劉仁甫,徐為民
(東臺(tái)市中醫(yī)院 手足顯微外科,江蘇 東臺(tái) 224200)
患者 女,47歲,因左手拇指指甲隆起,疼痛十余年加劇兩年入院?;颊?0年前左手拇指有外傷史,當(dāng)時(shí)被機(jī)械擠軋致甲床損傷,經(jīng)縫合修復(fù),甲床傷口愈合,后有指甲生長(zhǎng),但有輕度開(kāi)裂畸形,當(dāng)時(shí)并無(wú)特殊不適。近十余年來(lái),感左拇指指甲輕微隆起,并感局部疼痛,按壓后尤為明顯。間歇性自服消炎止痛類藥物治療,但療效欠佳,疼痛隨時(shí)間逐步加重。近兩年來(lái),左手拇指指甲隆起區(qū)漸大,疼痛劇烈,持續(xù)不得緩解,感受風(fēng)寒或接觸涼水后疼痛更為明顯,似針刺,有電灼感,向前臂和上臂放射,夜間較白天為甚,難以成眠。兩年來(lái)曾多處求治,因沒(méi)有明確診斷而未獲得滿意療效。查體:左拇指指甲中遠(yuǎn)段開(kāi)裂畸形,近段指甲菲薄,近段甲下見(jiàn)紫藍(lán)色隆起區(qū),輕按局部即有過(guò)電樣劇痛。X線片示:左拇指末節(jié)指骨皮質(zhì)連續(xù)性良好,甲根處見(jiàn)圓弧形壓痕。MRI示:遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)高信號(hào)強(qiáng)度改變。入院完善各項(xiàng)常規(guī)檢查后,在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。拔除指甲,見(jiàn)甲床下一枚直徑約8.0 mm圓球狀實(shí)質(zhì)性腫瘤,其頂部見(jiàn)突破甲床,境界清楚,四周包膜完整。去除腫瘤及周邊病變的甲床組織,局部碘酊燒灼,酒精脫碘后,保留尺側(cè)寬約4.0 mm條形甲床組織,橈側(cè)有1.2 cm×2.3 cm指骨外露,作第1掌骨橈背側(cè)逆行島狀皮瓣移植修復(fù)指骨創(chuàng)面。術(shù)后病理檢查證實(shí)為左拇指甲床下血管球瘤(圖1-4)。
甲下血管球瘤早期診斷是減輕患者痛苦、縮短病程、取得良好療效的關(guān)鍵。診斷思路狹窄、知識(shí)面局限、缺乏深入分析、以點(diǎn)代面診斷等因素是該病誤診與漏診的主要原因[1]。診斷明確后,手術(shù)徹底切除腫瘤是目前公認(rèn)最佳的方法[2]。血管球瘤最常生長(zhǎng)部位為手指甲床下,多為直徑2.0~3.0 mm的圓形腫物[3]。病變?cè)缙讷@得診斷,瘤體尚小,剖開(kāi)甲床,去除腫瘤后,甲床可以直接縫合,甲床得以完整保留,手術(shù)簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷較小,術(shù)后指甲正常生長(zhǎng),指甲外形良好,患指功能正常。
圖1 左拇指指甲開(kāi)裂畸形
圖2 術(shù)前X線片
圖3 術(shù)中腫瘤切除
圖4 病理切片(鏡下放大40倍)
本例術(shù)中見(jiàn)腫瘤直徑8.0 mm,突破甲床,甲基質(zhì)已嚴(yán)重破壞,手術(shù)切除腫瘤及周邊病變的甲床組織,局部搔刮與碘酊燒灼,形成較大面積的骨外露,唯行皮瓣移植才可修復(fù)創(chuàng)面,可謂損失巨大,教訓(xùn)深刻。
指甲下血管球瘤具有典型的陣發(fā)性劇痛,難以忍受的觸痛,以及疼痛有冷敏性的“三聯(lián)征”[4]。掌握甲下血管球瘤的致病特點(diǎn),詳細(xì)詢問(wèn)病史,仔細(xì)地檢查局部體征,臨床結(jié)合影像資料檢查多可獲得及時(shí)的診斷。影像科醫(yī)師對(duì)該病的臨床特征多不甚了解,閱讀影像圖像時(shí)有漏報(bào)。臨床醫(yī)師如能夠加強(qiáng)影像學(xué)習(xí),提高影像閱讀能力,對(duì)該病的診斷更有裨益。
[1]李志安,伍成奇,黃立新.指甲下血管球瘤誤診14例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2005,5(15):2930.
[2]黃冬梅,遲江麗,蘇穎,等.甲床外血管球瘤的診斷和治療[J].中華顯微外科雜志,2000,23(3):232-233.
[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003.1390.
[4]蘇慶軍,曲鐵兵,潘江.手指血管球瘤26例臨床分析[J].中華手外科雜志,2005,21(1):38-39.