許凱,曾小輝,歐陽衛(wèi)東

（1.江西省兒童醫(yī)院麻醉科，江西南昌330006；2.江西省兒童醫(yī)院骨科，江西南昌330006）

--臨床研究--

小兒全麻術(shù)中知曉的調(diào)查與分析

許凱1,曾小輝2,歐陽衛(wèi)東1

（1.江西省兒童醫(yī)院麻醉科，江西南昌330006；2.江西省兒童醫(yī)院骨科，江西南昌330006）

目的調(diào)查小兒全麻術(shù)中知曉發(fā)生率的情況，并分析導(dǎo)致術(shù)中知曉發(fā)生的可能原因。方法隨機(jī)選擇進(jìn)行全身麻醉手術(shù)的患兒2 000例，于術(shù)后第2天對(duì)患兒術(shù)中知曉發(fā)生情況進(jìn)行問卷調(diào)查，并采用方差分析、χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法分析與術(shù)中知曉與性別、年齡、體質(zhì)量、是否使用肌松藥、麻醉方法等是否存在關(guān)聯(lián)。結(jié)果在隨訪的2 000例患兒中，有肯定知曉16例(0.8%)，可疑知曉34例(1.7%)，無知曉1 950例（97.5%）。3組患兒使用肌松藥與否、麻醉方法會(huì)影響術(shù)中知曉的發(fā)生，且使用肌松藥、行氣管插管時(shí)更易發(fā)生術(shù)中知曉，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論我國小兒全麻術(shù)中知曉的發(fā)生率較高，在多種手術(shù)中均有發(fā)生，且使用肌松藥、行氣管插管能明顯提高其發(fā)生率。

術(shù)中知曉；小兒；全麻；調(diào)查與分析

術(shù)中知曉是指全麻患者在術(shù)中出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)并能在術(shù)后回憶術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事情或事件，是全身麻醉非常嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，可能會(huì)對(duì)患者的精神或心理造成輕重不一的傷害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國術(shù)中知曉發(fā)生率為0.41%，較國際水平0.1%～0.2%要高出數(shù)倍，而小兒術(shù)中知曉的發(fā)生率更是達(dá)到了國外的十倍甚至以上[1]。這可能是由于小兒和成人在麻醉實(shí)施、麻醉藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及精神、心理、生活經(jīng)歷等方面均存在差異[2]。但目前尚未有對(duì)于小兒術(shù)中知曉的深入研究，故本課題擬對(duì)小兒術(shù)中知曉的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并嘗試分析發(fā)生原因，討論預(yù)防措施，提高小兒全麻質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機(jī)選擇江西省兒童醫(yī)院2014年10月～2016年2月進(jìn)行全身麻醉手術(shù)的患兒2 000例。所有患兒符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡5歲～14歲，能進(jìn)行正常的漢語交流；（2）術(shù)中不進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測；（3）行全身麻醉或全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉。同時(shí)排除具有以下情況的患兒：（1）患有明顯影響研究的精神疾患；（2）術(shù)后置管超過1周者；（3）術(shù)后病情加重送入ICU或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）術(shù)后死亡者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法對(duì)麻醉實(shí)施者采用單盲法。所有患兒通過靜脈給藥的方法進(jìn)行全身麻醉，使用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10980025）0.06～0.11 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054172）0.2～0.5μg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123137）0.5～1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030197）或氣管插管吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20070172）以維持麻醉[3]。

1.2.2 隨訪方法于術(shù)第2天后采用問卷調(diào)查的形式對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，記錄患兒姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、住院號(hào)、是否使用肌松藥、麻醉方式等信息及問卷調(diào)查表問題：（1）你記得到過手術(shù)室嗎?（2）你記得麻醉誘導(dǎo)入睡前的最后一件事嗎？（3）你記得醒來后的第一件事嗎？（4）你在手術(shù)過程中做夢了嗎？（5）你感覺手術(shù)過程中感受最差的一件事是什么嗎？除患兒本人回答外，家長需仔細(xì)觀察患兒術(shù)后是否出現(xiàn)訴說術(shù)中疼痛、睡眠障礙等異常情況，有無出現(xiàn)恐慌、焦慮、恐懼死亡等心理和性格的改變，從而更準(zhǔn)確地完成問卷調(diào)查。隨訪時(shí)務(wù)必著便裝，態(tài)度友好，可攜帶小玩具或者糖果。問卷主要由隨訪人員提問并填寫，必要時(shí)也可由家屬提問并填寫，可對(duì)問題做適當(dāng)?shù)目谡Z化或解釋。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]根據(jù)患兒術(shù)中知曉的出現(xiàn)與否，可分為無知曉、可疑知曉和肯定知曉3組：（1）無知曉：患兒無手術(shù)過程中的記憶，其記憶僅停留于麻醉誘導(dǎo)入睡前，如面罩給氧等，并于手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)。（2）可疑知曉：患兒訴手術(shù)期間做夢或?qū)κ中g(shù)過程有模糊記憶，即使不能詳細(xì)描述其夢境或手術(shù)過程。（3）肯定知曉：患兒對(duì)手術(shù)過程有較清晰的記憶，能夠?qū)κ中g(shù)過程或發(fā)生于手術(shù)期間的事件進(jìn)行準(zhǔn)確描述。此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步詢問其感覺、運(yùn)動(dòng)功能、精神反應(yīng)等知曉內(nèi)容，并與主管麻醉醫(yī)師溝通，推測術(shù)中知曉可能發(fā)生的時(shí)期，證實(shí)患者所述是否屬實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，采用方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析性別、年齡、體質(zhì)量、不同麻醉方式、手術(shù)類型術(shù)中知曉發(fā)生率是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并分析結(jié)果出現(xiàn)的原因，討論術(shù)中知曉的預(yù)防措施。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中知曉發(fā)生情況在本次研究隨訪的2000例患兒中，有肯定知曉16例(0.8%)，其中男9例（56.25%），女7例（43.75%），其中耳鼻喉科手術(shù)7例，胸外科手術(shù)6例，骨科手術(shù)2例，普外科手術(shù)1例；有可疑知曉34例(1.7%)，其中男21例（61.76%），女13例（38.24%），其中耳鼻喉科手術(shù)11例，胸外科手術(shù)8例，骨科手術(shù)6例，介入手術(shù)6例，普外科手術(shù)3例。2.2術(shù)中知曉影響因素分析計(jì)量資料使用方差分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)肯定知曉組、可疑知曉組、無知曉組間是否使用肌松藥、麻醉方式存在差異，使用肌松藥、使用氣管插管者更易發(fā)生術(shù)中知曉，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)中知曉影響因素分析

3 討論

全麻手術(shù)術(shù)中知曉表現(xiàn)為在手術(shù)麻醉期間患者仍對(duì)聲音等周圍環(huán)境存在一定程度感知能力。其發(fā)生可能與麻醉藥物劑量不足、麻醉設(shè)備故障、使用阿片物作為主要的麻醉藥物、患者低血壓等原因造成大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物濃度不足，未能持續(xù)抑制高級(jí)中樞神經(jīng)，從而無法持續(xù)有效地維持有效麻醉深度，即淺麻醉[5]。淺麻醉狀態(tài)患者處于癱瘓麻痹狀態(tài)，又可感知術(shù)中疼痛，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、無助、絕望的情緒，這些消極負(fù)面的情緒甚至可伴隨患者一生。在麻醉誘導(dǎo)期，靜脈麻醉藥物起效迅速但有效時(shí)間短，使用氣管插管進(jìn)行全麻時(shí)，若存在插管困難、超時(shí)，超過麻醉誘導(dǎo)藥物的作用時(shí)間，插管等操作的強(qiáng)烈刺激易使患者恢復(fù)意識(shí)；在麻醉維持期，在手術(shù)切皮前患者多經(jīng)小劑量靜脈或吸入藥物維持良好的麻醉深度，而在切皮瞬間，這一狀態(tài)易被強(qiáng)烈刺激打破，使患者轉(zhuǎn)為淺麻醉。

目前國內(nèi)對(duì)小兒全麻術(shù)中知曉所進(jìn)行的研究還很少，但根據(jù)研究，澳大利亞、瑞士和荷蘭等國患兒術(shù)中知曉的發(fā)生率均在1%左右，遠(yuǎn)高于本國的成年患者[6]?；純郝樽碇卸鄳?yīng)用短效麻醉藥物復(fù)合全麻的區(qū)域阻滯技術(shù)，術(shù)中不采用吸入技術(shù)，高危患兒易轉(zhuǎn)為淺麻醉。臨床上選擇麻醉性藥物時(shí)過分強(qiáng)調(diào)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛與肌松，忽略了對(duì)中樞神經(jīng)的抑制，大劑量應(yīng)用肌松藥與鎮(zhèn)痛藥，導(dǎo)致患者麻醉過淺，掩蓋了機(jī)體自主神經(jīng)反射，影響了麻醉深度的判斷[7]。而小兒氣管插管難度更大，故多使用肌松藥，加上為了術(shù)后盡早拔除氣管導(dǎo)管而減少全麻藥物用量，使患兒麻醉偏淺，使得其術(shù)中知曉率升高[8]。在本次研究中，2 000例患兒中，有肯定知曉16例 (0.8%)，可疑知曉34例(1.7%)，無知曉1950例（97.5%），其術(shù)中知曉發(fā)生率遠(yuǎn)較國內(nèi)的成人水平高（0.41%）；在影響因素方面，未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、體重等因素能夠造成術(shù)中知曉率的差異，但使用肌松藥、行氣管插管能夠明顯升高患兒術(shù)中知曉率。

綜上所述，小兒全麻術(shù)中知曉受多方面的因素影響，使用肌松藥、行氣管插管均能明顯升高術(shù)中知曉率。故在手術(shù)中應(yīng)合理使用肌松藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥等藥物，良好銜接麻醉誘導(dǎo)期和維持期，及時(shí)追加麻醉藥物，避免淺麻醉的出現(xiàn)，能夠有效降低小兒術(shù)中知曉的發(fā)生，避免患兒身心受損。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.023

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