能通過改善β-鏈蛋白水平提高骨質(zhì)骨量，運(yùn)用micro-CT評(píng)價(jià)治療后骨質(zhì)疏松小鼠骨小梁情況，其骨小梁結(jié)構(gòu)明顯改善，骨小梁數(shù)目增多，排列平行、方向一致，孔隙率減低。筆者臨床研究[11-14]顯示，盡管青娥丸不能快速增加骨密度，但對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨密度不但有短期維持作用，而且有長(zhǎng)期療效，還抑制骨吸收，并無(wú)明顯毒副作用。據(jù)已有報(bào)道及雌激素作用機(jī)制，這可能與中藥復(fù)方中含有的雌激素類物質(zhì)有關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)雌激素水平的明顯增加，故沒有單純長(zhǎng)期使用雌激素時(shí)的不良反應(yīng)，故此研究提供有效且安全的防治骨質(zhì)疏松的新方法。本試驗(yàn)中，治療前2組患者血清骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物β-CTX、N-MID和T-PINP水平比較無(wú)差異，治療組患者運(yùn)用青娥丸加味治療6個(gè)月后血清骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物β-CTX、N-MID和T-PINP水平均較治療前降低，而對(duì)照組患者血清骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物未有明顯變化，表明青娥丸加味可有效降低骨折術(shù)后患者骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，促進(jìn)骨形成及骨折愈合，且使用安全，是有效的骨折內(nèi)固定術(shù)后輔助用藥。

本試驗(yàn)中，2組患者術(shù)后3個(gè)月Majeed骨盆骨折功能評(píng)分優(yōu)良率分別為82.05%和84.62%，表明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種有效的治療復(fù)雜骨盆骨折的方法，治療6個(gè)月后加用青娥丸加味組患者M(jìn)ajeed骨盆骨折功能評(píng)分優(yōu)良率提升至94.87%，明顯高于對(duì)照組，表明青娥丸加味具有升高長(zhǎng)期療效，在后期的功能康復(fù)中起到明顯的促進(jìn)作用。故本研究證實(shí)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的有效方法，術(shù)后配合中藥方青娥丸加味，可有效改善骨轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步改善患者預(yù)后，值得臨床推廣運(yùn)用。

[1] ANDERSEN RC，O’TOOLE RV，NASCONE JW，et al.Modified stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement：quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability[J].J Orthop Trauma，2010，24(5)：271-278.

[2] 陳康，黃振飛，崔巍，等.高位髂腹股溝入路治療累及四方區(qū)髖臼骨折[J].中華骨科雜志，2014，34(7)：723-729.

[3] SHUAI B，ZHU R，YANG YP，et al.Positive effects of Qing’e Pill(青娥丸)on trabecular microarchitecture and its mechanical properties in osteopenicovariectomised mice[J].Chin J Integr Med，2016：1-8.

[4] YANG YP，SHUAI B，SHEN L，et al.Effect of Qing’e formula on circulating sclerostin levels in patients with postmenopausal osteoporosis[J].J Huazhong Univ Sci Technology Med Sci，2015，35(4)：525-530.

[5] SHUAI B，YANG YP，SHEN L，et al.Effects of Qing’E formula on the expression of bone metabolic markers and VDR mRNA in postmenopausal osteoporosis patients[J].Chin Med，2014，5(3)：145-152.

[6] SHUAI B，YANG YP，SHEN L，et al.Effect of Qing’e pill plus salvia on non-traumatic osteonecrosis of the femoral head of idiopathic type in earlier stage：a case report of a twelve-month of period[J].Chin Med，2014，5(2)：113-117.

[7] ZHANG S，SU W，LUO Q，et al.Measurement of the“safe zone”and the“dangerous zone”for the screw placement on the quadrilateral surface in the treatment of pelvic and acetabular fractures with stoppa approach by computational 3D technology[J].Biomed Res Int，2014，DOI：10.1155/2014/386950.

[8] SAGI HC，AFSARI A，DZIADOSZ D.The anterior intra-pelvic(modified rives-stoppa)approach for fixation of acetabular fractures[J].J Orthop Trauma，2010，24(5)：263-270.

[9] GUY P，AL-OTAIBI M，HARVEY EJ，et al.The ‘safe zone’ for extra-articular screw placement during intra-pelvic acetabular surgery[J].J Orthop Trauma，2010，24(5)：279-283.

[10]SHUAI B，SHEN L，ZHU R，et al.Effect of Qing’e formula on the in vitro differentiation of bone marrow-derived mesenchymal stem cells from proximal femurs of postmenopausal osteoporotic mice[J].BMC Complement Altern Med，2015，15(1)：250.

[11]李萍，沈霖，楊艷萍，等.青娥丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(腎虛血瘀證)的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2014，6(6)：282-285.

[12]周廣文，向楠，沈霖，等.加味青娥丸對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度、骨代謝標(biāo)志物及血清MGP水平的影響[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24(3)：4-8，13.

[13]趙光，沈霖，楊艷萍，等.青娥丸對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨密度、血清MMP-2水平及骨代謝指標(biāo)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2012，4(3)：113-117.

[14]帥波，沈霖，楊艷萍，等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥“本痿標(biāo)痹”的核心病機(jī)研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23(5)：9-12.

Clinical Efficacy of Qing’e Pill Combined with Open Reduction and Internal Fixation for Treating of Unstable Pelvic Fracture

SHUAI Bo1#，GUO Xiaodong2#，SHEN Lin1△，et al

1DepartmentofIntegratedTraditionalChineseMedicineandWesternMedicine；2DepartmentofOrthopaedics，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China

Objective To detect the clinical efficacy of Qing’e pill combined with open reduction and internal fixation in the treatment of unstable pelvic fracture.Methods Seventy-eight cases of pelvic fractures treated with open reduction and internal fixation from January 2014 to January 2016 in our hospital were divided into treatment group and control group randomly，39 cases in each group.The patients in treatment group were given routine treatment combined with Jiawei Qing’e pill orally post-operation，while the patients in control group were given routine treatment only.The Majeed scores of the patients in the two groups were analyzed and compared at 3 and 6 months after operation.The bone turnover markers beta-CTX，N-MID and T-PINP levels in the two groups were compared before and 6 months after the operation.Results Three months after operation，the excellent rate was 79.49% in the treatment group，which was not statistically different from 82.05% in the control group(P>0.05).Six months after operation，the excellent rates were 94.87% in the treatment group and 84.62% in the control group，and there was significant difference between two group(P<0.05).There was no significant difference between two group in bone turnover markers，such as beta-CTX，N-MID and T-PINP levels before operation.But 6 months after operation，the beta-CTX，N-MID and T-PINP levels in the treatment group were significantly lower than those in the control group(allP<0.05).Conclusion Open reduction and internal fixation is effective for treating of unstable pelvic fractures.Traditional Chinese medicine Jiawei Qing’e pill post-operation combined with open reduction and internal fixation，can effectively improve the bone transformation，and further improve the prognosis of patients.

open reduction and internal fixation；pelvic fracture；Qing’e pill；bone turnover

10.3969/j.issn.1674-4616.2017.02.001

*國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81403257，81473492，81273907)

2017-03-03)

#共同第一作者

△通信作者，Corresponding author，E-mail：shenlinhb@sina.com