唐勁松　盧健坤　王嘉賢

【摘要】 目的 探討甲狀腺功能減退對(duì)妊娠期糖尿?。℅DM）患者胰島素抵抗及敏感性的影響。方法 對(duì)80例GDM患者進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)， 30例合并甲狀腺功能減退癥（甲減）患者為甲減組， 50例甲狀腺功能正常者為對(duì)照組， 測(cè)定兩組患者空腹血糖（FBG）和空腹胰島素（INS）， 比較兩組INS、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和胰島素敏感性指數(shù)（ISI）， 分析GDM患者的胰島素敏感性與甲狀腺功能之間的關(guān)系。結(jié)果 甲減組GDM的INS（14.52±4.42）μIU/ml明顯高于對(duì)照組的（10.68±3.37）μIU/ml；HOMA-IR（3.98±2.29）明顯高于對(duì)照組的（2.73±1.61）， ISI（0.012±0.07）明顯低于對(duì)照組的（0.021±0.09）， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲減組FBG與對(duì)照組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GDM患者的INS與游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.436、-0.439， P<0.05）；HOMA-IR與FT3、FT4呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.425、-0.428， P<0.05）；ISI與FT3、FT4呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.358、-0.367， P<0.05）。結(jié)論 GDM患者甲減低會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗程度升高， 胰島素敏感性降低， 且胰島素抵抗程度和胰島素敏感性與FT3、FT4呈明顯負(fù)相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿病；甲狀腺功能減退癥；胰島素抵抗；胰島素敏感性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.011

【Abstract】 Objective To explore the impact of hypothyroidism on insulin sensitivity of gestational diabetes mellitus （GDM） patients. Methods A total of 80 GDM patients received thyroid function test. There were 30 patients combined with hypothyroidism as hypothyroidism group， and 50 patient with normal thyroid function as the control group. Detection were made on fasting blood glucose （FBG） and fasting insulin （INS）， and analysis were made on INS， homeostasis model assessment of insulin resistance （HOMA-IR） and insulin sensitivity index （ISI）， so as to analyze the correlation between insulin sensitivity and thyroid function in GDM patients. Results The hypothyroidism group had obviously higher INS as （14.52±4.42） μIU/ml than （10.68±3.37） μIU/ml in the control group， obviously higher HOMA-IR as （3.98±2.29） than （2.73±1.61）in the control group， and obviously lower ISI as （0.012±0.07） than （0.021±0.09） in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The hypothyroidism group had no statistically significant difference in FBG comparing with the control group （P>0.05）. GDM patients had INS negatively correlated to free triiodothyronine （FT3） and free thyroxine （FT4） （r=-0.436， -0.439， P<0.05）， HOMA-IR negatively correlated to FT3 and FT4 （r=-0.425， -0.428， P<0.05）， and ISI negatively correlated to FT3 and FT4 （r=-0.358， -0.367， P<0.05）. Conclusion Hypothyroidism can lead to increased insulin resistance， decreased insulin sensitivity in GDM patients， and insulin resistance， insulin sensitivity were to negatively correlated FT3 and FT4.

【Key words】 Gestational diabetes mellitus； Hypothyroidism； Insulin resistance； Insulin sensitivity

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）是指懷孕以后由于體內(nèi)激素變化等原因引起的糖代謝異常， 是一種常見(jiàn)的產(chǎn)科疾病。研究認(rèn)為孕婦體內(nèi)激素分泌異常， 可導(dǎo)致胰島素相對(duì)分泌較少、胰島素抵抗性增強(qiáng)及敏感性降低， 從而導(dǎo)致高血糖[1]。甲狀腺激素在妊娠時(shí)發(fā)揮重要作用， 在妊娠時(shí)常會(huì)分泌異常， 多項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示， 孕婦甲減的發(fā)生率約為2.5%[2]。甲減會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病患者血糖、血脂代謝紊亂， 加重糖尿病病情。GDM合并甲減患者體內(nèi)甲狀腺激素變化對(duì)血糖、血脂及胰島素敏感性影響研究相對(duì)較少。本研究通過(guò)GDM合并甲減患者體內(nèi)FT3、FT4、促甲狀腺激素（TSH）和INS檢測(cè)， 探討甲減對(duì)GDM孕婦胰島素敏感性的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2015年1月～2016年12月在本院進(jìn)行產(chǎn)檢， 經(jīng)75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）確診的80例GDM患者。30例合并甲減患者為甲減組， 年齡22～42歲， 平均年齡（29.13±5.47）歲；孕周22～28周， 平均孕周（24.25± 1.42）周。50例甲狀腺功能正常GDM患者為對(duì)照組， 年齡21～43歲， 平均年齡（30.21±5.53）歲；孕周22～28周， 平均孕周（24.14±1.36）周。所有患者孕前無(wú)糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病以及嚴(yán)重的肝腎疾病， 同時(shí)排除服用甲狀腺藥物和（或）正在使用胰島素治療的GDM孕婦。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦進(jìn)行OGTT試驗(yàn)， 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）。妊娠期甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期臨床甲減：TSH值大于參考值上限， FT4小于參考值下限；②妊娠期亞臨床甲減：TSH 值大于參考值上限， FT4正常范圍。本實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用貝克曼試劑設(shè)定的妊娠中期甲狀腺激素參考值：TSH：0.41～4.91 mIU/L；

FT4：7.64～16.03 pmol/L。

1. 2 檢測(cè)方法 所有患者空腹抽血3 ml于干燥管， 3000 r/min

離心10 min。使用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化儀檢測(cè)FBG， 試劑由寧波美康公司提供；使用貝克曼DXI800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑進(jìn)行INS、FT3、FT4和TSH檢測(cè)， 根據(jù)FBG及INS計(jì)算HOMA-IR=FBG×INS/22.5及ISI=

1/（FBG×INS）。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者胰島素抵抗及敏感性。分析甲減患者甲狀腺功能與胰島素敏感性的關(guān)系。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。甲減患者甲狀腺功能與胰島素敏感性的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者胰島素抵抗及敏感性指標(biāo)比較 甲減組GDM的INS（14.52±4.42）μIU/ml明顯高于對(duì)照組的（10.68±3.37）μIU/ml；HOMA-IR（3.98±2.29）明顯高于對(duì)照組的（2.73±1.61）， ISI （0.012± 0.07）明顯低于對(duì)照組的（0.021±0.09）， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；甲減組FBG與對(duì)照組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 甲減組患者甲狀腺功能與胰島素敏感性的關(guān)系 甲減組患者FBG、INS、HOMA-IR、ISI分別與FT3、FT4、TSH進(jìn)行相關(guān)性分析， INS、HOMA-IR、ISI與FT3、FT4呈明顯負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著生活條件的改善和生活方式的改變， GDM發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。GDM和甲減對(duì)母體和胎兒均有危害[3]， 可導(dǎo)致孕婦的妊娠高血壓綜合征、胎兒體重異常、早產(chǎn)的發(fā)生， 同時(shí)會(huì)導(dǎo)致新生兒窒息和低血糖， 并可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育， 造成后代智力水平降低。GDM的發(fā)病基礎(chǔ)是因?yàn)榘l(fā)生HOMA-IR和胰島β細(xì)胞分泌減低， 從妊娠中期到妊娠晚期， 生理性胰島素抵抗（IR）不斷增強(qiáng)， 分娩后逐漸消失， GDM孕婦較正常孕婦IR有所增加[4]。妊娠期生理性IR與母體脂肪含量增加及胎盤(pán)產(chǎn)生激素產(chǎn)生的胰島素脫敏有關(guān)， 這是一種適應(yīng)性改變， 保證母血中的葡萄糖充分供給胎兒。但是部分孕婦持續(xù)IR增強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致GDM的發(fā)生病情發(fā)展， 加大其治療難度。

本研究顯示， 甲減組GDM的INS、HOMA-IR明顯高于對(duì)照組， ISI明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；GDM孕婦若合并甲減會(huì)加重其IR及降低其胰島素敏感性， 其機(jī)制可能與以下方面有關(guān)：①甲狀腺素可以拮抗胰島素， 甲狀腺功能減退時(shí)， 胰島素降解減慢， 清除率減低， 機(jī)體中含量升高[5]； ② TSH升高可引起脂肪組織腫瘤壞死因子-α（TNF-α）上調(diào)及轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的第4號(hào)轉(zhuǎn)運(yùn)體下調(diào)， 導(dǎo)致胰島素抵抗增強(qiáng)和敏感性減低[6]；③甲減時(shí)， 機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)血清瘦素、內(nèi)脂素及脂聯(lián)素水平參與胰島素與血糖之間的調(diào)節(jié)， 導(dǎo)致胰島素抵抗[7， 8]。本研究提示GDM患者的INS、IR、ISI與FT3、FT4存在顯著相關(guān)性（P<0.05）， 說(shuō)明甲狀腺激素會(huì)影響GDM患者胰島素水平及功能和血糖水平， FT3、FT4水平過(guò)低會(huì)加重胰島素抵抗， 從而導(dǎo)致血糖血脂變化。因此， GDM患者合并甲減時(shí)， 產(chǎn)檢時(shí)除了監(jiān)測(cè)血糖血脂水平的同時(shí)， 還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者甲狀腺功能和胰島素功能， 積極控制血糖水平的同時(shí)還應(yīng)積極治療甲減， 減少兩者相互影響， 更有效的控制血糖水平， 預(yù)防高血糖和甲減對(duì)孕婦和胎兒的危害[9， 10]。

綜上所述， GDM患者甲狀腺激素與胰島素相互影響， GDM與甲減均對(duì)妊娠產(chǎn)生不良結(jié)局。因此， 加強(qiáng)對(duì)GDM患者進(jìn)行甲狀腺功能早期篩查， 有利于對(duì)GDM合并甲減進(jìn)行早期治療， 有效降低GDM及甲減對(duì)孕婦和胎兒帶來(lái)的危害。

參考文獻(xiàn)

[1] Karakosta P， Alegakis D， Georgian V， et al. Thyroid dysfunction and auto antibodies in early pregnancy are associated with increased risk of gestational diabetes and adverse birth outcomes. J Clin Endocrinol Metab， 2012， 97（12）：4464-4472.

[2] Khalid AS， Joyce C， O Donoghue K. Prevalence of subclinical and undiagnosed overt hypothyroidism in a pregnancy loss clinic. Ir Med J， 2013， 106（4）：107-110.

[3] Zera CA， Nicklas JM， Levkof SE， et a1. Diabetes risk perception in women with recent gestational diabetes： delivery to the postpartum visit . Maten Fetal Neonatal Med， 2013， 26（7）： 691-696.

[4] Tirosh D， Benshalom Tirosh N， Novack L， et a1. Hypothyroidism and diabetes mellitus a risky dual gestational endocrinopathy . Peer J， 2013， 1（1）：52.

[5] 白宇， 賴(lài)亞新， 李靜， 等. PRU誘導(dǎo)大鼠低甲狀腺素血癥與胰島素抵抗相關(guān).中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2015， 44（1）：27-29， 33.

[6] Haller-Kikkatalo K， Uibo R. Clinical Recommendations for the use of islet cell autoantibodies to distinguish autoimmune and non-autoimmune gestational diabetes. Clinical Reviews in Allergy & Immunology， 2016， 50（1）：1-11.

[7] 葉蘭， 王梅， 楊祖菁.脂肪細(xì)胞因子瘦素、脂聯(lián)素及趨化素與胰島素抵抗及妊娠期糖尿病的關(guān)聯(lián)研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2015（1）， 2136-139.

[8] Stohl HE， Ouzounian J， Rick AM， et a1. Thyroid disease and gestational diabetes mellitus （GDM ）： is there a connection. J Matern Fetal Neo M， 2013， 26（11）：1139-l142.

[9] 王巧敏， 劉懷昌， 李蕊， 等. 甲狀腺功能減退對(duì)妊娠期糖尿病孕婦糖代謝及胰島素敏感性的影響. 廣東醫(yī)學(xué)， 2016， 37（2）：245-246.

[10] 董玥， 王秀民. 甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠期糖尿病影響的研究. 中國(guó)婦幼健康研究， 2016， 27（7）：834-837.

[收稿日期：2017-03-15]