劉仁甫，徐為民

（東臺(tái)市中醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 東臺(tái) 224200）

1 病例資料

患者 女，47歲，因左手拇指指甲隆起，疼痛十余年加劇兩年入院?；颊?0年前左手拇指有外傷史，當(dāng)時(shí)被機(jī)械擠軋致甲床損傷，經(jīng)縫合修復(fù)，甲床傷口愈合，后有指甲生長(zhǎng)，但有輕度開(kāi)裂畸形，當(dāng)時(shí)并無(wú)特殊不適。近十余年來(lái)，感左拇指指甲輕微隆起，并感局部疼痛，按壓后尤為明顯。間歇性自服消炎止痛類藥物治療，但療效欠佳，疼痛隨時(shí)間逐步加重。近兩年來(lái)，左手拇指指甲隆起區(qū)漸大，疼痛劇烈，持續(xù)不得緩解，感受風(fēng)寒或接觸涼水后疼痛更為明顯，似針刺，有電灼感，向前臂和上臂放射，夜間較白天為甚，難以成眠。兩年來(lái)曾多處求治，因沒(méi)有明確診斷而未獲得滿意療效。查體：左拇指指甲中遠(yuǎn)段開(kāi)裂畸形，近段指甲菲薄，近段甲下見(jiàn)紫藍(lán)色隆起區(qū)，輕按局部即有過(guò)電樣劇痛。X線片示：左拇指末節(jié)指骨皮質(zhì)連續(xù)性良好，甲根處見(jiàn)圓弧形壓痕。MRI示：遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)高信號(hào)強(qiáng)度改變。入院完善各項(xiàng)常規(guī)檢查后，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。拔除指甲，見(jiàn)甲床下一枚直徑約8.0 mm圓球狀實(shí)質(zhì)性腫瘤，其頂部見(jiàn)突破甲床，境界清楚，四周包膜完整。去除腫瘤及周邊病變的甲床組織，局部碘酊燒灼，酒精脫碘后，保留尺側(cè)寬約4.0 mm條形甲床組織，橈側(cè)有1.2 cm×2.3 cm指骨外露，作第1掌骨橈背側(cè)逆行島狀皮瓣移植修復(fù)指骨創(chuàng)面。術(shù)后病理檢查證實(shí)為左拇指甲床下血管球瘤（圖1-4）。

2 討論

甲下血管球瘤早期診斷是減輕患者痛苦、縮短病程、取得良好療效的關(guān)鍵。診斷思路狹窄、知識(shí)面局限、缺乏深入分析、以點(diǎn)代面診斷等因素是該病誤診與漏診的主要原因[1]。診斷明確后，手術(shù)徹底切除腫瘤是目前公認(rèn)最佳的方法[2]。血管球瘤最常生長(zhǎng)部位為手指甲床下，多為直徑2.0～3.0 mm的圓形腫物[3]。病變?cè)缙讷@得診斷，瘤體尚小，剖開(kāi)甲床，去除腫瘤后，甲床可以直接縫合，甲床得以完整保留，手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，術(shù)后指甲正常生長(zhǎng)，指甲外形良好，患指功能正常。

圖1 左拇指指甲開(kāi)裂畸形

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)中腫瘤切除

圖4 病理切片（鏡下放大40倍）

本例術(shù)中見(jiàn)腫瘤直徑8.0 mm，突破甲床，甲基質(zhì)已嚴(yán)重破壞，手術(shù)切除腫瘤及周邊病變的甲床組織，局部搔刮與碘酊燒灼，形成較大面積的骨外露，唯行皮瓣移植才可修復(fù)創(chuàng)面，可謂損失巨大，教訓(xùn)深刻。

指甲下血管球瘤具有典型的陣發(fā)性劇痛，難以忍受的觸痛，以及疼痛有冷敏性的“三聯(lián)征”[4]。掌握甲下血管球瘤的致病特點(diǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)地檢查局部體征，臨床結(jié)合影像資料檢查多可獲得及時(shí)的診斷。影像科醫(yī)師對(duì)該病的臨床特征多不甚了解，閱讀影像圖像時(shí)有漏報(bào)。臨床醫(yī)師如能夠加強(qiáng)影像學(xué)習(xí)，提高影像閱讀能力，對(duì)該病的診斷更有裨益。

[1]李志安，伍成奇，黃立新.指甲下血管球瘤誤診14例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5（15）：2930.

[2]黃冬梅，遲江麗，蘇穎，等.甲床外血管球瘤的診斷和治療[J].中華顯微外科雜志，2000，23（3）：232-233.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.1390.

[4]蘇慶軍，曲鐵兵，潘江.手指血管球瘤26例臨床分析[J].中華手外科雜志，2005,21（1）：38-39.