楊佳

[摘要]目的 探討心臟再同步治療（CRT）老年心力衰竭的效果，分析無反應(yīng)原因。方法 選取本院2011年10月～2013年11月的31例老年心力衰竭患者，根據(jù)CRT治療結(jié)果分為反應(yīng)組（24例）和無反應(yīng)組（7例），分析心功能狀況及臨床指標(biāo)。結(jié)果 治療有效率為77.4%。CRT后，反應(yīng)組QRS波時限變窄，無反應(yīng)組QRS波時限變寬。反應(yīng)組的心功能分級改善，左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離增加，瘢痕面積積分、透壁程度積分、體積減小，N末端腦鈉肽前體降低（P<0.05）。術(shù)前左室瘢痕負(fù)荷、左室電極位置、QRS波時限是CRT治療老年心力衰竭的影響因素。結(jié)論 CRT是治療老年心力衰竭的有效方法，可改善心功能狀況，CRT治療無反應(yīng)可能與左室電極位置、合并癥、心臟收縮不同步有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]心臟再同步治療；老年；心力衰竭；臨床療效；原因

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0041-04

[Abstract]Objective To investigate efficacy of CRT treatment in elderly patients with heart failure and to analyze non-response causes.Methods 31 elderly patients with heart failure in our hospital from October 2011 to November 2013 were selected and divided into the response group and the non-response group according to the results of CRT treatment.Heart function，clinical indexes were analyzed.Results The treatment efficiency was 77.4%.After CRT，QRS wave duration in response group showed narrow while wide in non-response group.Classification of cardiac function in response group improved.LVEF and 6 min walking distance increased.Scar area integral，transmural extent，volume integral decreased，Nt-BNP reduced （P<0.05）.Preoperative left ventricular scar load，left ventricular electrode position and QRS wave duration were influencing factors of CRT treatment in elderly patients with heart failure.Conclusion CRT is an effective method in the treatment of elderly patients with heart failure，which can improve cardiac function.Non-response of CRT may be associated with left ventricular electrode position，complications，cardiac dyssynchrony.

[Key words]Cardiac resynchronization therapy；Old age；Heart failure；Clinical efficacy；Reason

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末期，此時患者的心功能大幅降低，具有較高的病死率，直接影響著患者的預(yù)后狀況[1-2]。隨著人口老齡化的發(fā)展和身體功能的減弱，老年人成為了心力衰竭的高發(fā)人群[3-4]。目前臨床治療老年心力衰竭的常用非藥物方法為心臟再同步治療，可顯著提高患者的心功能，降低病死率，改善生活質(zhì)量[5-6]，但并不是所有患者都有效，部分患者可能出現(xiàn)無反應(yīng)。本研究旨在探討CRT治療老年心力衰竭的臨床效果，并分析無反應(yīng)的原因，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2011年10月～2013年11月的31例老年心力衰竭患者，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：QRS波時限>120 ms，左室射血分?jǐn)?shù)<35%，左室舒張末期內(nèi)徑>55 mm，超聲心動圖檢查顯示左室內(nèi)收縮不同步?；颊叩哪挲g為61～72水，平均（66.8±4.2）歲；其中男21例，女10例。參考紐約心臟協(xié)會（NYHA）的心功能分級[7]，其中Ⅲ級6例，Ⅳ級25例。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。反應(yīng)組24例，年齡為62～72歲，平均（66.5±2.9）歲；男16例，女8例；心功能分級：Ⅲ級4例，Ⅳ級20例。無反應(yīng)組7例，年齡為61～71歲，平均（67.4±3.1）歲；男5例，女2例；心功能分級：Ⅲ級2例，Ⅳ級5例。

1.2方法

局部麻醉下，經(jīng)患者左側(cè)鎖骨下靜脈與頭靜脈入路，送右心房、右心室起搏電極到達(dá)右心房心耳部與右心室心尖部，將左心室起搏電極送到冠狀靜脈處。進(jìn)行左室電極植入時，使用長導(dǎo)絲將冠狀靜脈的長鞘引導(dǎo)入冠狀靜脈竇口，順著長鞘的方向送入冠狀靜脈竇球囊造影導(dǎo)管，實施逆行冠狀靜脈造影，于左前斜45°、右前斜30°、后前位觀察冠狀靜脈和分支，將左室起搏電極送到靶血管，通常情況下，可選擇側(cè)靜脈與側(cè)后靜脈，考慮到患者的具體情況，如靶靜脈的變異和植入電極位置的瘢痕透壁程度等，也可選擇心中靜脈與心大靜脈，所用的起搏器型號有百多力公司生產(chǎn)的Stratos LV型、美敦力公司生產(chǎn)的InSync sentry 7298型、圣尤達(dá)公司生產(chǎn)的EPICtm+HFV350型。

隨訪10個月，檢測N末端腦鈉肽前體，所用儀器為羅氏COBAS H232型全自動酶標(biāo)儀與羅氏CARDIAC proBNP試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒的操作說明進(jìn)行檢測。采用心臟磁共振檢測心肌瘢痕，經(jīng)患者肘前靜脈注射釓對比劑，設(shè)定劑量為0.2 mmol/kg，設(shè)定速度為2 ml/s，控制時間為10 min，然后實施常規(guī)三維PSIP Turbo-FLASH序列掃描，由兩名專業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行雙盲法評定，計算瘢痕面積積分、透壁程度積分、體積。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn)

老年心力衰竭患者反應(yīng)情況的評定標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者為反應(yīng)組，隨訪期間內(nèi)患者一直存活，出院后未因心力衰竭再次住院，心功能分級改善>1級，左心室收縮末容積減少>15%為有效；未達(dá)到上述指標(biāo)為無效。

透壁程度積分的評定方法[9]：各節(jié)段無瘢痕為0分，心內(nèi)膜下≤50%為1分，透壁>50%為2分，對17節(jié)段打分相加可得患者的透壁程度積分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 CRT治療老年心力衰竭的臨床效果分析

24例患者心功能改善，左心室收縮末容積減少>15%，為反應(yīng)組；7例患者心功能無改善，為無反應(yīng)組。治療有效率為77.4%。

2.2兩組心功能狀況的比較

反應(yīng)組CRT后的心功能分級改善，左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離優(yōu)于CRT前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

反應(yīng)組左室電極位置多為側(cè)靜脈和側(cè)后靜脈，其中側(cè)靜脈19例，側(cè)后靜脈5例，無心中靜脈及心大靜脈；無反應(yīng)組左室電極位置多為心中靜脈和心大靜脈，其中側(cè)靜脈2例，側(cè)后靜脈1例，心中靜脈2例，心大靜脈2例。兩組左室電極位置比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.882，P=0.001）。反應(yīng)組CRT后的QRS波時限變窄，無反應(yīng)組QRS波時限變寬。反應(yīng)組的N末端腦鈉肽前體較CRT前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組心肌瘢痕狀況的比較

反應(yīng)CRT后組瘢痕面積積分、透壁程度積分、體積較CRT前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.5 CRT治療老年心力衰竭的影響因素分析

術(shù)前左室瘢痕負(fù)荷、左室電極位置、QRS波時限均是CRT治療老年心力衰竭的影響因素（表4、表5）。

3討論

心力衰竭是由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。隨著人口老齡化的發(fā)展和身體功能的減弱，老年人成為了心力衰竭的高發(fā)人群[10-13]。近年來，老年心力衰竭的發(fā)病率持續(xù)走高，嚴(yán)重威脅著公眾的身體健康，明顯影響著患者的預(yù)后狀況。CRT是臨床治療心力衰竭的有效方法[14-16]，可改善機(jī)體的心肌協(xié)調(diào)收縮狀況，提高心功能。但CRT也不是萬能的，仍有部分患者病癥得不到改善，臨床稱之為無反應(yīng)。CRT治療是否有效主要在于患者心臟收縮的不同步狀況和類型，臨床診斷主要依靠心電圖QRS波時限的寬窄來定性是否存在心臟收縮不同步狀況，但實際心臟電不同步與機(jī)械收縮不同步并不是完全對等的。通常情況下，QRS波時限越寬，心臟收縮不同步就會越明顯。理論上講，使用CRT的治療效果應(yīng)該越好，但臨床應(yīng)用的結(jié)果并不盡如人意，部分患者QRS波時限變寬并不存在機(jī)械收縮不同步的情況[17-18]。

如果患者合并基礎(chǔ)心臟疾病，則會增加治療的難度，即便使用了CRT，也不能完全改善心功能，臨床治療效果也會大打折扣。使用超聲心動圖結(jié)果評價心臟收縮的不同步性也是存在誤差的，由于室間隔的運(yùn)動會受到心室壓力的影響，還會受到容積狀態(tài)的影響，部分患者可能出現(xiàn)缺血性心肌病，這樣室間隔的運(yùn)行會較為平坦，而部分患者胸骨旁的透聲窗不佳，也不能垂直取樣，這會增加測量的難度。同時患者左心室的電極位置也會對機(jī)體的血流動力學(xué)指標(biāo)造成影響，如果左室電極位置達(dá)到最佳部位，即左心室收縮的最延遲部位，可顯著改善機(jī)體的心功能，大幅改善相關(guān)的臨床癥狀。和其他部位相比，左心室電極位置是非常重要的。瘢痕負(fù)荷也是影響CRT治療老年心力衰竭的影響因素，因為缺血心肌的位置和范圍對預(yù)測CRT反應(yīng)是非常重要的，而大量的瘢痕組織可能會限制逆轉(zhuǎn)左室重塑。如果將左心室電極位置設(shè)定在瘢痕處，可能降低CRT治療效果，瘢痕心肌處電和機(jī)械奪獲分離，可能導(dǎo)致電和機(jī)械不同步，由于左室起搏較少，可能造成左右心室失同步性，進(jìn)而影響心功能的改善。

操作時，由于部分患者實施逆行冠狀靜脈竇造影時未見合適的側(cè)靜脈與側(cè)后靜脈，而只能選擇心中靜脈和心大靜脈，但術(shù)后均出現(xiàn)了無反應(yīng)。CRT有助于QRS波時限變窄，心臟收縮同步狀況越好。CRT后，機(jī)體的心肌缺血狀況得到了明顯改善，N末端腦鈉肽前體水平降低，心肌瘢痕得到了改善，不僅瘢痕面積變小，體積變小，而且透壁程度改善。行相關(guān)因素分析時，結(jié)果顯示左室電極位置、QRS波時限均是CRT治療老年心力衰竭的影響因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Richard JH，Christiane CS，Robin SM.The patient work system：an analysis of self-care performance barriers among elderly heart failure patients and their informal caregivers[J].Appl Ergon，2015，47（1）：133-150.

[2]劉曉紅，茍志平，孫小麗.曲美他嗪在老年冠心病慢性心力衰竭中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（8）：1152-1154.

[3]Pablo HP，Rocio MG，F(xiàn)rancisco JMS，et al.Characteristics of acute heart failure in very elderly patients-EVE study （EAHFE very elderly）[J].Eur J Intern Med，2014，25（5）：463-470.

[4]馬丕勇，孫曉莉，楊萍.曲美他嗪對老年慢性心力衰竭患者自主神經(jīng)功能的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，14（12）：1290-1295.

[5]Daniel JF，Gaurav AU，Alefiyah R，et al.Progressive ventricular dysfunction among nonresponders to cardiac resynchronization therapy：baseline predictors and associated clinical outcomes[J].Heart Rhythm，2014，11（11）：1991-1998.

[6]吳寧，周微微.CRT-D治療心力衰竭的臨床研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，41（6）：434-436.

[7]陳嬋，張鵬，陳建新，等.冠心病心衰患者心功能分級與中醫(yī)四診及證候要素分布的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011， 26（4）：870-872.

[8]付海霞，張嘉瑩，張靜，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的療效評價及無反應(yīng)人群特點(diǎn)[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2014，22（1）：58-62.

[9]尹剛，趙世華，陸敏杰，等.磁共振自由呼吸三維延遲強(qiáng)化序列探測左室瘢痕的初步臨床應(yīng)用[J].磁共振成像，2011， 2（3）：235-236.

[10]閆振富，賈玲.老年舒張性心力衰竭患者血清同型半胱氨酸與腦鈉肽的相關(guān)性分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（9）：1481-1483.

[11]吳林生，陳曉亮，李豪俠，等.丹參多酚酸鹽針聯(lián)合參麥注射液治療老年舒張性心力衰竭的臨床研究[J].中國中醫(yī)藥科技，2011，18（3）：185-187.

[12]Francesc F，David C，Alicia C，et al.Basal functional status predicts three-month mortality after a heart failure hospitalization in elderly patients-The prospective RICA study[J].Int J Cardiol，2014，172（1）：127-131.

[13]王楓，姜麗萍，于忠恩，等.血漿腦鈉肽對老年慢性心力衰竭的診斷價值及預(yù)后評估[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（35）：4099-4101.

[14]莊穎珠，晉群，張吉新.CRT/CRTD治療心力衰竭的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（19）：2964-2966.

[15]夏林虎，惠杰.慢性心力衰竭患者CRT治療前后心功能及超敏C反應(yīng)蛋白變化[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（11）：1227-1229.

[16]劉霞.CRT起搏心電圖的分析與診斷[J].實用心電學(xué)雜志，2016，25（6）：381-388.

[17]潘文志，宿燕崗，崔潔，等.QRS時限對心臟再同步治療療效的預(yù)測價值[J].中華心律失常學(xué)雜志，2009，13（6）：427-430.

[18]徐元杰，陳小燕，孔繁亮，等.心電監(jiān)測指標(biāo)對急性心衰住院患者預(yù)后價值的評估[J].實用心電學(xué)雜志，2016，25（1）：24-27.

（收稿日期：2017-03-06 本文編輯：祁海文）