羅文 王勇 段鑫

·論 著·(疝與腹壁外科專題)

擴大經(jīng)腹膜前修補手術(shù)治療成人獲得性腰疝的臨床研究

羅文 王勇 段鑫

目的 探討擴大經(jīng)腹膜前(Sublay)手術(shù)修補治療成人獲得性腰疝的有效性及手術(shù)要點。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院疝與腹壁外科采用擴大經(jīng)腹膜前手術(shù)方式治療的24例成人腰疝病人的臨床資料。其中男性17例，女性7例；年齡47～79歲，平均(59.6±11.2)歲；右側(cè)19例，左側(cè)5例；初發(fā)22例，復發(fā)疝2例；開放行腎臟切除術(shù)病人12例，開放腎臟切開取石術(shù)病人3例，開放恥骨截骨術(shù)病人1例，腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)病人2例，腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)病人2例，腰部閉合外傷病人4例。結(jié)果 24例腰疝擴大經(jīng)腹膜前修補手術(shù)均順利完成，術(shù)中無腎臟、輸尿管及腸管損傷，術(shù)后疼痛需使用鎮(zhèn)痛劑輔助治療病人2例，使用時間1周；術(shù)后住院時間為7～15 d，平均(10.3±1.2) d；術(shù)后7 d時所有病人均未見局部血腫、傷口感染及脂肪液化發(fā)生。術(shù)后隨訪時間為6～48個月，平均隨訪時間為(15.3±3.2)個月，所有病人均獲得隨訪，未見腰疝復發(fā)，無慢性疼痛及補片感染發(fā)生。結(jié)論 擴大經(jīng)腹膜前修補手術(shù)證實是治療成人獲得性腰疝的一種安全有效的手術(shù)方式。

腰疝； 疝修補術(shù)； 腹膜前間隙

腰疝是臨床上一種少見的后外側(cè)腹壁疝疾病，僅占腹外疝的2%左右，一般多發(fā)生于瘦弱、年邁或其他原因引起的腰肌薄弱或萎縮者[1]。腰疝可分為先天性和后天獲得性兩大類，后者又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩型，手術(shù)和外傷是其形成的主要原因。研究已證實，腰疝應(yīng)及早手術(shù)治療，外科手術(shù)是治愈的唯一方法[2-3]。獲得性腰疝的發(fā)病率低，治療復雜，目前對于獲得性腰疝的治療手術(shù)方式雖有多種，但臨床上至今尚無特殊分類，也尚未形成統(tǒng)一標準的治療方案。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院疝與腹壁外科2010年1月至2014年12月期間采用擴大經(jīng)腹膜前修補術(shù)治療獲得性腰疝病人24例，均取得較好的療效，現(xiàn)回顧性分析如下。

資料與方法

一、一般資料

成人獲得性腰疝病人24例，其中男性17例，女性7例；年齡47～79歲，平均(59.6±11.2)歲；右側(cè)19例，左側(cè)5例；初發(fā)22例，復發(fā)疝2例(復發(fā)疝均為腹膜前無張力修補術(shù)治療后復發(fā)，分別為術(shù)后3個月、13個月時復發(fā))；開放行腎臟切除術(shù)病人12例，開放腎臟切開取石術(shù)病人3例，開放恥骨截骨術(shù)病人1例，腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)病人2例，腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)病人2例，腰部閉合外傷病人4例。疝修補補片材料：大小為15 cm×5 cm Premilene Mesh(Braun)補片。

二、手術(shù)方法

所有病人均采用全身麻醉插管，健側(cè)臥位，術(shù)前常規(guī)留置胃管及導尿管。手術(shù)主要步驟及要點如下：①手術(shù)切口的選擇上，腰部切口疝病人采取原手術(shù)切口，余采用腰部膨隆缺損區(qū)作切口。②切開皮膚及皮下脂肪層，充分游離顯露疝環(huán)，初步估計疝環(huán)缺損大小，經(jīng)疝環(huán)切開進入腹膜前間隙。③將疝囊還納回腹腔后，游離腹膜外間隙范圍上，頭側(cè)需達第10肋后方，肋骨下超過膈肌至少5 cm，尾側(cè)及下緣需達髂嵴下方，超過恥骨結(jié)節(jié)；腹內(nèi)側(cè)需達腹直肌后方，背側(cè)緣需顯露腰大肌及棘突肌群表面，達脊柱附近(圖1A)。④術(shù)中應(yīng)注意避免損傷腎臟、輸尿管及腸管、腰大肌表面細小靜脈叢及腰區(qū)神經(jīng)，內(nèi)側(cè)游離時需注意避免損傷腹膜，盡可能保證腹膜的完整性。⑤選擇大小尺寸合適補片修剪后置于腹膜前間隙，充分覆蓋游離范圍區(qū)域內(nèi)腰部及腹壁組織，使補片邊緣超過缺損筋膜邊緣至少5 cm，多張補片覆蓋修補時可部分重疊固定(圖1B)。⑥補片的固定可采用2-0 Prolene縫線行間斷縫合，注意與腹直肌行貫穿肌筋膜的全層縫合，同時與髂骨及肋弓做縫合固定。⑦補片與腹壁組織充分貼合固定后，表面放置硅膠引流管2根，術(shù)后常規(guī)負壓引流，稀釋活力碘及生理鹽水反復沖洗后吸盡，連續(xù)關(guān)閉筋膜層。

三、術(shù)后處理

術(shù)后一般處理及治療：①術(shù)后定期觀察傷口恢復情況，5 d時復查腹部CT及拔除引流管；②術(shù)后1周時，開始常規(guī)寬腰帶輔助包壓治療3個月；③其他對癥支持治療，如積極控制血糖及血壓等。

圖1 手術(shù)中組織結(jié)構(gòu)的分離顯露及補片的放置 A.右側(cè)腰疝術(shù)中游離背側(cè)緣需顯露腰大肌及棘突肌群;B.腰疝術(shù)中選擇并剪切大小尺寸合適補片置于腹膜前間隙,2張補片部分重疊固定覆蓋修補

四、術(shù)后隨訪

病人于術(shù)后第1、6、12個月門診隨訪，以后每隔1年復查1次，必要時行CT檢查。

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

24例腰部切口疝擴大經(jīng)腹膜前修補手術(shù)均順利完成，術(shù)中無腎臟、輸尿管及腸管損傷，術(shù)后疼痛需使用鎮(zhèn)痛劑輔助治療病人2例，使用時間1周；術(shù)后住院時間為7～15 d，平均(10.3±1.2)d；術(shù)后7 d時所有病人均未見局部血腫、傷口感染及脂肪液化發(fā)生。典型病例見圖2。

圖2 腰部切口疝病人,男性,58歲,既往有右腎惡性腫瘤右腎切除及剖腹探查等多次手術(shù)史 圖示術(shù)前病人腹壁(A)、術(shù)后病人腹壁大體觀(B)、術(shù)前與術(shù)后CT觀察對比(C、D)

二、隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪時間為6～48個月，平均隨訪時間為(15.3±3.2)個月。所有病人均獲得隨訪，未見腰疝復發(fā)，無慢性疼痛及補片感染發(fā)生。

討 論

腰疝是臨床上一種少見的后外側(cè)腹壁疝，位于第12肋和髂嵴間，腹外斜肌的后方，棘突肌群的前方。一般情況下，由于腰背部的肌肉一般均比較粗大，而且有發(fā)達的腰背深層固有筋膜包繞，因此成人往往較少發(fā)生腰疝[4]。腰疝按照其病因可分為先天性和后天獲得性腰疝兩種類型，先天性腰疝常常為胚胎時期腰背肌或筋膜發(fā)育不良而引起，后天性多因腰背肌及筋膜的外傷、手術(shù)、勞損及病變等原因所造成[5-8]。腰疝同時也可分為腰上三角疝、腰下三角疝及彌漫性疝。

成人腰疝多發(fā)生在腰背部的兩個薄弱區(qū)，即上腰疝三角(Grynfeltt)和下腰疝三角(Petit)處。上腰疝三角由第12肋和下后鋸肌的下緣組成，外側(cè)界為腹內(nèi)斜肌后緣，內(nèi)側(cè)界為骶棘肌的外側(cè)緣，三角的底區(qū)由腹橫筋膜覆蓋，三角的表面被腹外斜肌和背闊肌覆蓋，內(nèi)有肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)跨過，發(fā)生疝的概率較腰下三角多；腰下三角位于腰部的下方，外側(cè)界為腹外斜肌后緣，內(nèi)側(cè)界為背闊肌外緣，下界為髂嵴，三角的底部為腹內(nèi)斜肌[9]。當腰背肌或其筋膜出現(xiàn)病變時，腰三角區(qū)可失去平衡狀態(tài)從而導致腰疝的發(fā)生。

傳統(tǒng)獲得性腰疝的手術(shù)治療方式多局限于關(guān)閉缺損，修補腹壁的缺陷，或采用缺損周圍的組織進行縫補，其復發(fā)率高，手術(shù)切口大，在臨床上已很少被采用[10]。近年來，隨著無張力疝修補理念的廣泛開展，使用人工材料進行無張力腰疝修補術(shù)逐漸增多，治療效果也較傳統(tǒng)手術(shù)明顯提高。目前，對獲得性腰疝的診治意見尚不一致，國內(nèi)外相關(guān)研究及文獻報道也不多[11]。無張力腰疝修補術(shù)可以采用開放式及腹腔鏡手術(shù)，開放式修補多以腹膜前修補為主，腹腔鏡修補有經(jīng)腹腔及腹膜前修補方式[12-15]。腹腔鏡修補術(shù)較開放修補手術(shù)雖有一定的優(yōu)勢，但單純腹腔鏡修補也存在著一些不足之處，尤其是在腰部切口疝，腰部膨隆等特殊的腰疝治療上，由于局部組織粘連及修補范圍較大，其操作難度大，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較開放修補手術(shù)高[16-18]。

本次研究中，采用擴大經(jīng)腹膜前修補的24例獲得性腰疝病人均獲得較好的治療效果，其中包含了腰部切口疝和外傷后腰疝等多種類型腰疝，術(shù)后回訪均未見復發(fā)，證實擴大經(jīng)腹膜前修補手術(shù)是治療成人獲得性腰疝的一種安全有效的手術(shù)方式。值得提出的是，腰部切口疝是一類特殊的切口疝，其發(fā)生部位、發(fā)病機制、治療時間選擇及手術(shù)方式應(yīng)與一般腹壁切口疝相區(qū)別[19]。筆者發(fā)現(xiàn)，雖腰部切口疝與腹壁切口疝病因同為腹壁組織的薄弱或缺如，但是不同點主要還在于：①腰部切口疝多數(shù)由于手術(shù)破壞腹壁肌肉與腰大肌，腹壁由于有腱膜存在，使得切口疝的疝環(huán)較為堅硬，可以作為補片的固定支點。腰大肌損傷后，其表面腱膜薄弱，使得腰大肌缺損周圍難以形成堅硬的疝環(huán)，使得補片無法牢固固定，本研究中有2例腰部復發(fā)切口疝病人，術(shù)中探查均為腰大肌的內(nèi)緣膨出復發(fā)。②腰部切口疝形成多并存有肋間神經(jīng)損傷，本研究中有2例腹腔鏡腎臟手術(shù)病人既往均明確表示腹腔鏡手術(shù)后腰肋部脹痛，或者燒灼樣疼痛，病人腰部切口疝均表現(xiàn)為腰肋部膨出，其缺損范圍遠超腔鏡戳孔面積大小，1例帶狀皰疹病毒感染病史病人，提示肋間神經(jīng)損傷后，腰肋部肌肉萎縮也是腰疝形成的重要原因。

與此同時，筆者也分析總結(jié)了腰疝手術(shù)修補治療的要點，主要體現(xiàn)在以下幾方面：①在治療時間方面上，腰疝病人均建議在腰疝疾病確診后，可首先采用佩戴腹帶輔助治療6～12個月后再及時手術(shù)，有限觀察可以充分明確神經(jīng)損傷后腹壁缺損面積，同時也可避免延誤手術(shù)所造成缺損進一步的擴大。②在手術(shù)范圍方面上，腰疝手術(shù)范圍不同于腹壁切口疝，手術(shù)方式也不遵循腹壁切口疝常規(guī)修補原則。一般切口疝手術(shù)治療中，疝補片修補覆蓋范圍往往認為游離超過疝缺損5 cm即可，但腰疝補片修補時，安全的游離范圍盡可能大，例如下緣應(yīng)該是內(nèi)側(cè)緣至正中線，上緣肋骨下超過膈肌5 cm，外側(cè)緣須充分顯露腰大肌，棘突肌群表面，下緣超過恥骨結(jié)節(jié)。③在手術(shù)操作方面上，應(yīng)該注意的是游離間隙的層次及范圍上，內(nèi)側(cè)臍上正中線附近腹膜與腹直肌后鞘愈合緊密，游離容易損傷腹膜；內(nèi)環(huán)口處女性可離斷子宮圓韌帶，男性需仔細將腹膜與精索血管、輸精管分離；暴露腰大肌及棘突肌群至脊柱旁是關(guān)鍵，沿腰大肌及棘突肌群表面游離，不易損傷腎臟及輸尿管；術(shù)中遇到小的靜脈叢，應(yīng)予以妥善止血；補片與腰背部肌肉需充分重疊并縫合固定。④在輔助治療方面上，在腰大肌與補片之間應(yīng)放置主動負壓引流管，以減少術(shù)后體液殘留所致漿液腫，降低腹膜前感染風險；建議腰疝病人術(shù)后常規(guī)佩戴腰帶3～6個月。

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Clinical research of the Sublay hernioplasty in adult patients with lumbar hernia

LuoWen,WangYong,DuanXin.

TheCentralHospitalofWuhan,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430014,China

Correspondingauthor:WangYong,Email:rovine1984@sohu.com

Objective To investigate the clinical efficiency of Sublay hernioplasty in adult patients with lumbar hernia.Methods The clinical data of 24 patients with lumbar hernia undergoing Sublay hernioplasty were analyzed retrospectively. There were 17 males and 7 females with average age of 59 years old. There were 5 cases of the left lumbar hernia and 19 cases of the right. There were 22 patients with primary hernias and 2 patients with recurrent hernias. Twelve cases were subjected to radical nephrectomy, 3 cases to kidney stone surgery, 1 case to pubic bone osteotomy, 2 cases to laparoscopic fenestration for renal cysts, 2 cases to laparoscopic resection for adrenal tumor, and there were 4 cases of waist closed injury.Results The operations were performed successfully in all patients. There were no injuries of the kidney, bowel and ureter during the operation. There were 2 patients administered with analgesics for 1 week after the operation. The postoperative hospital stay was 7-15 days, with an average time of 10.3 days. There was no infection of obstetric surgical wound, hematoma and fat liquefaction after operation. During the period of 6 to 48 months of follow-up, no recurrence, chronic pain and material infection occurred in all patients.Conclusions The Sublay hernioplasty in the treatment of lumbar hernias is safe and feasible. It's typically appropriate for adult patients with lumbar hernias.

Lumbar hernia; Herniorrhaphy; Preperitoneal

430014 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院疝與腹壁外科

王勇，Email:rovine1984@sohu.com

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.004

2017-04-03)