虞莉娜+劉進(jìn)香+席剛明

摘要 目的 分析頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）治療老年頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的療效、安全性及其相關(guān)因素。方法 回顧性納入2012年1月—2014年6月上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的152例65歲以上頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄患者。分為介入組73例（接受CAS）及對(duì)照組79例（接受藥物治療），分組依據(jù)患者是否同意接受CAS。對(duì)兩組患者進(jìn)行1年隨訪，觀察患者NIHSS及mRS評(píng)分變化，比較兩組臨床療效。應(yīng)用logistic回歸分析影響65歲以上頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄的老年患者進(jìn)行CAS治療安全性的相關(guān)因素。結(jié)果 患者在3、6個(gè)月及1年隨訪時(shí)，介入組NIHSS與mRS平均秩次均低于藥物組（P<0.05）；治療30 d后，介入組短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降（P<0.05）；治療1年后，兩組患者腦血管不良事件（TIA、腦梗死、腦出血及血管原因死亡）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)介入組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，經(jīng)CAS治療后發(fā)生腦血管不良事件的患者其既往腦梗死史、冠心病、高血壓、高脂血癥、術(shù)前合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄，以及術(shù)后殘余狹窄比例明顯高于未發(fā)生患者（P<0.05）。多因素logistic分析顯示，既往腦梗死史、術(shù)前合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄及術(shù)后殘余狹窄，為CAS治療后腦血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。結(jié)論 CAS治療老年頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄的有效性與安全性高。既往腦梗死史、術(shù)前合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄及術(shù)后殘余狹窄是術(shù)后腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，介入治療前應(yīng)加以評(píng)估。

關(guān)鍵詞：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈支架成形術(shù)；支架內(nèi)再狹窄；腦梗死；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Carotid artery stent angioplasty for treatment of internal carotid artery stenosis in the elderly： analysis on its efficacy and related factors of safety

YU li-na， LIU jin-xiang， XI gang-ming

Department of Neurology， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China

Abstract： Objective To study the efficacy and safety of carotid artery stenting（CAS） in elderly patients with internal carotid artery stenosis and its related factors. Methods Between January 2012 and July 2014， a total of 152 patients（over 65 years of age）with carotid artery stenosis were enrolled in this study， of whom 79 patients received drug treatment （control group） and 73 patients received CAS （intervention group）.The two groups were followed up for one year. The patients scores of mRS（the modified Rankin Scale） and NIHSS（ the National Institute of Health Stroke Scale ） were observed and compared in the curative effect between the two groups. By means of logistic regression were analyzed the related safety factors in CAS treatment for elderly patients over 65 with extracranial stenosis of internal carotid artery. Results Both the median mRS （P<0.01） and NIHSS（P<0.05） scores were lower in intervention group than those in control group at 3， 6 and 12 months follow-up， respectively. Thirty days after CAS， there occurred transient ischemic attack （TIA） in intervention group， whose incidence was significantly lower than that in control group （P<0.05）. However， there was no statistical significant difference found between the two groups in the incidence of serious adverse events including TIA， cerebral hemorrhage， cerebral infarction and death（P>0.05）at one year follow-up. And logistic regression analysis showed that the previous history of cerebral infarction， residual stenosis or combined un-interferential cerebral arterial stenosis were all independent predictors of serious adverse events including TIA， cerebral infarction， cerebral hemorrhage， re-stenosis and death （P<0.05）. Conclusion CAS is a safe and effective procedure for old patients with internal carotid artery stenosis. A history of cerebral infarction， combined un-interferential cerebral arterial stenosis or residual stenosis after CAS were all risk factors， which need to be effectively controlled before CAS.

Keywords： intracranial stenosis； carotid artery stenting； re-stenosis； cerebral infarction； risk factor

缺血性腦卒中已成為老年人死亡和致殘的主要疾病之一，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄是其發(fā)病的主要原因之一。伴頸動(dòng)脈狹窄的老年卒中患者缺血性卒中復(fù)發(fā)率通常較高，且預(yù)后較差。如何安全有效地干預(yù)頸動(dòng)脈狹窄的問題在臨床上備受關(guān)注。介入治療因其創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢(shì)而逐漸成為常用治療手段，但目前針對(duì)介入手段治療老年頸動(dòng)脈狹窄的患者預(yù)后、安全性及影響因素等的多方面研究尚且存在一定局限性。本研究對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄的老年患者的臨床、影像學(xué)等資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比分析頸動(dòng)脈狹窄的老年患者接受介入治療及單純接受藥物治療的療效、安全性及其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2012年1月—2014年6月于上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科73例行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）和79例接受藥物治療并參與隨訪65歲以上頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄的患者進(jìn)行回顧分析。

本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>65歲；②參照《腦血管病診治指南》，經(jīng)頭顱MRI、頸動(dòng)脈超聲、完善頭頸部CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為缺血性腦卒中并頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄（狹窄率≥50%）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重出血傾向患者；②因手術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈有多發(fā)狹窄，并且由于發(fā)生遠(yuǎn)端狹窄無法進(jìn)行手術(shù)處理；③伴發(fā)嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病，預(yù)存活期<1年者。

入選患者中男性112例，女性40例，平均年齡（72.96±6.32）歲。其中73例患者在入組后3 d內(nèi)接受頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）治療且同意接受造影隨訪，歸為介入組，其余79例患者自愿接受藥物治療，歸為對(duì)照組。介入組男性54例，女性19例；對(duì)照組男性58例，女性21例。對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后1周至12個(gè)月隨訪。

1.2 治療方法

介入組患者術(shù)前3 d給予口服阿司匹林300 mg/d 、氯吡格雷75 mg/d及他汀類藥物（每晚1次）。手術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈植入8F導(dǎo)管鞘，全身肝素化后，將5F單彎導(dǎo)管超洗到雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈行正側(cè)位造影，攝片。確認(rèn)頸動(dòng)脈狹窄程度后，選擇合適支架植入，若狹窄程度>90%，則進(jìn)行球囊擴(kuò)張，復(fù)查造影明確療效后，ANGIOSEL封合器封合股動(dòng)脈，術(shù)畢。DSA造影見圖1。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征變化。術(shù)后延續(xù)術(shù)前給藥方案治療3個(gè)月后，繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d治療，嚴(yán)密監(jiān)控患者臨床表現(xiàn)，以早期發(fā)現(xiàn)腦過度灌注綜合征并干預(yù)。所有患者均服用他汀類藥物每晚10～40 mg，嚴(yán)格以藥物控制外周動(dòng)脈收縮壓在110～130 mmHg，舒張壓60～80 mmHg。對(duì)照組患者接受同樣上述方案藥物治療。兩組患者高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素均進(jìn)行藥物控制。

1.3 隨訪內(nèi)容

所有患者均接受隨訪觀察，其中介入組患者均接受頭顱CTA或DSA造影隨訪。分別在入組后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月，記錄每次隨訪時(shí)間點(diǎn)的美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NHISS）及改良RANKIN量表（殘疾程度量表，mRS）評(píng)分。記錄隨訪期間腦卒中、死亡及其他影響隨訪的嚴(yán)重終點(diǎn)事件，若無死亡等終點(diǎn)事件發(fā)生，至隨訪1年期滿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。在單因素分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用多因素logistic回歸分析法篩選相關(guān)因素。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況比較

兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史、腦梗死史，以及三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、NIHSS以及mRS評(píng)分等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。兩組患者其他腦動(dòng)脈狹窄情況比較，合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄分布情況（對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈、單椎動(dòng)脈、雙椎動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈）差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后NIHSS評(píng)分及平均秩次比較

兩組患者治療1周、2周及1個(gè)月隨訪時(shí)NIHSS評(píng)分平均秩次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；介入組在3、6個(gè)月及1年隨訪時(shí)的NIHSS評(píng)分平均秩次均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后mRS評(píng)分及平均秩次比較

兩組患者治療1周、2周及1個(gè)月隨訪時(shí)，mRS評(píng)分平均秩次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；介入組在3、6個(gè)月及1年隨訪時(shí)的mRS評(píng)分平均秩次均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.4兩組預(yù)后腦血管不良事件比較

術(shù)后30 d時(shí)，介入組TIA發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，見表4；治療后1年，兩組患者腦血管不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

2.5頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后腦血管不良事件發(fā)生的因素分析

對(duì)介入組73位患者進(jìn)行靶血管動(dòng)脈造影隨訪，記錄發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的比例，與隨訪期間發(fā)生TIA及腦梗死合并記入術(shù)后腦血管不良事件發(fā)生組。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后不良事件將介入組患者分為不良事件發(fā)生組與未發(fā)生組。發(fā)生組患者高血壓史、冠心病史、腦梗死史、高血脂史、術(shù)前合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄及術(shù)后殘余狹窄患者的比例均明顯高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7。

2.6 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后腦血管不良事件發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以不良事件發(fā)生為應(yīng)變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（高血壓史、冠心病史、腦梗死史、高血脂史、術(shù)前合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄及術(shù)后殘余狹窄）為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腦梗死史、術(shù)前合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄及術(shù)后殘余狹窄是影響術(shù)后不良事件發(fā)生的正性預(yù)測(cè)因素。見表7。

3討論

頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病及死亡的最主要原因之一。目前，頸動(dòng)脈狹窄的主要治療方式為藥物保守治療和創(chuàng)傷性治療。藥物保守治療主要包括抗聚、穩(wěn)定斑塊及改善腦循環(huán)代謝等以延緩疾病進(jìn)程；創(chuàng)傷性治療包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy， CEA）和血管內(nèi)介入治療。但研究顯示，僅接受藥物治療的頸動(dòng)脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)率高于接受創(chuàng)傷性治療合并藥物治療的患者[1]，而創(chuàng)傷性治療CEA常會(huì)伴有一定并發(fā)癥，且容易受到病變血管的解剖位置及耐受情況等限制。近年來，CAS作為迅速發(fā)展起來的血管內(nèi)介入療法治療頸動(dòng)脈狹窄備受關(guān)注[2-5]。目前關(guān)于CAS治療頸動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后及影響因素的研究中，較少針對(duì)老年頸動(dòng)脈狹窄患者在預(yù)后、安全性及影響因素等多方面進(jìn)行研究。老年頸動(dòng)脈狹窄患者由于合并癥較多，腦血管危險(xiǎn)因素多，一旦出現(xiàn)或復(fù)發(fā)缺血性腦卒中預(yù)后相當(dāng)差，因此針對(duì)此類患者需采取積極的治療措施。本研究對(duì)152例老年頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄患者進(jìn)行分組，比較接受CAS及單純接受藥物治療后患者的NIHSS及mRS評(píng)分變化、臨床療效、安全性及其影響因素。

對(duì)于接受介入治療的患者，年齡是預(yù)后的重要影響因素之一，不同臨床試驗(yàn)對(duì)于高齡患者施行介入治療的有效性及安全性的分析結(jié)果不盡一致[6-7]。有研究[8]表明，高齡患者由于常合并高血壓、糖尿病及冠心病等疾病自身身體狀況普遍較差，對(duì)于全麻耐受力降低，CEA術(shù)后死亡等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而CAS由于其創(chuàng)傷小、采用局部麻醉且成功率高，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有優(yōu)勢(shì)[3， 6， 9]。也有研究[10]認(rèn)為，年齡大于80歲患者行CAS危險(xiǎn)性較高。本研究中，兩組患者平均年齡分別為（72.83±7.21）歲與（73.35±7.64）歲，結(jié)果表明，術(shù)后30 d，介入組TIA發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，且介入組腦血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，表明介入組預(yù)防TIA等腦血管不良事件發(fā)生的近期效果優(yōu)于對(duì)照組。治療12個(gè)月后，兩組患者腦血管不良事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但介入組患者NIHSS及mRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NIHSS評(píng)分是國際標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)功能檢查量表，可全面地評(píng)估卒中患者的急性期病情嚴(yán)重程度；mRS評(píng)分主要反映腦卒中患者預(yù)后狀況及康復(fù)期患者功能殘疾水平的療效判定。兩者分值越高，表明病情越重，因?qū)儆谄珣B(tài)分布，故本研究中針對(duì)兩者分析采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。本研究結(jié)果表明， CAS術(shù)后患者NIHSS及mRS中長期評(píng)分具有明顯優(yōu)勢(shì)。這說明介入組患者接受CAS后，頸動(dòng)脈復(fù)張，腦部血流明顯增加、功能恢復(fù)，從而明顯改善老年腦動(dòng)脈狹窄患者的神經(jīng)功能損傷，且對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高起到重要的作用。

目前的研究認(rèn)為，供血?jiǎng)用}狹窄會(huì)導(dǎo)致腦血管代償能力受損及局部腦血流量減少。手術(shù)治療可解除動(dòng)脈血管狹窄并增加腦局部血流量、提高血管的代償能力，從而改善缺血組織灌注狀態(tài)。在介入治療置入血管支架后，全腦血流由原來的病態(tài)平衡轉(zhuǎn)到較為正常的生理平衡，能夠重新啟動(dòng)腦血管自身的調(diào)控機(jī)制、改善腦缺血程度、縮短全腦血循環(huán)的時(shí)間，故介入治療可改善腦缺血的嚴(yán)重程度及臨床癥狀。已有研究表明，CAS治療可以減輕神經(jīng)功能的缺損狀況[11]。不僅如此，隨著腦灌注壓的升高還可以使低灌注區(qū)腦血流量擴(kuò)大，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。另外，在接受介入治療后，患者由于干預(yù)側(cè)的頸動(dòng)脈狹窄段的開通，不但使同側(cè)大腦半球供血得到改善，而且在Willis環(huán)等腦部側(cè)支循環(huán)的作用下，當(dāng)腦部其他動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞時(shí)，可使相對(duì)較多的側(cè)支得到血供，因此，介入治療不僅降低了干預(yù)側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)的卒中發(fā)生率，同時(shí)也相應(yīng)降低了其他腦動(dòng)脈系統(tǒng)的卒中發(fā)生率。

近年來，越來越多的研究集中于術(shù)后不良事件的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析。例如，TIA史與既往腦梗死是威脅動(dòng)脈狹窄患者圍手術(shù)期及術(shù)后近中期腦缺血事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素；高脂血癥是術(shù)后早中期血管內(nèi)支架發(fā)生再狹窄的高危因素；伴高血壓且血壓控制不佳患者圍手術(shù)期易出現(xiàn)腦過度灌注綜合征；除此之外，有吸煙、酗酒、糖尿病史等且術(shù)前未得到良好控制，也在一定程度上影響CAS的療效[6， 9]。糖尿病患者術(shù)后認(rèn)知功能與S-100B蛋白水平較非糖尿病患者相比，改善程度較差，故僅通過CAS緩解缺血尚且不夠，還需長期控制血糖穩(wěn)定，從而提高頸動(dòng)脈狹窄患者的生活質(zhì)量。另外，支架內(nèi)再狹窄是術(shù)后腦梗死及TIA復(fù)發(fā)的重要影響因素，同時(shí)也是目前頸動(dòng)脈支架置入術(shù)發(fā)展過程中面臨的尤為重要的臨床問題。有研究顯示，支架內(nèi)再狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素包括吸煙、年齡，高血糖及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)史等，但其明確危險(xiǎn)因素仍然不甚明了[12-13]。

本研究將介入組73例患者按是否發(fā)生術(shù)后不良事件（包括TIA、腦梗死、死亡及術(shù)后再狹窄）分為不良事件發(fā)生組與未發(fā)生組。單因素分析臨床資料，未發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病史、TIA史上有顯著性差異，而高血壓史、冠心病史、腦梗死史、高血脂史、術(shù)前合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄及術(shù)后殘余狹窄患者的比例均明顯高于未發(fā)生組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，腦梗死史、術(shù)前合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄及術(shù)后殘余狹窄是CAS術(shù)后不良事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。

有研究結(jié)果顯示，術(shù)后殘余狹窄是介入治療后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄等不良事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因素[14]。本研究顯示，在隨訪期間發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘余狹窄的19例患者中，有12例發(fā)生術(shù)后不良事件的患者，多因素回歸分析表明，術(shù)后殘余狹窄與支架內(nèi)再狹窄等不良事件發(fā)生相關(guān)。推測(cè)在部分接受CAS治療的患者中，未完全膨脹的頸動(dòng)脈支架尚未完全抵消頸動(dòng)脈血管的新生內(nèi)膜增生，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后殘余狹窄的發(fā)生，且由于頸動(dòng)脈新生內(nèi)膜增生不斷累積最終導(dǎo)致再狹窄。故在CAS手術(shù)過程中，應(yīng)擴(kuò)張適度并盡量減少術(shù)后殘余狹窄等不良事件的發(fā)生。另外，有研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生早于顱外動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及其他非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄的腦卒中患者比例較高，這給CAS等介入治療帶來了額外的風(fēng)險(xiǎn)和難度。本研究顯示，在隨訪期間介入組發(fā)生術(shù)后不良事件的患者術(shù)前均合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄（28例），多因素回歸分析表明，術(shù)前合并非干預(yù)腦動(dòng)脈狹窄與CAS術(shù)后不良事件發(fā)生相關(guān)。因此，全面評(píng)估非干預(yù)腦動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄情況對(duì)于CAS預(yù)后至關(guān)重要。

綜上所述，CAS對(duì)于老年頸動(dòng)脈狹窄患者具有良好地改善其綜合預(yù)后的效果，且能明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)及改善生活質(zhì)量意義重大。在采用CAS治療老年頸動(dòng)脈狹窄時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，以減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。本研究觀察的病例樣本量較小，可能對(duì)不良因素發(fā)生率的分析產(chǎn)生一定影響，今后將開展更大樣本量及更長期的隨訪研究，以期獲得更加準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

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