郭自成 楊福全

·論 著·(疝與腹壁外科專題)

腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式選擇與并發(fā)癥處理

郭自成 楊福全

目的 探討腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式選擇，分析并發(fā)癥的產(chǎn)生原因，并總結(jié)常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。方法 回顧性分析2014年1月至2016年6月期間于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的25例病人的臨床資料。結(jié)果 25例手術(shù)中腹腔鏡輔助下Keyhole術(shù)9例、Modified Sugarbaker術(shù) 10例、Sandwich術(shù)1例、lap-re-do術(shù)7例(包括復(fù)發(fā)病例行多次手術(shù)治療),均獲成功。手術(shù)時(shí)間為63～268 min，平均手術(shù)時(shí)間為(135.84±56.70) min；術(shù)后住院時(shí)間為7～33 d，平均術(shù)后住院時(shí)間為(12.96±7.31) d。術(shù)后隨訪9～39個(gè)月，3例復(fù)發(fā)，1例感染，1例復(fù)發(fā)再次手術(shù)后感染，無腸瘺、慢性疼痛等其他并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式選擇和并發(fā)癥處理要根據(jù)病人具體情況而定。

腹腔鏡； 造口旁疝； 術(shù)式選擇； 并發(fā)癥

造口旁疝是腹腔內(nèi)組織或器官突出于造口周圍所形成的局部腫物[1]，是直腸癌造口術(shù)后主要并發(fā)癥之一。隨著外科醫(yī)師對(duì)直腸癌解剖理論以及新輔助放化療方案的提出，直腸癌術(shù)后病死率由20%左右降到4%[2]，復(fù)發(fā)率由10%～12%降到4%[3]，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥——造口旁疝的發(fā)病率也隨著病人生存時(shí)間延長(zhǎng)而增加[4]，逐漸成為疝與腹壁外科的新挑戰(zhàn)。該研究以25例造口旁疝病人的診斷和治療過程為基礎(chǔ)，探討腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式選擇，分析并發(fā)癥產(chǎn)生原因，并總結(jié)常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年1月至2016年6月期間行造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的25例病人的臨床資料，均為直腸癌根治性造口術(shù)后，其中男性9例，女性16例；有18例經(jīng)腹直肌造口，7例經(jīng)腹直肌旁造口；2例行腹膜外造口，23例行腹膜內(nèi)造口；年齡47～77歲，平均年齡(62.64±9.29)歲。按歐洲疝學(xué)會(huì)(European Hernia Society, EHS)分類方法[5]，Ⅰ型13例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。其中行Fascial Sutures術(shù)3例、Sublay術(shù)2例、腹腔鏡輔助下的Keyhole術(shù)9例、Modified Sugarbaker術(shù) 10例、Sandwich術(shù)1例、lap-re-do術(shù)7例(包括復(fù)發(fā)病人行多次手術(shù)治療)。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前積極糾正病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝腎功能、糖尿病等可以影響組織愈合的疾病，同時(shí)對(duì)癥治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病、前列腺腫大、便秘等可能增加腹內(nèi)壓的疾??；對(duì)無明顯腸梗阻癥狀的病人,如術(shù)中需行腸粘連松解或行腸道切除和造口移位者,術(shù)前1 d常規(guī)進(jìn)行口服磷酸鈉鹽行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次；病人如有巨大造口旁疝合并腹壁切口疝者,建議病人術(shù)前3 d起行腹帶適度加壓包扎，以增加腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練,防止術(shù)后腹腔間隔室綜合征及呼吸衰竭的發(fā)生。

三、手術(shù)過程

麻醉成功后，病人取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)聚維酮碘(碘伏)消毒、造口內(nèi)置造口封堵裝置,再次消毒,鋪無菌單。開放Fascial Sutures術(shù)[6]在還納疝內(nèi)容物后直接行筋膜縫合，張力性關(guān)閉疝囊口；Sublay術(shù)[6]在還納疝內(nèi)容物后行筋膜縫合，把補(bǔ)片置于腹膜前，固定于腹直肌后鞘；腹腔鏡輔助下的Keyhole術(shù)[7]在補(bǔ)片中央預(yù)留孔，在關(guān)閉疝囊口后把補(bǔ)片鋪到造口周圍，并用腹腔鏡器械固定補(bǔ)片(圖1～2)；Modified Sugarbaker術(shù)[8]即直接使用補(bǔ)片覆蓋造口腸管，用腹腔鏡器械把補(bǔ)片同造口腸管貼附固定于腹壁(圖3)；Sandwich術(shù)[9]即在腸管粘連松解后打開腹膜前間隙，補(bǔ)片修剪如同Keyhole術(shù)，平鋪于腸管周圍，固定于腹膜前間隙內(nèi)，關(guān)閉腹膜，腹腔內(nèi)再像Modified Sugarbaker術(shù)置入另外一片補(bǔ)片；lap-re-do術(shù)[10]即在腹腔鏡下行補(bǔ)片置入、造口重置的方法，應(yīng)用預(yù)先準(zhǔn)備的帶有“圍脖”的IPST補(bǔ)片，于造口重造時(shí)穿入，在腹腔鏡器械下把補(bǔ)片鋪平、固定于腹壁上(圖4)。

四、術(shù)后護(hù)理

術(shù)后指導(dǎo)病人用腹帶于造口周圍腹部適度加壓包扎；定期霧化、叩擊胸背部促進(jìn)病人咳痰；指導(dǎo)病人起床時(shí)先側(cè)躺再緩慢起身而不是直接從平臥位起身等措施。

結(jié) 果

25例病人手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間為63～268 min，平均手術(shù)時(shí)間為(135.84±56.70) min；術(shù)后住院時(shí)間為7～33 d，平均術(shù)后住院時(shí)間為(12.96±7.31) d。術(shù)后隨訪9～39個(gè)月，3例復(fù)發(fā)，1例感染，1例復(fù)發(fā)再次手術(shù)后感染，無腸瘺、慢性疼痛等其他并發(fā)癥的發(fā)生。復(fù)發(fā)的4例病人入院后根據(jù)其自身情況行多次手術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。補(bǔ)片感染的2例病人中，均于感染竇道處留置雙腔管沖洗4個(gè)月左右后行清創(chuàng)、補(bǔ)片清除、異位造口重置術(shù)，術(shù)后病人均恢復(fù)良好，隨訪至今未見再次感染及復(fù)發(fā)。

討 論

造口旁疝作為直腸癌造口術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)病率隨著直腸癌病人術(shù)后生存時(shí)間延長(zhǎng)而增加。在過去的幾十年里，人們對(duì)造口旁疝的診斷和治療進(jìn)行了不斷的探索，取得了巨大的進(jìn)展。造口旁疝的診斷可根據(jù)EHS分類方法[5]，按疝囊頸的大小和有無合并切口疝而分為四型：Ⅰ型，疝囊頸≤5 cm不合并切口疝；Ⅱ型，疝囊頸≤5 cm合并切口疝；Ⅲ型，疝囊頸>5 cm不合并切口疝；Ⅳ型，疝囊頸>5 cm合并切口疝；P：原發(fā)造口旁疝(未經(jīng)手術(shù)治療)；R：復(fù)發(fā)造口旁疝(經(jīng)過手術(shù)治療)。手術(shù)治療方面則先后提出開放性Fascial Sutures術(shù)、Onlay術(shù)、Sublay術(shù)及Sugarbaker術(shù)[11]，腹腔鏡輔助下的Keyhole術(shù)、Modified Sugarbaker、Sandwich術(shù)和lap-re-do術(shù)，以及現(xiàn)在大家廣泛關(guān)注的Prophylactic Mesh術(shù)[12]。

回顧性分析本研究25例病人既往手術(shù)史，有18例是經(jīng)腹直肌造口，2例行腹膜外造口。造口旁疝發(fā)生率可能與造口位置的選擇以及手術(shù)操作有關(guān)。常見造口位置可分為經(jīng)腹直肌旁造口和經(jīng)腹直肌造口，Sjodahl等[13]認(rèn)為經(jīng)腹直肌造口較經(jīng)腹直肌旁造口有更低的造口旁疝的發(fā)病率,但Hotouras等[14]認(rèn)為手術(shù)過程中肌肉的裂開、過度的牽拉和腹部的神經(jīng)損傷可導(dǎo)致腹直肌的韌性與強(qiáng)度減退甚至萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)腹直肌造口的造口旁疝發(fā)病率與經(jīng)腹直肌旁造口無明顯差異。手術(shù)操作也分為腹膜內(nèi)造口和腹膜外造口，Kroese等[15]認(rèn)為腹膜外造口的腸管不直接穿出腹壁，而是沿著側(cè)腹壁在腹膜外潛行一段后穿出，形成類似腹股溝管的內(nèi)環(huán)口與外環(huán)口的結(jié)構(gòu)，內(nèi)外口之間腹壁組織與造口腸管間更易形成粘連固定，基本避免腹內(nèi)壓對(duì)造口的直接沖擊，延緩造口旁疝的發(fā)生。

造口旁疝發(fā)生的物理學(xué)原理可用帕斯卡定律解釋：不可壓縮靜止流體中任一點(diǎn)受外力產(chǎn)生壓力增值后，此壓力增值瞬時(shí)間傳至靜止流體各點(diǎn)[16]。即當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增加時(shí)，壓力增值會(huì)瞬時(shí)傳至腹腔各點(diǎn)，腹壁各點(diǎn)承受壓力均等，但相對(duì)薄弱區(qū)會(huì)在壓力下變形、膨出。當(dāng)壓力再次增加時(shí)，同理腹腔內(nèi)各點(diǎn)壓力均等，但相對(duì)薄弱區(qū)因壓力膨出，受壓相對(duì)更大，如此循環(huán)，導(dǎo)致腹壁薄弱區(qū)膨出逐漸增大。腹壁承擔(dān)腹腔壓力最大的結(jié)構(gòu)是肌肉層，造口腸管穿過肌肉層必然會(huì)形成腹壁的相對(duì)薄弱區(qū)，造口旁疝則會(huì)隨著時(shí)間的發(fā)展逐漸增大。

補(bǔ)片感染的2例病人中，術(shù)前均已糾正病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝腎功能、糖尿病等可以影響組織愈合的疾病，術(shù)后前3 d常規(guī)每日換藥并觀察造口血供、排便等情況。診斷為傷口感染后均于感染竇道處留置雙腔管沖洗、引流至炎性指標(biāo)得以控制、無明顯膿性滲出后，行清創(chuàng)、補(bǔ)片清除、異位造口重置術(shù)，術(shù)后病人均恢復(fù)良好，隨訪至今未見再次感染及復(fù)發(fā)。第1例病人有糖尿病史，手術(shù)期間血糖控制佳，但其引流管于術(shù)后第4 d被病人不慎拔出，導(dǎo)致其術(shù)后造口旁組織愈合不佳、發(fā)生感染，留置雙腔管沖洗、引流約4個(gè)月后行手術(shù)治療；第2例病人第一次手術(shù)游離過程中發(fā)現(xiàn)腸管部分破損，完全沖洗、縫合后予一期張力性修補(bǔ)，密切觀察半個(gè)月后無明顯腸瘺及炎性體征，二期行造口旁疝Modified Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后5 d發(fā)現(xiàn)腹腔囊腫形成，對(duì)癥消炎治療后不見明顯好轉(zhuǎn)，留置雙腔管沖洗、引流約4個(gè)月后行手術(shù)治療。所以造口旁疝術(shù)后留置在疝囊內(nèi)的引流管拔除指征應(yīng)嚴(yán)格控制，建議觀察連續(xù)3 d的引流量均小于10 ml才能拔除;如手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腸管破損，可直接關(guān)閉疝囊，行張力性修補(bǔ)術(shù)，待半年或者造口旁疝再次復(fù)發(fā)時(shí)行無張力修補(bǔ)術(shù)。

復(fù)發(fā)的4例病人中，有3例行Keyhole術(shù)，1例行Modified Sugarbaker術(shù)。第1例病人造口旁疝第一次手術(shù)行Keyhole修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)后行張力修補(bǔ)術(shù)，再次復(fù)發(fā)時(shí)行Modified Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)(圖5)，隨訪至今未見復(fù)發(fā)；第2例病人造口旁疝第一次手術(shù)行Keyhole修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)后行張力修補(bǔ)術(shù)，隨訪至今未見復(fù)發(fā)；第3例病人造口旁疝第一次手術(shù)行Keyhole修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)后行腹膜前(Sublay術(shù))造口旁疝修補(bǔ)術(shù)，后補(bǔ)片感染，行清創(chuàng)、補(bǔ)片清除、異位造口重置術(shù)，隨訪至今未見復(fù)發(fā)；第4例病人造口旁疝第一次手術(shù)行Modified Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)后行l(wèi)ap-re-do術(shù)，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

開放性造口旁疝修補(bǔ)術(shù)包括Fascial Sutures術(shù)、Onlay術(shù)、Sublay術(shù)和Sugarbaker術(shù)， Hansson等[17]認(rèn)為Fascial Sutures術(shù)(張力性修補(bǔ)術(shù))直接行筋膜縫合，無法根本解決疝囊口張力，導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率(69.4%)。補(bǔ)片修補(bǔ)相對(duì)于筋膜縫合，其復(fù)發(fā)和感染概率明顯降低。在補(bǔ)片修補(bǔ)中，Onlay術(shù)即把補(bǔ)片置于皮下，固定于腹直肌前鞘；Sublay術(shù)即把補(bǔ)片置于腹膜前，固定于腹直肌后鞘。相對(duì)于Onlay術(shù)，Sublay術(shù)的補(bǔ)片位置更接近腹膜，可緩解更多的疝囊口壓力，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低(17.8%比6.9%.)。

圖1 補(bǔ)片置入前關(guān)閉疝囊口 圖2 Keyhole術(shù)置入補(bǔ)片 圖3 Sugarbaker術(shù)置入補(bǔ)片 圖4 lap-re-do術(shù)置入IPST補(bǔ)片 圖5 Keyhole術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)

腹腔鏡輔助下的造口旁疝修補(bǔ)術(shù)包括Keyhole術(shù)、Modified Sugarbaker術(shù)、Sandwich術(shù)和lap-re-do術(shù)，相對(duì)開放性修補(bǔ)術(shù)，術(shù)者可以在腔鏡的直視下把補(bǔ)片平鋪、固定在腹膜內(nèi)，可以更大程度減少疝囊口張力，從而使復(fù)發(fā)率更低。以上幾種術(shù)式的選擇過程中要根據(jù)病人情況，具體分析。Deasis等[18]認(rèn)為腹腔鏡Modified Sugarbaker術(shù)復(fù)發(fā)率(10%)較Keyhole術(shù)(28%)明顯減小，分析原因可能是前者平鋪在造口周圍，并用特殊器械固定于腹壁，可最大限度地恢復(fù)腹壁的完整性;而后者預(yù)留孔的大小可能對(duì)病人恢復(fù)有影響：過大會(huì)導(dǎo)致容易復(fù)發(fā)，過小可能影響腸道的功能。Sandwich術(shù)則是先后行Keyhole術(shù)和Modified Sugarbaker術(shù)，該種術(shù)式結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)，復(fù)發(fā)率(2.1%)也相對(duì)單獨(dú)手術(shù)更低[19]，可用于造口旁疝Keyhole術(shù)后復(fù)發(fā)，即在上次手術(shù)的基礎(chǔ)上，還納疝內(nèi)容物，關(guān)閉疝囊，行Modified Sugarbaker術(shù)，完成Sandwich術(shù)。

lap-re-do術(shù)使用特殊修補(bǔ)裝置，在造口重造時(shí)把腸管穿入補(bǔ)片，并用可吸收線把伸縮性較好的“圍脖”固定于腸管，可基本避免 Keyhole術(shù)后腸管由“預(yù)留孔”膨出的情況，又能改善Modified Sugarbaker術(shù)腸管成角的問題，更重要的一點(diǎn)是可對(duì)造口行原位重建，并切除部分腸管，更大程度地減少?gòu)?fù)發(fā)率(5%)和恢復(fù)造口的功能[20]。

造口術(shù)后，造口周圍相對(duì)薄弱區(qū)就已經(jīng)存在，造口旁疝的發(fā)生即為必然事件[4]。針對(duì)造口旁疝，最理想的是“防患于未然”，即從根本上防止或者延緩造口旁疝的發(fā)生，包括行腹膜外造口、積極調(diào)整病人圍手術(shù)期身體狀態(tài)、加強(qiáng)圍手術(shù)期健康教育等。在造口同時(shí)行預(yù)防性置入補(bǔ)片(Prophylactic Mesh術(shù))：在第一次造口同時(shí)預(yù)防性置入補(bǔ)片，可以降低造口旁疝的發(fā)病率或者延緩造口旁疝的發(fā)生時(shí)間，同時(shí)降低多次手術(shù)對(duì)病人造成的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該術(shù)式補(bǔ)片形狀類似Keyhole術(shù)的補(bǔ)片，補(bǔ)片位置可分為腹膜內(nèi)和腹膜外。Brandsma等[21]行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)已經(jīng)隨訪1年，結(jié)果顯示預(yù)防性置入補(bǔ)片組發(fā)生造口旁疝率明顯低于對(duì)照組(4.5%比24.2%)。

造口旁疝初期或行造口旁疝修補(bǔ)術(shù)后的病人，由于腹壁相對(duì)薄弱區(qū)的存在，根據(jù)帕斯卡定律，造口周圍可能有局限性膨出，但未見明顯疝囊的形成，未達(dá)手術(shù)治療指征。該情況下可加強(qiáng)病人生活方式及造口護(hù)理的教育，定期復(fù)查，囑托病人主要觀察腹部癥狀及排氣、排便情況，密切隨訪。

當(dāng)疝囊形成或?qū)Σ∪松钣杏绊憰r(shí)，可根據(jù)病人情況酌情選擇上述手術(shù)方式。如病人疝囊較大，疝入疝囊腸管過多且不易還納進(jìn)腹腔，建議首選lap-re-do術(shù)，因?yàn)樵撔g(shù)式使用特殊造口旁疝修補(bǔ)裝置，在造口重造過程中又把腸管密切地固定于補(bǔ)片上，集合Keyhole術(shù)和Modified Sugarbaker術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)行造口重建，切除部分疝入疝囊的腸管，更大程度地減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，亦能更好地恢復(fù)造口功能。如病人疝囊較小，疝入大網(wǎng)膜或者腸管能輕易還納，可根據(jù)造口腸管與腹壁所成角度選擇性行腹腔鏡輔助下的造口旁疝Keyhole修補(bǔ)術(shù)或Modified Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)：如病人之前行腹膜外造口、腸管較長(zhǎng)或者腸管與腹壁成角小于30°者可行Modified Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)；如病人腹膜內(nèi)造口、腸管較短或者腸管與腹壁成角大于30°者可行Keyhole術(shù)。

對(duì)于復(fù)發(fā)型造口旁疝，可根據(jù)病人上次手術(shù)方式選擇術(shù)式。如第一次行Modified Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)，第二次可行腹膜前Sublay術(shù)或者在完全取出補(bǔ)片后行l(wèi)ap-re-do術(shù)；如第一次選擇Keyhole術(shù)，再次手術(shù)可選擇Modified Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)以完成Sandwich術(shù)[22]。造口旁疝復(fù)發(fā)原因眾多，可能為手術(shù)操作不規(guī)范、術(shù)式選擇不當(dāng)，也可能是補(bǔ)片皺縮、補(bǔ)片位置不佳以及補(bǔ)片釘合不確實(shí)等，再次手術(shù)一定要先綜合分析復(fù)發(fā)的可能原因，根據(jù)情況制定個(gè)體化手術(shù)方案。

綜上所述，針對(duì)造口旁疝，現(xiàn)階段各種術(shù)式都有一定的適應(yīng)證，治療過程中應(yīng)結(jié)合病人情況，靈活選擇術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥處理更需要根據(jù)病人具體情況制定個(gè)體化治療方案。為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，臨床醫(yī)師應(yīng)做到：術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，清理腸道；術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則，保護(hù)腸管；術(shù)后指導(dǎo)病人飲食起居，護(hù)理造口。

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The operation selection of laparoscopic parastomal hernia repair and the management of postoperative complications

GuoZicheng,YangFuquan.

DepartmentofColorectalandHerniaMinimallyInvasiveSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

Correspondingauthor:YangFuquan,Email:yangfq@sj-hospital.org

Objective To investigate the operation selection of laparoscopic parastomal hernia repair, to analyze the causes of complications, and to summarize the treatment and prevention of common complications.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 25 patients undergoing parastomal hernia repair in Shengjing Hospital of China Medical University from January 2014 to June 2016.Results Twenty-five cases of parastomal hernia repair surgeries assisted by laparoscope were successfully operated, including 9 cases of Keyhole, 10 cases of Modified Sugarbaker, 1 case of Sandwich and 7 cases of lap-re-do. Among the surgeries, the recurrent cases were treated with multiple operations. The operation time was 63-268 min, with an average of (135.84±56.70) min. The postoperative hospital stay was 7-33 days, with an average of (12.96±7.31) days. The patients were followed up for 9 to 39 months. There were 3 cases of recurrence, 1 case of infection, 1 case of recurrence with infection after surgery again. The patients had no intestinal fistula, chronic pain and other complications.Conclusions The operation selection of parastomal hernia repair and the management of postoperative complications should depend on the patient’s conditions.

Laparoscope; Parastomal hernia; Operation selection; Complications

遼寧省自然科學(xué)基金(2014021026)

110004 沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸疝微創(chuàng)外科

楊福全，Email：yangfq@sj-hospital.org

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.003

2017-05-04)