王艷輝

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)機(jī)械通氣充入氣腹時(shí)運(yùn)用肺保護(hù)性通氣策略（LPVS ）復(fù)合應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚，對(duì)患者術(shù)中炎性介質(zhì)的影響。 方法 方便選擇該院2014年10月—2016年10月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為4組，麻醉方法相同，用多功能監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2、PetCO2 BIS、NMT值。氣腹后機(jī)械通氣策略：A組：常規(guī)機(jī)械通氣：VT：10 mL·kg，f： 12次/分，I：E比1：2。B組：先滴定最佳PEEP的，機(jī)械通氣：VT：6 mL·kg，f：16次/分，滴定的PEEP，I：E比1：2。C組：患者入室后肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，機(jī)械通氣同A組。D組：患者入室肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，滴定PEEP，通氣模式同B組。分別于氣腹前5 min（T0）、氣腹后即刻（T1）、氣腹后15 min（T2）、氣腹后30 min（T3）、氣腹后45 min（T4）和氣腹放氣后15 min（T5）時(shí)點(diǎn)取靜脈血3 mL測(cè)定腫瘤壞死因子-α、白介素-6濃度， 抽取動(dòng)脈血2 mL測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)pH值 、PaO2、PaCO2。 結(jié)果 與T0時(shí)比較，T2～T5時(shí)四組患者TNF-α 、IL-6濃度均升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組的T4時(shí)點(diǎn)升高最明顯[（37.9±9.3） pg/mL vs （17.7±6.8） pg/mL]（P<0.01）；與A組比較，B、 C、D組在T2～T5時(shí)TNF-α、IL-6濃度均下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D組下降最明顯[T4時(shí)（27.4±7.7 pg/mL vs （37.9±9.3） pg/mL]（P<0.01）。 血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較：與T0比較，T2～T5時(shí)點(diǎn)4組患者均PH值下降、PCO2升高（P<0.05），B組T4時(shí)點(diǎn)下降最明顯[pH值：（7.28±0.06） vs （7.39±0.04），PCO2：（53.25±3.60）mmHg vs （38.12±4.80）mmHg]（P<0.01），PO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。與A組比較，C組在T2～T5時(shí)點(diǎn)PH升高，PCO2降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)ujyq[T4時(shí)pH值：（7.31±0.07） vs （7.30±0.08）， PCO2：（45.66±4.55） mmHg vs （46.71±3.16） mmHg]（P<0.05）；B、D組在T2～T5時(shí)點(diǎn)pH下降，PCO2升高（P<0.05），PO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用肺保護(hù)性通氣復(fù)合鹽酸戊乙奎醚，能降低患者的炎性介質(zhì)， 對(duì)急性肺損傷有保護(hù)作用，且效果優(yōu)于單獨(dú)使用保護(hù)性通氣。

[關(guān)鍵詞] 肺保護(hù)性通氣策略；鹽酸戊乙奎醚；肺損傷；炎性因子；膽囊切除手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（c）-0007-05

[Abstract] Objective To study the combined application of protective ventilation and Penehyclidine hydrochloride in the laparoscopic surgery on the inflammatory medium. Methods 120 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy whose ASA was between Ⅰand Ⅱ from October 2014 to October 2016 were convenient selected and randomly divided into four groups and the anesthesia method was the same， and the BP， ECG， SpO2， PetCO2 BIS ，NMT values were monitored by the multi-purpose monitor meter， and the group A， routine mechanical ventilation， VT：10 mL·kg， f： 12 times/min， I：E was 1：2， the group B， the best PEEP was dropped， mechanical ventilation： VT：6 mL·kg， f：16 times/min， and the I：E was 1：2， the group C： after admission， the patients were given the intramuscular injection of lmg penehyclidine hydrochloride， and the mechanical ventilation was the same as that in the group A， the group D， after admission， the patients were given the intramuscular injection of 1 mg penehyclidine hydrochloride， titration of PEEP， and the ventilation model was the same as that in the group B， and the TNF-α and interleukin-6 level were measured by extracting 3 mL venous blood at 5 min before pneumoperitoneum （T0）， immediate pneumoperitoneum （T1）， at 15 min （T2）after pneumoperitoneum， at 30 min after pneumoperitoneum， at 45 min after pneumoperitoneum and at 15 min after pneumoperitoneum， and the blood gas index PH value， PaO2 and PaCO2 were measured by extracting 2 mL arterial blood. Results The TNF-α and IL-6 concentrations of the four groups at T2～T5 increased and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the increase of TNF-α and IL-6 concentrations at T4 in the group A was the most obvious[（37.9±9.3） pg/mL vs （17.7±6.8） pg/mL]（P<0.01）， and the TNF-α and IL-6 concentrations at T2～T5 decreased in the group B， C and D compared with those in the group A， and the differences were statistically significant（P<0.01）， and the decrease in the group D was the most obvious[（27.4±7.7） pg/mL vs （37.9±9.3） pg/mL] at T4（P<0.01）. Blood gas analysis results showed that of the four groups at T2～T5， PH value decreased and PCO2 increased（P <0.05）， and the decrease in the group B at T4 was the most obvious[pH value：（7.28±0.06） vs （7.39±0.04），PCO2：（53.25±3.60）mmHg vs （38.12±4.80）mmHg]（P<0.01）， and the difference in the PO2 was not statistically significant（P>0.05）， and the pH value increased in the group C at T2～T5 and PCO2 decreased， and the differences were statistically significant[pH value （7.31±0.07） vs （7.30±0.08）， PCO2：（45.66±4.55） mmHg vs （46.71±3.16） mmHg]（P<0.05） at T4， and the pH decreased and PCO2 increased at T2～T5 in the group B and group D（P <0.05）， and the difference in the PO2 was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The combined application of protective ventilation and penehyclidine hydrochloride in the laparoscopic surgery on the inflammatory medium can reduce the inflammatory medium of patients， which has a protection effect on the acute lung injury， and the effect is better than that of simple protective ventilation.

[Key words] Lung protective ventilation strategy； Penehyclidine hydrochloride； Lung injury； Inflammatory factor； Laparoscopic cholecystectomy； Laparoscopic surgery

腹腔鏡手術(shù)中腹腔內(nèi)充入一定壓力的CO2形成人工氣腹，壓迫膈肌及肺組織，導(dǎo)致氣道壓力升高；CO2通過(guò)腹膜吸收，引起PaCO2 升高，為避免CO2的蓄積，常增大潮氣量，大的潮氣量導(dǎo)致氣道壓進(jìn)一步升高，高氣道壓引起機(jī)械相關(guān)性急性肺損傷（VALI）[1]，引起肺的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致各種炎性介質(zhì)表達(dá)上調(diào)[2-3]，其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）濃度明顯增高。鑒于此，該研究方便選擇該院2014年10月—2016年1月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例，通過(guò)采用肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）及復(fù)合鹽酸戊乙奎醚進(jìn)行肺功能保護(hù)，觀察炎性介質(zhì)的變化，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得受試者知情同意書(shū)。方便選擇該院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例，男52例，女68例，年齡18～66歲，術(shù)前ECG、肺功能及肝腎功能均未見(jiàn)異常，無(wú)抗膽堿類(lèi)藥物過(guò)敏史，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，排除有竇性心率緩慢的患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分四組，傳統(tǒng)機(jī)械通氣組（A組），單純肺保護(hù)性通氣組（B組），單純鹽酸戊乙奎醚組（C組），肺保護(hù)性通氣復(fù)合鹽酸戊乙奎醚組（D組），每組30例，四組患者性別、年齡、身高、體重等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）（表1）。

1.2 方法

4組患者均不用術(shù)前藥，入室后開(kāi)放外周靜脈通路，用多功能監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2、PetCO2 BIS、NMT值。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪噠唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071）（0.02～0.04 mg/kg）、芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022 076）（3 μg/kg）、順苯阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）（0.15 mg/kg）依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）（0.3～0.4 mg/kg ）麻醉誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管，術(shù)中均以丙泊酚[（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282）4～6 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼[（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197） 0.2～0.4 μg/（kg·min）]持續(xù)輸注和間斷靜注順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）（0.1 mg/kg）維持麻醉，4組均不用吸入麻醉劑。

機(jī)械通氣策略如下：A組：氣管插管后行傳統(tǒng)常規(guī)機(jī)械通氣：潮氣量為10 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，I：E比1：2。B組：氣管插管后進(jìn)行最佳PEEP的滴定，然后通氣模式設(shè)定為：潮氣量6 mL·kg，呼吸頻率為16次/min，滴定的最佳呼吸末正壓（PEEP），I：E比1：2。C組：患者入室肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg（130424），氣管插管后機(jī)械通氣同A組。D組：患者入室肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，氣管插管后滴定PEEP并設(shè)置通氣模式同B組。

1.3 最佳PEEP的滴定

采用目前臨床上普遍接受滴定最佳PEEP的方法：壓力-容積曲線法，吸氣相P-V 曲線低位拐點(diǎn)以上2 cmH2O壓力作為最佳PEEP。維持3個(gè)呼吸循環(huán)，目測(cè)確定Pinf[壓力容積曲線（P-V curve）吸氣支上低位拐點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的壓力值]，3次取平均值。Pinf+2 cmH2O為最佳PEEP值[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

用麻醉機(jī)呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)潮氣量（Vt）、呼吸道峰壓（Pax ）、呼吸道平臺(tái)壓（Plateau）及呼氣終末正壓 （PEEP ），分別于氣腹前5 min、氣腹后即刻（T1 ）、氣腹后15 min（T2）、氣腹后30 min（T3）、氣腹后45 min（T4）和氣腹放氣后15 min（T5）時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血3 mL送醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）濃度， 并在上述各時(shí)間點(diǎn)抽取動(dòng)脈血2 mL用i-sat血?dú)夥治鰞x測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)pH值 、PaO2、PaCO2。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組患者性別、年齡、身高、體重等差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

血?dú)夥治鼋Y(jié)果：與T0比較，4組患者T1時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），T2～T5時(shí)點(diǎn)pH下降，PCO2升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組T4時(shí)點(diǎn)下降最明顯（P<0.01），T5時(shí)點(diǎn)與T4時(shí)點(diǎn)比較明顯上升（P<0.05），PO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與A組比較，B、C、D組在T0、 T1時(shí)點(diǎn)pH、PO2、PCO2變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），C組在T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)各時(shí)點(diǎn)PH升高，PCO2降低，變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），B、D組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)pH下降，PCO2升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見(jiàn)表2。

與T0時(shí)比較，T1時(shí)點(diǎn)四組患者TNF-α、IL-6濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2～T5時(shí)4組患者TNF-α、IL-6濃度均升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組的T4時(shí)點(diǎn)升高最明顯（P<0.01），T5時(shí)點(diǎn)與T4比略下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；與A組比較，B、C、D組T0、T1時(shí)點(diǎn)TNF-α、IL-6濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2～T5時(shí)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D組下降最明顯（P<0.01），見(jiàn)表3。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用已越來(lái)越廣泛 ， 常用的麻醉方式為氣管插管全身麻醉，機(jī)械通氣，腹腔內(nèi)充入一定壓力的CO2形成人工氣腹，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕 、恢復(fù)快等特點(diǎn)。CO2氣腹可影響患者肺功能，該研究顯示：4組患者氣腹后均出現(xiàn)PaCO2升高，PH值降低，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）濃度均明顯增高，并隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)影響明顯（T4時(shí)點(diǎn)），氣腹放氣后PaCO2逐漸降低，PH值上升，TNF-α、 IL-6 降低（T5時(shí)點(diǎn)），證明人工氣腹時(shí)CO2通過(guò)腹膜吸收，引起碳酸血癥，pH值降低，臨床常采用的大潮氣量通氣方法減少CO2的蓄積，但大的潮氣量及氣腹時(shí)高腹壓導(dǎo)致氣道壓升高，高氣道壓可引起機(jī)械相關(guān)性急性肺損傷（VALI）[1]，如氣壓傷、容積傷、萎陷傷、間質(zhì)性肺氣腫、縱隔氣腫和胸腔積氣等肺內(nèi)外的損傷，引起肺的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致各種炎性介質(zhì)表達(dá)上調(diào)[2-3]，其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）濃度明顯增高。TNF-α是炎癥反應(yīng)最具影響力的介質(zhì)，是目前臨床檢測(cè)與診斷炎性反應(yīng)的主要指標(biāo)之一，IL-6是在組織損傷的刺激下由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞所釋放的細(xì)胞因子，參與早期的炎癥反應(yīng)，是機(jī)體防御機(jī)制和炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)， 是組織損傷的早期敏感標(biāo)志，其濃度直接反映組織的損傷程度。該研究中四組患者隨手術(shù)時(shí)間的進(jìn)展腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）濃度均明顯增高（P<0.05），其中A組大潮氣量通氣組T4時(shí)點(diǎn)升高最為明顯（P<0.01），證明在腹腔鏡手術(shù)中，一定壓力的人工氣腹及機(jī)械正壓通氣時(shí)大的潮氣量導(dǎo)致高的氣道壓，患者即使沒(méi)有明顯肺組織解剖上損傷的變化，已誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)炎性介質(zhì)的表達(dá)。

近年來(lái)提出的肺保護(hù)性通氣策略（lung protective ventilation strategy，LPVS） 是在保證患者氧合的同時(shí)，最大程度地避免或減少 VILI[5]，常用于治療 ARDS ，在手術(shù)麻醉中運(yùn)用較少。肺保護(hù)性通氣策略的內(nèi)容包括：小潮氣量（5～8 mL/kg）進(jìn)行機(jī)械通氣，并限制氣道峰壓（Pax）在21～25 cmH2O，保持適當(dāng)水平的PEEP。該研究顯示：B、D組氣腹后應(yīng)用LPVS，設(shè)定小潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率為16次/分，滴定的最佳呼吸末正壓（PEEP），腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）濃度氣腹后15 min后與T0比仍有升高（P<0.05），與A組常規(guī)機(jī)械通氣潮氣量為10 mL/kg、呼吸頻率為12次/min比TNF-a、IL-6明顯降低（P<0.05），證明LPSV提出的較小的潮氣量和氣道峰壓， 適當(dāng)?shù)?PEEP，在腹腔鏡手術(shù)人工氣腹時(shí)，可以降低炎性介質(zhì)的表達(dá)，從而有效降低VALI的發(fā)生。合適的 PEEP，可以保持肺泡開(kāi)放，減少肺萎陷，但過(guò)大的PEEP過(guò)度地?cái)U(kuò)張終末小氣道和肺泡，導(dǎo)致氣道和肺泡的損傷，故預(yù)先滴定合適的PEEP。但小潮氣量可使肺泡通氣量降低，引起CO2蓄積，導(dǎo)致高碳酸血癥，B、D兩組氣腹后應(yīng)用LPVS，PaCO2高于A組，pH值低于A組，存在一定程度CO2蓄積，LPSV又提出：允許性高碳酸血癥（PaCO2 <55 mmHg），認(rèn)為輕中度的高碳酸血癥（PaCO2 <55 mmHg）對(duì)機(jī)體不產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]。

鹽酸戊乙奎醚是由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院設(shè)計(jì)合成的新型抗膽堿藥[7]，該研究中C、D組患者入室后肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）濃度在氣腹后15 min后與T0比有升高（P<0.05），但與A組比是降低明顯（P<0.05），證明鹽酸戊乙奎醚對(duì)急性肺損傷是有保護(hù)作用，可能與鹽酸戊乙奎醚通藥理機(jī)制有關(guān)，作用于M1、M3受體，降低膽堿能神經(jīng)的張力，使支氣管平滑肌松弛，支氣管擴(kuò)張，減少分泌物， 降低氣道阻力和增加呼吸流量，改善氣道壓力，增加肺順應(yīng)性 減緩急性肺損傷的進(jìn)展[8-9]。C組單純鹽酸戊乙奎醚組血?dú)庵笜?biāo)氣腹15 min后與A組相比明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），D組患復(fù)合應(yīng)用LPVS和鹽酸戊乙奎醚，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）濃度在氣腹后15 min后明顯低于A、B、C 3組（P<0.01），證明腹腔鏡手術(shù)氣腹時(shí)應(yīng)用肺保護(hù)性通氣復(fù)合鹽酸戊乙奎醚，在減緩患者急性肺損傷，保護(hù)患者肺功能中效果優(yōu)于單獨(dú)使用保護(hù)性通氣。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用肺保護(hù)性通氣復(fù)合鹽酸戊乙奎醚干預(yù)，能改善開(kāi)患者的呼吸力學(xué)與炎性介質(zhì)表達(dá)， 能降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者安全度過(guò)圍術(shù)期，減少不良事件的發(fā)生，且效果優(yōu)于單獨(dú)使用保護(hù)性通氣，其機(jī)制可能與抑制炎性反應(yīng)和抑制氧化應(yīng)激有關(guān)，具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-02-22）