管玉梅，陳娟慧，陶艷玲，曾秋華，洪曉丹

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·綜合研究·

構建基于奧馬哈系統(tǒng)模型的給藥錯誤報告障礙干預方案

管玉梅，陳娟慧，陶艷玲，曾秋華，洪曉丹

[目的]基于奧馬哈系統(tǒng)模型，構建給藥錯誤報告障礙干預方案，為克服給藥錯誤報告障礙指引方向。[方法]采用抽簽法，在本院護理單元中隨機抽取15個護理單元，每個護理單元隨機選擇滿足納入和排除標準的N1級～N4級護士長1人、護士3人共60人作為試驗組，同理隨機抽取15個護理單元，選擇滿足納入和排除標準N1級～N4級護士長1人、護士3 人共60人作為對照組。對照組遵循不良事件報告流程和處理制度；試驗組在此基礎上增加基于奧馬哈系統(tǒng)模型制定的干預方案，干預分為6個階段：收集并評估數(shù)據(jù)、陳述問題、認知評估、計劃與干預、過程評分和結局評價。比較兩組干預后3個月、6個月和1年給藥錯誤報告障礙及其各維度得分。[結果]干預后1年內試驗組給藥錯誤上報次數(shù)高于對照組。干預后試驗組給藥錯誤報告障礙及其維度得分低于對照組。[結論]基于奧馬哈系統(tǒng)模型的給藥錯誤報告障礙干預方案可有效克服護理人員給藥錯誤報告障礙，提高給藥錯誤上報率。

奧馬哈系統(tǒng)；護士；給藥錯誤；報告障礙

護士給藥錯誤越來越受到學者的關注。報告給藥錯誤的主體是護理人員，有研究顯示：報告給藥錯誤僅為實際發(fā)生的30%～60%，說明臨床上存在給藥錯誤瞞報現(xiàn)象，護士在面對發(fā)生了給藥錯誤是否上報時受到來自自身和外界各方面的阻礙[1]。給藥錯誤報告障礙給藥物安全帶來巨大挑戰(zhàn)，本研究旨在克服護理人員給藥錯誤報告障礙，為更全面地制定給藥錯誤解決措施夯實基礎，護理部在全院隨機選取60名護士，開展基于奧馬哈系統(tǒng)模型的干預方案，從評估認知、制訂計劃、實施干預和過程評價等方面給予具體可行的干預方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用抽簽法，在本院護理單元中隨機抽取15個護理單元，每個護理單元隨機選擇滿足納入和排除標準的N1級～N4級護士長1人、護士3人共60人作為試驗組，同理隨機抽取15個護理單元，選擇滿足納入和排除標準N1級～N4級護士長1人、護士3 人共60人作為對照組。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格；②通過夜班準入獨自上班；③臨床獨自上班時間至少1年；④取得知情同意。排除標準：①未涉及藥物使用的科室，例如護理部、供應室等；②處于休產假期間的本院員工或休完產假回到臨床不足1個月者；③進修人員、護生、崗培人員和助理護士。共納入120名護士，均為女性；N1級～N4護士長30人，N1級～N3級護士90人；年齡25歲～52歲(33.21歲±6.55歲)；第一學歷：中專72人，?？?0人，本科8人；婚姻狀況：已婚90人，未婚22人，離異8人；技術職稱：初級70人，中級30人，高級20人；工作性質：正式38人，合同聘用82人。兩組基線資料具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組方法 本研究采用完全隨機設計，對照組科室及其護士遵循不良事件報告流程和處理制度：①堅持非懲罰性、主動報告原則；②發(fā)生護理不良事件后應立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高級責任護士必要時同時上報科主任、護士長，科主任接報后立即組織搶救，同時報主管部門、主管領導及主管院長；③應在24 h內填寫《護理不良事件報告表》并報告，由本人登記發(fā)生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議；④護士長負責對本單元發(fā)生的不良事件進行調查，組織科內討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件原因并提出改進意見或方案；⑤護理部對Ⅰ級、Ⅱ級護理不良事件組織護理質量管理委員會調查，對事件進行討論，找出工作流程或質量管理體系中存在的問題，以便有針對性地制定防范措施。

1.2.2 試驗組方法 試驗組在原有不良事件報告流程和處理制度的基礎上增加了基于奧馬哈系統(tǒng)模型制定的給藥錯誤報告障礙干預方案，干預分為6個階段：收集并評估數(shù)據(jù)、陳述問題、認知評估、計劃與干預、過程評分和結局評價。具體干預方法如下：

1.2.2.1 收集并評估數(shù)據(jù) 收集前期橫斷面調查全院護士發(fā)生給藥錯誤報告障礙情況，并分析本院護理人員給藥報告障礙現(xiàn)狀及其影響因素：2014年6月—8月橫斷面調查392名護理人員，其中有34.2%的護士發(fā)生給藥錯誤，26.0%護士曾發(fā)生過給藥錯誤不上報。給藥錯誤報告障礙排在前3位的是畏懼、權力距離和管理者反應。

1.2.2.2 陳述問題 科研小組成員對試驗組60名護士進行一對一的非正式訪談，征得護士知情同意后，用錄音筆進行錄音。訪談的目的之一是讓被訪談者陳述自己在給藥錯誤報告方面存在或發(fā)現(xiàn)的問題，以此來提高他們對解決該問題的注意力。

1.2.2.3 認知評估 科研小組成員對試驗組60名護士非正式訪談的錄音進行分析，對他們進行認知、行為及現(xiàn)狀3方面的評分，總結歸納其對給藥錯誤報告障礙的認知狀況、面對給藥錯誤時如何處理以及對給藥錯誤報告流程有何建議。

1.2.2.4 計劃與干預 依據(jù)橫斷面調查分析結果和非正式訪談的評估結果制訂干預計劃，從心理、認知等方面選擇實際需要且切實可行的干預方案：包括分組頭腦風暴法討論、制定給藥錯誤規(guī)范化定義及報告流程并對研究者進行培訓、各層級護士培訓后在科室開展學習、護士長將給藥錯誤報告作為科室月學習的必備內容、建立科室獎勵制度等。①分組頭腦風暴法討論：將試驗組60名護士按照大內科、大外科、婦兒系列和急危重癥科分為4組進行討論，討論的主題定位“如何解決給藥錯誤報告障礙”。討論后總結各組觀點，分析措施的可行性，把可行、有效的措施納入干預方案中。②制定給藥錯誤規(guī)范化定義及完善報告流程：在參閱文獻和相關標準下，制定給藥錯誤規(guī)范化定義，并召開大科護士長會議，討論現(xiàn)有的護理不良事件報告流程需要修改的內容，并在此基礎上進行完善。③培訓和學習：對試驗組60名護士進行集中培訓，學習護理部制定的給藥錯誤規(guī)范化定義和完善的不良事件報告流程，培訓2次，每周1次，培訓后考核，直至每個護士掌握。④科室學習：經過護理部統(tǒng)一培訓的60名護士回到科室承擔本科室的培訓工作，把自己所學的知識傳授給科室每一位護理人員。⑤發(fā)揮護士長帶頭鼓勵作用：召開護士長會議，要求護士長對科室發(fā)生的給藥錯誤要鼓勵護士積極上報，護士長進行現(xiàn)狀調查和月總結，并在科室月學習中討論整改措施。⑥科室獎勵：制定不良事件上報獎勵制度，規(guī)定每上報1例不良事件獎勵報告人50元人民幣。并且在干預后3個月、6個月和1年評估各科室給藥錯誤的報告情況，對給藥錯誤報告氛圍好、瞞報現(xiàn)象減少的科室進行表彰和獎勵。

1.2.2.5 過程評分 在實施護理干預期間對護士給藥錯誤報告障礙得分和上報給藥錯誤例數(shù)進行動態(tài)監(jiān)測，便于適時調整干預方案。

1.2.2.6 結局評價 對干預后問題的解決狀況進行評分，并將評分與干預前、干預期間的評分進行比較，判斷干預措施的有效性并為以后的實踐活動提供循證依據(jù)。

1.2.3 評價方法 于干預前和干預后3個月、6個月、1年評價兩組護士給藥錯誤報告障礙得分：給藥錯誤報告障礙問卷最初由Wakefied等[2]學者于1996年研制，國內學者蔣銀芬將其翻譯并進行文化調試為中文版問卷，包括畏懼、給藥錯誤認識不統(tǒng)一、管理者反應、報告費力、面子和權利距離6個維度，得分越高代表護士感知到的給藥錯誤上報障礙感越強，本問卷CVI、Cronbach’s α、分半信度和重測信度分別為0.899，0.880，0.795和0.727[3]。評價兩組在實施護理干預時間段上報的給藥錯誤例數(shù)。

2 結果

2.1 兩組干預前給藥錯誤障礙總分及其維度得分比較(見表1)

表1 兩組干預前給藥錯誤障礙總分

2.2 兩組干預后各時點給藥錯誤報告障礙及其各維度得分比較(見表2)

表2 兩組干預后各時點給藥錯誤報告障礙及其各維度得分比較±s) 分

2.3 干預前后1年內兩組給藥錯誤報告情況比較(見表3)

表3 干預前后1年內兩組給藥錯誤報告情況比較

3 討論

3.1 克服護理人員給藥錯誤報告障礙迫在眉睫 有文獻顯示：大多數(shù)給藥錯誤沒有上報，原因是大多數(shù)的意外事件要求當事人承擔給藥錯誤的責任[4]。還有文獻顯示：護理人員擔心他們報告給藥錯誤的后果，例如害怕受到懲罰或者專業(yè)內部錯綜復雜和難以預料的后果[5]。另一個影響意外事件報告的因素是很多報告單主要強調個人因素，不重視系統(tǒng)因素。保證給藥錯誤上報是醫(yī)院用藥安全管理和控制護理不良事件的基礎，給藥錯誤瞞報不利于制定相關方案降低給藥錯誤發(fā)生率，故解決給藥錯誤瞞報是醫(yī)院亟須解決的問題。美國醫(yī)學研究所認為：護理人員自愿上報并主動從錯誤中學習行為是降低給藥錯誤發(fā)生率，提高病人用藥安全的主要手段[3]。如何克服護理人員給藥錯誤報告障礙，讓護理人員自愿上報是重中之重。國內學者相繼提出鼓勵報告給藥錯誤的策略[1，6]，例如營造不責備、無懲罰的工作環(huán)境、改善報告認知與態(tài)度、改進報告流程和溝通方法、對醫(yī)護人員進行意外事件報告流程的培訓等，但缺乏實例驗證，相關干預研究還有待進行；國外雖然有促進給藥錯誤報告的干預性研究[7]，在某些方面國內學者可以借鑒，但國內外醫(yī)院環(huán)境和文化氛圍有一定差異，國內應該結合具體院情實施適合于中國國情的給藥錯誤報告障礙干預性研究。

3.2 奧馬哈系統(tǒng)模型為克服給藥錯誤報告障礙提供解決途徑 奧馬哈系統(tǒng)是美國社區(qū)護士針對早期社區(qū)護理中出現(xiàn)的問題，經過多次修訂與改進研制而成的標準化護理實踐分類系統(tǒng)[8]。目前已在多個國家的公共健康部門、居家照護系統(tǒng)、學校衛(wèi)生機構以及社區(qū)診所等多個服務機構證明了它的可靠性、有效性和易用性[9]。其框架結構包括護理問題的提出、護理干預的制定、護理結局的評價，其實是一種簡化了的護理程序的運用過程[10]。奧馬哈系統(tǒng)模型是一個以護理服務對象為中心的，以解決問題為導向的、動態(tài)的、循環(huán)的系統(tǒng)模型[11]。使用該模型，可以連續(xù)、完整地反映問題的動態(tài)變化過程，為護理人員制定相關干預措施提供依據(jù)[12]。本研究根據(jù)給藥錯誤報告障礙原因制定針對性的護理措施，并且進行問題動態(tài)監(jiān)測和評價，有利于克服護理人員給藥錯誤報告障礙。由表1可知，干預前兩組的給藥錯誤報告障礙及其基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)：兩組給藥錯誤報告障礙及其6個維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(組間效應P<0.01)，說明基于奧馬哈系統(tǒng)模型的給藥錯誤報告障礙干預方案能增加護士對給藥錯誤認識的統(tǒng)一性、降低報告過程中的困難、營造良好報告氛圍、克服護士報告畏懼、鼓勵護士長等管理者對給藥錯誤的非懲罰性的應對，從而降低護士的給藥錯誤報告障礙；表3結果顯示：干預后1年內試驗組給藥錯誤上報率高于對照組。護士的給藥錯誤報告障礙及其6個維度得分會隨時間的變化而有所變化(時間效應P<0.001)，且干預方法和時間有一定的交互作用(P=0.000)。時間兩兩比較發(fā)現(xiàn)：試驗組干預后6個月低于干預后3個月，而干預后1年與干預后6個月得分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明本研究的干預方案在干預6個月內能顯著降低護士的給藥錯誤報告障礙，干預作用隨著時間推移而減弱。分析原因，可能與奧馬哈系統(tǒng)模型是一個類似護理程序的框架有關，其是一個“評估—計劃—干預—評價”的循環(huán)，它的整個框架有時限的特性，由于臨床問題變化的多樣性，一個循環(huán)只能解決規(guī)定時限中的問題，時間超出該時限得重新開始進行“評估—計劃—干預—評價”循環(huán)。

3.2.1 認知評估是降低給藥錯誤報告障礙的前提 在前期全院橫斷面調查的基礎上得知，給藥錯誤報告障礙排在前3位的是畏懼、權力距離和管理者反應；而且通過非正式訪談得知，并不是所有的人都了解給藥錯誤的報告流程以及對給藥錯誤的統(tǒng)一定義。所以，根據(jù)以上評估結果，制定相對應的干預措施。首先是護理部對給藥錯誤進行統(tǒng)一定義，咨詢相關專家，我院制定了12種給藥錯誤的類型，如用藥病人身份錯誤、用藥名稱錯誤、用藥劑量錯誤、用藥途徑錯誤、用藥時間錯誤、用藥速度錯誤、用藥漏給(含發(fā)現(xiàn)后補給)、用藥漏停(含發(fā)現(xiàn)后補停)、應皮試藥品未皮試用藥、藥物貯存錯誤、藥物使用方法錯誤、溶媒錯誤。然后將護理部修訂的內容對試驗組護士進行培訓，有效解決了“給藥錯誤認識不統(tǒng)一”的問題。同時護理部根據(jù)報告流程中的問題對不良事件報告表進行修改與完善，規(guī)范護士填報內容，降低報表填寫難度和所花費的時間，采用網上匿名報送的形式，在一定程度上降低了不良事件的報告難度，解決了“報告費力”問題。

3.2.2 克服畏懼是干預重中之重 雖然目前大力提倡非懲罰給藥錯誤報告制度，但護理人員對報告已發(fā)生的給藥錯誤仍有害怕等不安全感，本研究前期調查的結果也驗證了這一點，畏懼構成了給藥錯誤報告障礙的主體部分，居于給藥錯誤報告障礙維度之首。通過非正式訪談得知，發(fā)現(xiàn)護士的畏懼主要表現(xiàn)在以下方面：一是處于現(xiàn)在緊張的醫(yī)患關系，護士害怕承認并報告給藥錯誤后，病人(家屬)可能會對護士有負面的態(tài)度或控告他們；二是護士害怕報告給藥錯誤會引起上級領導或同事的訓責；三是害怕影響工作表現(xiàn)和績效。針對護士的這些畏懼，護理部基于“零畏懼”的愿景，采用針對性措施降低護士的畏懼心理：一是在護理部組織的培訓時強調報告給藥錯誤是病人用藥安全的重要保證，增強護士勇于報告給藥錯誤，同時要求護士把這一做法在做健康教育時傳達給病人，增強病人接受藥物治療時自主參與正確給藥查對和監(jiān)控的意識。二是護理部以及科室對于給藥錯誤等不良事件的管理不能過多強調對個人進行批評和懲罰，應該要從醫(yī)院系統(tǒng)中找漏洞。三是制定不良事件上報獎勵制度，護士長對勇于承認給藥錯誤并進行改正的護士進行表揚。四是在給藥錯誤原因分析時要求大家了解整個事情的經過，一起開誠布公地進行討論，減少科室主任、護士長以及其他同事對給藥錯誤發(fā)生者的責備。五是制定給藥錯誤漏報懲罰制度，科室設立“監(jiān)測護士”，及時發(fā)現(xiàn)科室發(fā)生給藥錯誤漏報現(xiàn)象，如果“監(jiān)測護士”報告1例科室漏報事件，護理部不僅會對事件的發(fā)生人，而且對科室進行懲罰，并會影響護士的績效和科室的評先評優(yōu)等獎勵。通過這些措施，護士的畏懼心理得到了很好的克制，科室的不良事件報告氛圍也得到了很好的改善。

3.2.3 從護理管理者角度降低給藥錯誤報告障礙 對于“權利距離”和“管理者反應”這兩個問題，護理部進行了以護士長為主題的改進方案，首先端正護士長對待給藥錯誤的態(tài)度，鼓勵護士長對給藥錯誤者予以正向積極的反饋，不要責備護士；其次不要過度強調以給藥錯誤來衡量護士的護理品質，因為給藥錯誤發(fā)生是多因素的連鎖反應，不應把所有的后果都歸于護士承擔；給予護士上報給藥錯誤的自主權，不要過多地進行干預；要求護士長在科室討論給藥錯誤時多注重醫(yī)療系統(tǒng)中的不利因素。如此一來，護士長在給藥錯誤報告環(huán)節(jié)中的帶頭鼓勵作用得到了極大的發(fā)揮?！皺嗬嚯x”和“管理者反應”不再給護士報告給藥錯誤帶來障礙。

4 小結

構建基于奧馬哈系統(tǒng)模型的給藥錯誤報告障礙的干預方案，從“評估—計劃—干預—評價”的框架出發(fā)，能有效克服護理人員給藥錯誤報告障礙，優(yōu)化報告流程，活躍科室報告氛圍。基于用藥安全是病人安全及醫(yī)療質量最重要的指標，加之該干預方案需要反復重新實施以維持干預的效果，所以護理部應以半年為一個期限，不斷地進行“評估—計劃—干預—評價”循環(huán)，以確保護士的給藥錯誤報告障礙能長時間得到控制，從而為醫(yī)院制定完善的用藥安全改進系統(tǒng)奠定基礎。

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(本文編輯范秋霞)

Construction of intervention program for error reporting obstacles based on Omaha model medication

Guan Yumei，Chen Juanhui，Tao Yanling，etal

(Longgang Central Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518116 China)

深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目，編號：201401098。

管玉梅，主任護師，本科，單位：518116，深圳市龍崗中心醫(yī)院；陳娟慧、陶艷玲(通訊作者)、曾秋華、洪曉丹單位：518116，深圳市龍崗中心醫(yī)院。

信息 管玉梅，陳娟慧，陶艷玲，等.構建基于奧馬哈系統(tǒng)模型的給藥錯誤報告障礙干預方案[J].護理研究，2017，31(20)：2497-2500.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.018

1009-6493(2017)20-2497-04

2016-11-15；

2017-04-18)