張 宏，童 茜，丁文成

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達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行宮頸癌根治術(shù)效果觀察

張 宏，童 茜，丁文成

[目的]探討達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行宮頸癌根治術(shù)的效果。[方法]選取2015年1月-2015年12月采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下行宮頸癌根治術(shù)病人40例作為研究組；選取2015年1月-2015年12月采用傳統(tǒng)腹腔鏡行宮頸癌根治術(shù)病人40例作為對照組，比較兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口滲出率、術(shù)后傷口感染率、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、術(shù)后24 h陰道引流量等。[結(jié)果]研究組病人術(shù)后出血量、術(shù)后傷口滲出率、傷口感染率及術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動時(shí)間和術(shù)后24 h陰道引流量均優(yōu)于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后傷口滲出少、感染率低、病人疼痛輕等優(yōu)勢。

宮頸癌；達(dá)芬奇機(jī)器人；傳統(tǒng)腹腔鏡；康復(fù)進(jìn)程

宮頸癌是女性惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，是最常見的婦科惡性腫瘤之一。目前，對于早期宮頸癌(Ⅰa～Ⅱa期)病人的治療方式一般以手術(shù)治療為主，根治術(shù)需行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除范圍包括至少3 cm寬的主骶韌帶、陰道旁組織及陰道壁。Ⅱb期病人可以在有效的新輔助化療后開展該根治術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，宮頸癌的治療已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)也是目前治療宮頸癌最普遍的手術(shù)方式。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是一種高級機(jī)器人平臺，其設(shè)計(jì)理念是通過微創(chuàng)的手段實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)。2005年，美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人用于婦產(chǎn)科。自此，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人已被批準(zhǔn)用于普外科、胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、頭頸外科及心臟手術(shù)。此后，該技術(shù)得以迅速普及。臨床應(yīng)用結(jié)果表明：達(dá)芬奇機(jī)器人具有更高的精確性、更好的操控性。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，達(dá)芬奇機(jī)器人能在骨盆中完成精細(xì)的操作，這種微創(chuàng)的操作有利于術(shù)后盆底功能的重建以及盆腔淋巴結(jié)的清掃[1]。目前國外報(bào)道多用于宮頸癌根治手術(shù)，而且達(dá)芬奇機(jī)器人可以達(dá)到理想的手術(shù)效果[2]。本研究通過比較達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的臨床預(yù)后指標(biāo)，探討達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)中的優(yōu)勢，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2015年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院完成的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行宮頸癌根治術(shù)病人40例作為研究組，年齡31歲～58歲(39.4歲±5.64歲)，Ⅰa期5例，Ⅱa期18例，Ⅰb期12例，Ⅱb期5例；選取同期在傳統(tǒng)腹腔鏡下行宮頸癌根治術(shù)病人40例作為對照組，年齡33歲～59歲(38.8歲±5.54歲)，Ⅰa期6例，Ⅱa期17例，Ⅰb期13例，Ⅱb期4例。Ⅱb期病人術(shù)前均行新輔助化療1個療程～3個療程。兩組年齡及臨床分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 研究組：病人全身麻醉氣管插管后取膀胱截石位，頭低腳高傾斜 30°。常規(guī)消毒鋪巾，由器械護(hù)士將機(jī)器人的3個手臂及連接顯示器的光纜用無菌保護(hù)套套好，由巡回護(hù)士推動手術(shù)臺車至病人兩腿之間合適位置，將機(jī)器人的手臂固定，放入鏡頭和機(jī)器臂。由手術(shù)助手在臍孔上緣橫切開12 mm， 用氣腹針穿刺，充CO2形成氣腹，維持氣腹壓力在12mmHg～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，拔出氣腹針，置入12 mmTrocar，插入機(jī)器人內(nèi)鏡并固定在機(jī)器人手臂上；再在其兩側(cè)偏足側(cè)適當(dāng)位置切開皮膚(長度約8 mm)，分別插入機(jī)器人1號、2號Trocar并與手臂固定，同時(shí)在1號臂左右相應(yīng)處各切開5 mm、10 mm皮膚作為輔助口，置入Trocar，由手術(shù)助手操作。主刀醫(yī)師在操作臺前進(jìn)行手術(shù)操作，通過數(shù)據(jù)線將主刀醫(yī)師的動作指令傳輸給機(jī)器人，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作并實(shí)時(shí)反饋，手術(shù)助手則根據(jù)手術(shù)進(jìn)展進(jìn)行相應(yīng)的配合操作，完成手術(shù)[3]。對照組：按常規(guī)腹腔鏡進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)。兩組病人術(shù)中均使用漸進(jìn)壓力長襪(除禁忌證外，彈力襪壓力推薦：踝部壓力約18 mmHg，小腿中

部14 mmHg，大腿上部8 mmHg)，術(shù)后24 h用間斷充氣壓力裝置代替漸進(jìn)式壓力襪，避免因手術(shù)原因?qū)е孪轮铎o脈血栓影響研究結(jié)果。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo) 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1周傷口滲出率、術(shù)后1周傷口感染率、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、術(shù)后24 h陰道引流量。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較±s)

3 討論

3.1 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在婦產(chǎn)科的應(yīng)用 單純腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于婦產(chǎn)科，其微小的手術(shù)創(chuàng)傷不僅減輕了病人術(shù)后疼痛，且縮短了住院時(shí)間，降低了病人費(fèi)用，但腹腔鏡器械活動度及功能受到明顯的限制，在狹窄的盆腔，操作者的視野及空間有限且操作幅度難以控制，導(dǎo)致需要精細(xì)分離、縫合及淋巴結(jié)清掃的操作功能受限，阻礙了腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜婦科手術(shù)中的推廣應(yīng)用[4]。2005年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人用于婦產(chǎn)科。在單純腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)芬奇機(jī)器人靈敏的機(jī)械爪，使達(dá)芬奇機(jī)器人能在骨盆中完成精細(xì)的操作，這種微創(chuàng)的操作有利于術(shù)后盆底功能的重建以及盆腔淋巴結(jié)的清掃[1，5]。Boggess等[6]比較分析了機(jī)器人輔助下Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)。結(jié)果表明：達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的病人淋巴結(jié)清掃徹底、出血少，多數(shù)于術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣，靜脈鎮(zhèn)痛藥使用少且無中轉(zhuǎn)開腹。2011年Yim等[7]回顧分析了以往文獻(xiàn)中關(guān)于機(jī)器人輔助手術(shù)在宮頸切除術(shù)、廣泛性宮旁切除術(shù)、根治性子宮切除術(shù)、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃及盆腔廓清術(shù)等術(shù)式中的應(yīng)用和治療效果，證明達(dá)芬奇機(jī)器人具有三維成像清晰、震動小、位置固定、操作更加靈活等優(yōu)勢，使早期甚至晚期和復(fù)發(fā)性宮頸癌的微創(chuàng)手術(shù)變得簡便。

3.2 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)勢與不足 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人優(yōu)勢：一方面，操作者可以坐著完成手術(shù)，不易疲乏，可以輕松地完成時(shí)間長、高難度的復(fù)雜手術(shù)。手術(shù)操作更精確，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，因三維視覺可放大10倍～15倍，使手術(shù)精確度增加，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、愈合好；曲線較腹腔鏡短；達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)指證更廣泛，術(shù)后疼痛輕[8]、住院時(shí)間縮短、失血量減少、術(shù)中組織創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)減少，術(shù)后粘連減少，利于術(shù)后快速恢復(fù)[8]；而且可節(jié)省經(jīng)腹手術(shù)需2名或3名助手暴露視野而耗費(fèi)的人力。本研究結(jié)果顯示：研究組病人術(shù)中出血量、術(shù)后1周傷口滲出率、術(shù)后1周傷口感染率、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、術(shù)后24 h陰道引流量等指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。另一方面，達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)視野角度明顯增加，減少直接操作時(shí)手部顫動，并且機(jī)器人“內(nèi)腕”較傳統(tǒng)腹腔鏡更為靈活，能從不同角度在靶器官周圍進(jìn)行靈活操作；操作臂較人手小，能夠在有限狹窄空間靈活工作，保證術(shù)者輕松的工作環(huán)境，減少疲勞，減少手術(shù)人員。但是，達(dá)芬奇機(jī)器人的術(shù)前準(zhǔn)備工作繁瑣，與傳統(tǒng)腹腔鏡比較，機(jī)器人系統(tǒng)需連接機(jī)械臂及器械，延長了手術(shù)時(shí)間，本組研究中用于建立穿刺孔的時(shí)間與腹腔鏡手術(shù)時(shí)間相仿，連接機(jī)器時(shí)間為25 min～50 min[10]；但隨著操作的不斷熟練及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的逐步磨合，系統(tǒng)準(zhǔn)備時(shí)間可逐漸縮短[11]。達(dá)芬奇機(jī)器人的操作人員需有傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)，并經(jīng)特殊訓(xùn)練，熟練掌握設(shè)備操作，才能有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間[12]。并且該系統(tǒng)價(jià)格昂貴，推廣普及有一定難度，手術(shù)的適應(yīng)證和操作尚待規(guī)范化。

4 小結(jié)

隨著人們生活質(zhì)量的改善和提高，大家的醫(yī)療保障意識增強(qiáng)，更加重視手術(shù)的微創(chuàng)化，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用為微創(chuàng)手術(shù)帶來了變革[13]。達(dá)芬奇機(jī)器人正廣泛運(yùn)用于宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，在國內(nèi)也逐漸得到認(rèn)可和推廣。但仍需更長時(shí)間的應(yīng)用，更廣手術(shù)領(lǐng)域的探索，更多大樣本、前瞻性、臨床多中心的隨機(jī)對照研究及更多的經(jīng)驗(yàn)積累[14]。隨著技術(shù)不斷發(fā)展和完善，該技術(shù)也會提高我國在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的手術(shù)水平，延長病人生存期，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。

[1] 曹莉莉，徐慧成，陳勇，等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌廣泛子宮切除手術(shù)中學(xué)習(xí)曲線的研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015,31(9):705-708.

[2] 朱曉艷.機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2012,21(10):802-804.

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(本文編輯范秋霞)

Observation on effect of Davinci robot assisted laparoscopy for cervical radical surgery

Zhang Hong,Tong Qian,Ding Wencheng

(Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

張宏，主管護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；童茜(通訊作者)、丁文成單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

信息 張宏，童茜，丁文成.達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行宮頸癌根治術(shù)效果觀察[J].護(hù)理研究，2017，31(20)：2554-2556.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.038

1009-6493(2017)20-2554-03

2016-05-30；

2017-06-14)