鐘若雷 袁林 崔軍凱 劉陽 劉文

·論 著·(疝與腹壁外科專題)

腹壁切口疝與橫、縱切口選擇的關(guān)系
——Meta分析

鐘若雷 袁林 崔軍凱 劉陽 劉文

目的 比較腹部橫切口與縱切口兩種不同方式與切口疝發(fā)生率之間的關(guān)系。方法 通過檢索PubMed、EMBASE數(shù)據(jù)庫中與之相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)和隊(duì)列研究(cohort study)，并輔以手工檢索和文獻(xiàn)追溯法收集1990年1月1日至今公開發(fā)表的關(guān)于腹部切口發(fā)生切口疝的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)最終納入的文獻(xiàn)采用Stata(12.0版)軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索出文獻(xiàn)502篇，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀全文最終納入22篇研究文獻(xiàn)，共累計(jì)病例5 405例，其中發(fā)生切口疝的病人共654例，切口疝總發(fā)生率為12.1%，Meta分析結(jié)果顯示腹部橫切口的切口疝發(fā)生率為4%，而腹部縱切口的切口疝發(fā)生率為10%。不考慮權(quán)重的情況下進(jìn)行橫向切口與縱向切口疝發(fā)生率的t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。結(jié)論 橫向切口可能是預(yù)防腹部手術(shù)后切口疝發(fā)生率高的優(yōu)選切口。

橫切口； 縱切口； 切口疝； 剖腹手術(shù)； Meta分析

腹部切口疝是一種醫(yī)源性的疾病， 是腹部手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，報(bào)道剖腹手術(shù)后發(fā)生切口疝的比率(the incidence of incisional hernias,IHs)在0%～40%之間，通過對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，隨訪2年后IHs為12.8%[1]，很多研究表明與切口疝較高發(fā)病率相關(guān)的病人危險(xiǎn)因素主要包括病人本身固有因素如糖尿病[2]、肥胖[3]，最大的因素就是手術(shù)特征，主要是手術(shù)的縫合方式[4]及縫合所用材料[5]等，但是與切口類型的關(guān)系鮮有研究。而目前國(guó)內(nèi)經(jīng)腹手術(shù)切口的選擇與醫(yī)生的傳承和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，具多樣性和隨意性。為探討腹壁切口疝發(fā)生率與切口選擇的關(guān)系，本文采用Meta分析的方法，對(duì)國(guó)外已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于腹部切口與切口疝之間關(guān)系研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)文獻(xiàn)，對(duì)腹部橫向和縱向兩種不同切口與切口疝發(fā)生之間關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，希望能夠?yàn)榕R床實(shí)踐提供最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、EMBASE數(shù)據(jù)庫，研究人群為“human”，而且為了提高文獻(xiàn)的查全率，同時(shí)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行溯源查找，檢索時(shí)限均為1990年1月1日至今。英文檢索詞包括“Horizontal,transverse,midline,vertical,abdominal incision,hernia,laparotomy”。

二、文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究和隊(duì)列研究；②研究對(duì)象為human；③手術(shù)方式為剖腹手術(shù)；④研究?jī)?nèi)容為腹部切口(橫向或者縱向)與疝的關(guān)系；⑤研究文獻(xiàn)里有可以提取的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文者；②病例重復(fù)；③試驗(yàn)方法不可靠。

三、質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名評(píng)價(jià)者通過閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要和全文，按納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，遇到分歧討論解決或征求第三方的意見。采用牛津評(píng)分系統(tǒng)(the Jadad Quality Scale)[6]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

四、數(shù)據(jù)提取

兩位研究員對(duì)同一篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立提取，采用Kappa檢驗(yàn)分析一致性，在不一致的情況下找第三方研究員進(jìn)行裁決。如果資料不全，盡可能與研究作者聯(lián)系獲得。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

我們對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，采用的是Stata(12.0版)軟件，計(jì)算了切口疝的發(fā)生率及每篇文獻(xiàn)的權(quán)重等。在這個(gè)薈萃分析中，我們采用Cochran’s q-test評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性。如果Cochran的P值q-test大于0.1，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。否則，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用Begg’s檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)進(jìn)行出版偏倚的檢驗(yàn)(根據(jù)P值進(jìn)行判斷，P<0.05則有出版偏倚，P>0.05則沒有偏倚)。橫切口與縱切口兩組疝的發(fā)生率之間的差異用SPSS(12.0版)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)的一般特征

通過數(shù)據(jù)庫檢索出文獻(xiàn)502篇，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀全文最終納入22篇RCTs，共累計(jì)病例5 405例，其中發(fā)生切口疝的病人共654例，總IHs為12.1%，具體文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、腹部橫切口和縱切口與切口疝關(guān)聯(lián)的Meta分析

我們?cè)?個(gè)試驗(yàn)中比較腹部橫切口的IHs(圖2)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生率(effect size,ES)(95%CI)為0.04(0.02,0.008)，同時(shí)在33個(gè)試驗(yàn)中比較腹部縱切口的IHs(圖3)，發(fā)現(xiàn)ES(95%CI)為0.10(0.09,0.10)。同時(shí)進(jìn)行了這兩種切口疝發(fā)生率的T檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)，縱切口疝的發(fā)生率小于橫切口疝的發(fā)生率(表2)。

圖2 橫切口疝的Meta分析森林圖

圖3 縱切口疝的Meta分析森林圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征列表

注：NA表示數(shù)據(jù)不適用

表2 橫切口與縱切口疝的發(fā)生率T檢驗(yàn)(例)

三、敏感性分析及發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

敏感性分析顯示(橫向切口/縱向切口)疝發(fā)生率的總效應(yīng)并沒有受某個(gè)納入文獻(xiàn)而影響(圖4、5)。采用Begg’s檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)進(jìn)行出版偏倚的檢驗(yàn)，結(jié)果兩個(gè)檢驗(yàn)的P值均小于0.01。Begg’s檢驗(yàn)的漏斗圖見圖6。出版偏倚檢驗(yàn)的P值小于0.1，說明我們納入的文獻(xiàn)之間存在著異質(zhì)性(圖6、7)，隨后我們進(jìn)行了亞組分析(圖7)，將樣本量(研究人群大于100為一組，小于等于100為一組)和發(fā)表時(shí)間(2005年以前包括2005年發(fā)表為一組，2005年以后發(fā)表為一組)進(jìn)行分層分析，分層后還是具有異質(zhì)性(P<0.01)，提示納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性并不是由樣本量和發(fā)表時(shí)間所引起。

圖4 橫切口敏感性分析

圖5 縱切口敏感性分析

討 論

雖然許多因素影響腹部切口方式的選擇，其中最重要的是所進(jìn)行的手術(shù)類型。最為常見的選擇是橫切口和縱切口(包括正中、旁正中切口)，而臨床中斜切口常見于膽囊手術(shù)，因腹腔鏡在該手術(shù)上的廣泛使用，開腹膽囊切除術(shù)已為“特殊手術(shù)”，因此我們沒有將斜切口納入。目前對(duì)于腹部切口方式的選擇與發(fā)生腹部切口疝之間關(guān)系的研究非常少，一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究[27]比較了上腹部中線和單側(cè)橫切口的IHs，但是研究發(fā)現(xiàn)兩種不同切口的IHs沒有明顯的差異(8%和6%)，1984年Ellis對(duì)96例剖腹手術(shù)中縱切口和橫切口進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)橫切口(IHs14%)相比縱切口(IHs17%)并沒有明顯的優(yōu)勢(shì)。還有另外三項(xiàng)回顧性的研究[12-13,28]結(jié)果顯示縱切口IHs分別為3.2%、5.4%和16.5%，橫切口為1.3%、6.7%和13.4%，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是由于這些研究比較久遠(yuǎn)，我們需要考慮到在這之前手術(shù)的技術(shù)以及手術(shù)所用的材料等差異。

Meta分析是為了解決治療效果而進(jìn)行的研究的統(tǒng)計(jì)匯總，它是通過嚴(yán)格和明確的方法來總結(jié)相關(guān)知識(shí)[29]，因此通過一個(gè)更徹底和嚴(yán)格的Meta分析來研究不同腹部切口與發(fā)生切口疝之間的關(guān)系是科學(xué)的。我們的搜索策略尋求有關(guān)IHs與不同腹部切口之間的所有現(xiàn)有證據(jù)，特別是包括所有認(rèn)可的研究設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究。我們本次試驗(yàn)選擇1990年后的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行分析。在本項(xiàng)研究中我們通過對(duì)比橫切口與縱切口術(shù)后發(fā)生切口疝的比率，結(jié)果顯示橫切口相對(duì)于縱切口疝的發(fā)生率較低，橫切口是一種優(yōu)選切口，我們認(rèn)為橫切口疝的發(fā)生率較低的原因如下：①腹腔類似橄欖球樣球體，表面具有張力，如咳嗽時(shí)腹壓增高更加明顯，該張力與縱切口同處于垂直方向。特別對(duì)于正中縱行切口白線沒有腹直肌的保護(hù)，受張力影響更大。②腹壁肌肉、腱膜、筋膜等的纖維組織多為橫向走行[30]。正中縱行切口橫斷了肌腱膜纖維，并且在腹肌收縮時(shí)，縱切口趨向分離而橫切口趨向靠攏。旁正中縱行切口切斷了除腹直肌外的各層組織，因此抗撕裂的強(qiáng)度降低。③白線血供差，正中縱行切口愈合慢；旁正中縱行切口損傷了較多肌肉的支配神經(jīng)，使肌肉萎縮，強(qiáng)度下降；并且縱切口較橫切口有更為嚴(yán)重的缺血再灌注損傷[31]。

圖6 橫切口/縱切口Begg’s檢驗(yàn)漏斗圖

圖7 縱切口亞組分析

對(duì)于腹部切口的選擇是有爭(zhēng)議的，Ellis提出開腹手術(shù)的三個(gè)基本原則：方便性、靈活性、安全性[31]。雖然中線縱向切口普遍接受，被認(rèn)為是暴露腹腔最容易實(shí)施和快速的首選方式，而且術(shù)后關(guān)閉腹腔便捷，但是特定切口的選擇不僅要以暴露為基礎(chǔ)，而且要預(yù)防包括切口疝在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥，特別現(xiàn)在的研究表明即使切口疝修補(bǔ)后復(fù)發(fā)率非常高，據(jù)報(bào)道選用直接縫合或者網(wǎng)片修補(bǔ)后切口疝復(fù)發(fā)率仍然達(dá)到63%和32%[32]。鑒于這些結(jié)果，切口疝的預(yù)防是必要的，為了降低切口疝發(fā)病率，及從安全性考慮，縱切口應(yīng)謹(jǐn)慎使用,大多數(shù)開腹手術(shù)可由單側(cè)橫切口完成，并且橫切口在減少術(shù)后疼痛、肺部并發(fā)癥上也具優(yōu)越性。但臨床中往往術(shù)野的暴露對(duì)腹部切口的選擇起決定性作用。李翔等[33]對(duì)130例腹壁切口疝的臨床分析研究中，縱切口占85.4%，斜切口占14.6%，而沒有橫切口。因此，鑒于縱切口良好的延展性，目前大范圍的探查手術(shù)仍推薦縱切口。

本研究在分析出版偏倚時(shí)，發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)有異質(zhì)性(Begg和Egger檢驗(yàn)P<0.01)，這可能是由于納入的文獻(xiàn)的數(shù)量較少所引起的，也有可能是不同疾病的腹部切口的大小及手術(shù)者的水平有差異所引起的，需要我們進(jìn)一步的探討。

綜上所述，腹部橫切口相比縱切口發(fā)生疝的概率小，橫切口應(yīng)被認(rèn)為是上腹部選擇性和部分急診手術(shù)中優(yōu)選的切口，對(duì)于剖腹手術(shù)來說，橫切口應(yīng)成為腹部外科醫(yī)生手術(shù)的重要部分，是預(yù)防腹部手術(shù)后切口疝發(fā)生率高的優(yōu)選切口，結(jié)果穩(wěn)定可靠，但是本研究尚存在以下局限性:①受文獻(xiàn)資料所限，未能完善術(shù)后隨訪時(shí)間等對(duì)疝發(fā)生的影響；②檢索語種僅為英文，國(guó)內(nèi)尚無綜合考慮切口方式與疝發(fā)生之間的關(guān)系，可能存在偏倚；③納入的文獻(xiàn)缺乏詳細(xì)的分組數(shù)據(jù)，故無法進(jìn)行亞組分析。因此，在今后的研究中將作進(jìn)一步詳盡研究。

1 Bosanquet DC,Ansell J,Abdelrahman T,et al.Systematic review and meta-regression of factors affecting midline incisional hernia rates:Analysis of 14 618 patients.PLoS One,2015,10:e138745.DOI: 10.1371/journal.pone.0138745.

2 Franchi M,Ghezzi F,Buttarelli M,et al.Incisional hernia in gynecologic oncology patients:a 10-year study.Obstet Gynecol,2001,97:696-700.DOI:10.1016/S0029-7844(01)01192-9.

3 Hoer J,Lawong G,Klinge U,et al.[Factors influencing the development of incisional hernia.A retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years].Chirurg,2002,73:474-480.DOI: 10.1007/s00104-002-0425-5.

4 Mingoli A,Puggioni A,Sgarzini G,et al.Incidence of incisional hernia following emergency abdominal surgery.Ital J Gastroenterol Hepatol,1999,31:449-453.

5 Bevis PM,Windhaber RA,Lear PA,et al.Randomized clinical trial of mesh versus sutured wound closure after open abdominal aortic aneurysm surgery.Br J Surg,2010,97:1497-1502.DOI: 10.1002/bjs.7137.

6 Jadad AR,Moore RA,Carroll D,et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary?.Control Clin Trials,1996,17:1-12.DOI: 10.5681/jcs.2013.036.

7 Benlice C,Stocchi L,Costedio M,et al.Laparoscopic IPAA is not associated with decreased rates of incisional hernia and small-bowel obstruction when compared with open technique:long-term follow-up of a case-matched study.Dis Colon Rectum,2015,58:314-320.DOI: 10.1097/DCR.0000000000000287.

8 Muysoms FE,Detry O,Vierendeels T,et al.Prevention of incisional hernias by prophylactic mesh-augmented reinforcement of midline laparotomies for abdominal aortic aneurysm treatment:A randomized controlled trial.Ann Surg,2016,263:638-645.DOI:10.1097/SLA.0000000000001369.

9 Morita Y,Yamaguchi S,Ishii T,et al.Does transumbilical incision increase incisional hernia at the extraction site of laparoscopic anterior resection?.Am J Surg,2015,209:1048-1052.DOI:10.1016/j.amjsurg.2014.06.023.

10Seiler CM,Deckert A,Diener MK,et al.Midline versus transverse incision in major abdominal surgery:a randomized,double-blind equivalence trial (POVATI:ISRCTN60734227).Ann Surg,2009,249:913-920.DOI:10.1097/SLA.0b013e3181a77c92.

11Halm JA,Lip H,Schmitz PI,et al.Incisional hernia after upper abdominal surgery:a randomised controlled trial of midline versus transverse incision.Hernia,2009,13:275-280.DOI:10.1007/s10029-008-0469-7.

12Lord RS,Crozier JA,Snell J,et al.Transverse abdominal incisions compared with midline incisions for elective infrarenal aortic reconstruction:predisposition to incisional hernia in patients with increased intraoperative blood loss.J Vasc Surg,1994,20:27-33.DOI:10.1016/0741-5214(94)90172-4.

13Johnson B,Sharp R,Thursby P.Incisional hernias:incidence following abdominal aortic aneurysm repair.J Cardiovasc Surg (Torino),1995,36:487-490.

14Trimbos JB,Smit IB,Holm JP,et al.A randomized clinical trial comparing two methods of fascia closure following midline laparotomy.Arch Surg,1992,127:1232-1234.DOI:10.1001/archsurg.1992.01420100094016.

15Israelsson LA,Jonsson T.Suture length to wound length ratio and healing of midline laparotomy incisions.Br J Surg,1993,80:1284-1286.DOI:10.1002/bjs.1800801020.

16Gislason H,Gronbech JE,Soreide O.Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations--comparison of three closure techniques.Eur J Surg,1995,161:349-354.

17Seiler CM,Bruckner T,Diener MK,et al.Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective midline abdominal incisions:a multicenter randomized trial (INSECT:ISRCTN24023541).Ann Surg,2009,249:576-582.DOI:10.1097/SLA.0b013e31819ec6c8.

18Bloemen A,van Dooren P,Huizinga BF,et al.Randomized clinical trial comparing polypropylene or polydioxanone for midline abdominal wall closure.Br J Surg,2011,98:633-639.DOI:10.1002/bjs.7398.

19Brolin RE.Prospective,randomized evaluation of midline fascial closure in gastric bariatric operations.Am J Surg,1996,172:328-331.DOI:10.1016/S0002-9610(96)00194-8.

20Carlson MA,Condon RE.Polyglyconate (Maxon) versus nylon suture in midline abdominal incision closure: a prospective randomized trial.Am Surg,1995,61:980-983.

21Hsiao WC,Young KC,Wang ST,et al.Incisional hernia after laparotomy:prospective randomized comparison between early-absorbable and late-absorbable suture materials.World J Surg,2000,24:747-751,752.DOI: 10.1007/s002689910120.

22Marwah S,Marwah N,Singh M,et al.Addition of rectus sheath relaxation incisions to emergency midline laparotomy for peritonitis to prevent fascial dehiscence.World J Surg,2005,29:235-239.DOI:10.1007/s00268-004-7538-6.

23El-Khadrawy OH,Moussa G,Mansour O,et al.Prophylactic prosthetic reinforcement of midline abdominal incisions in high-risk patients.Hernia,2009,13:267-274.DOI:10.1007/s10029-009-0484-3.

24Millbourn D,Cengiz Y,Israelsson LA.Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions:a randomized controlled trial.Arch Surg,2009,144:1056-1059.DOI:10.1001/archsurg.2009.189.

25Berretta R,Rolla M,Patrelli TS,et al.Randomised prospective study of abdominal wall closure in patients with gynaecological cancer.Aust N Z J Obstet Gynaecol,2010,50:391-396.DOI:10.1111/j.1479-828X.2010.01194.x.

26Albertsmeier M,Seiler CM,Fischer L,et al.Evaluation of the safety and efficacy of MonoMax(R) suture material for abdominal wall closure after primary midline laparotomy-a controlled prospective multicentre trial:ISSAAC [NCT005725079].Langenbecks Arch Surg,2012,397:363-371.DOI:10.1007/s00423-011-0884-6.

27Greenall MJ,Evans M,Pollock AV.Midline or transverse laparotomy?A random controlled clinical trial.Part II:Influence on postoperative pulmonary complications.Br J Surg,1980,67:191-194.DOI: 10.1002/bjs.1800670309.

28Thompson JB,Maclean KF,Coller FA.Role of the transverse abdominal incision and early ambulation in the reduction of postoperative complications.Arch Surg,1949,59:1267-1277.

29Cook DJ,Sackett DL,Spitzer WO.Methodologic guidelines for systematic reviews of randomized control trials in health care from the potsdam consultation on meta-analysis.J Clin Epidemiol,1995,48:167-171.DOI:10.1016/0895-4356(94)00172-M.

30吳孟超，吳在德，主編.黃家駟外科學(xué).第7版.北京：人民出版社，1999.919-920.

31Kodner IJ.Intestinal stomas.In:Zinner MJ,et al.Maingot's Abdominal Operations.10th ed.Stamford,CT:Appleton & Lange.1997.427-460.

32Burger JW,Luijendijk RW,Hop WC,et al.Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia.Ann Surg,2004,240:578-583,583-585.DOI:10.1097/01.sla.0000141193.08524.e7.

33李翔，程愛群，錢敏，等.腹壁切口疝的臨床分析(附130例報(bào)告).腹部外科，2003,16:285-287.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2003.05.013.

Incisional hernia after abdominal surgery:a meta-analysis of vertical versus transverse incision

ZhongRuolei,YuanLin,CuiJunkai,LiuYang,LiuWen.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanSixthHospital,JianghanUniversity,Wuhan430015,China

Correspondingauthor:LiuWen,Email:1036716672@qq.com

Objective To investigate the incision hernia rate of vertical versus transverse incision.Methods PubMed and EMBASE Library databases were searched for articles in English published from 1900 to 2017 using the keywords “Horizontal”,“transverse”,“midline”,“vertical”,“abdominal incision”,“hernia”,and “l(fā)aparotomy”.The types of study included randomized controlled trials or cohort study.Results Totally 22 studies containing 5 405 patients were included.Of all the patients,654 had incisional hernia after abdominal surgery and the incision hernias rate was 12.1%.The meta-incision hernia of transverse incision and vertical incision was 4% and 10%,respectively.The T-test showed that there was statistically significant difference between the two incisions.Conclusions Transverse incision may be considered as a better choice in surgery of the abdomen.

Transverse; Vertical; Incisional hernia; Laparotomy; Meta-analysis

430015 武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 武漢市第六醫(yī)院普外科

劉文，Email:1036716672@qq.com

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.008

2017-05-15)