劉青江

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療急性膽囊炎的最佳手術(shù)時機。方法 方便選取2016年1月—2017年1月該院收治的68例急性膽囊炎患者為研究對象，全部患者均行腹腔鏡膽囊切除治療，根據(jù)手術(shù)時機不同將入選病例分為兩組。實驗組34例，Acute cholecystitis laparoscopic gallbladder surgery time患者發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)；對照組34例，患者發(fā)病72 h后手術(shù)。對比觀察兩組基本手術(shù)指標(biāo)，統(tǒng)計中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 實驗組術(shù)后排氣時間（36.8±9.2）h、術(shù)后疼痛時間（26.5±4.8）h、術(shù)后住院時間（3.2±0.4）d、并發(fā)癥發(fā)生率5.9%、中轉(zhuǎn)開腹率2.9%，各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性膽囊炎患者在發(fā)病后72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)效果理想，有利于減少并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率，促進(jìn)患者早期康復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；手術(shù)時機

[中圖分類號] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（a）-0085-03

[Abstract] Objective To explore the best of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis operative time. Methods Convenient selection from January 2016-January 2017 retrospectively for the study of 68 cases of acute cholecystitis， all patients underwent laparoscopic cholecystectomy in the treatment， depending on the operation time will be selected for a case are divided into 2 groups. Experimental group of 34 patients， and patients with 72 h surgery； 34 patients in the control group， patients after 72 h surgeries. Comparison of two sets of basic surgical indicators， statistical rate of the conversion to laparotomy and the incidence of postoperative complications. Results Experimental group after exhausting time（36.8±9.2） h， postoperative pain （26.5±4.8） h， postoperative hospitalization time（3.2±0.4） d， complication rate conversion to laparotomy in 5.9%， 2.9%， the indicators are better than the control group， there was a significant difference（P<0.05）. Conclusion 72h after acute cholecystitis in hands-on laparoscopic cholecystectomy surgery successful， help to reduce the rate of complications and the conversion to laparotomy， and promote early recovery of patients， is worthy of promotion.

[Key words] Acute cholecystitis； Laparoscopic cholecystectomy operation time

急性膽囊炎是膽管阻塞、細(xì)菌感染等因素引起的以右上腹陣發(fā)性絞痛為典型特征的膽囊急性炎癥，多數(shù)患者合并膽囊結(jié)石，為臨床常見急腹癥[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療本病的常用方法，其療效已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，但對于手術(shù)時機的把握尚存在爭議。文章現(xiàn)以2016年1月—2017年1月該院收治的68例急性膽囊炎患者為例，對腹腔鏡膽囊切除的最佳手術(shù)時機進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的68例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的急性膽囊炎患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)時機不同將入選病例分為兩組。實驗組（34例）：男24例，女10例；年齡18～78歲，平均（46.6±8.2）歲；發(fā)病距手術(shù)時間（2.2±0.4）d；入院時平均體溫（38.2±0.9）℃；白細(xì)胞（WBC）計數(shù)（14.3±2.2）×109/L；總膽紅素（TBIL）升高11例，丙谷轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高7例。對照組（34例）：男22例，女12例；年齡19～76歲，平均（46.3±7.9）歲；發(fā)病距手術(shù)時間（5.8±1.3）d；入選時平均體溫（38.3±1.1）℃；WBC計數(shù)（14.1±2.5）×109/L； TBIL升高10例，ALT升高6例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等為主要癥狀，經(jīng)實驗室檢查、影像學(xué)檢查，病癥符合急性胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，麻醉耐受良好；③臨床資料齊全；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器疾病，心肺功能不全；②膽囊積膿、壞疽、穿孔；③急性梗阻性/化膿性膽管炎；④合并膽總管結(jié)石、胰腺炎、腹膜炎等；⑤重度出血傾向；⑥腹腔粘連嚴(yán)重；⑦肝硬變，門脈高壓[2]。

1.3 方法

實驗組于發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)。術(shù)前，完善相關(guān)檢查，常規(guī)禁食，積極評估患者全身狀況，治療基礎(chǔ)疾病，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中，患者仰臥位，麻醉生效后，常規(guī)建立CO2氣腹，根據(jù)病情實際和操作需要采用標(biāo)準(zhǔn)三孔法或四孔法進(jìn)行手術(shù)。觀察孔置入腹腔鏡，全面查探膽囊三角區(qū)及周圍；操作孔置入手術(shù)器械，鈍性分離粘連，膽囊張力較大者可予以穿刺抽液減壓，直視下游離并夾閉膽囊管和膽囊動脈，常規(guī)順行或順逆結(jié)合摘除膽囊，經(jīng)腹壁取出。術(shù)后，腹腔鏡下確認(rèn)無活動性出血，常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，去氣腹，縫合切口，選擇性腹腔引流，用藥抗生素。對照組于發(fā)病72 h后手術(shù)。術(shù)前行內(nèi)科綜合治療，包括解痙、鎮(zhèn)痛、抗菌、利膽等，待患者癥狀、體征緩解后，擇期施術(shù)。該組腹腔鏡膽囊切除手術(shù)方法與術(shù)后處理均與實驗組一致。對比觀察兩組基本手術(shù)指標(biāo)，統(tǒng)計中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本治療指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），實驗組術(shù)中出血量（72.5±14.6）mL、術(shù)后排氣時間（36.8±9.2）h、術(shù)后疼痛時間（26.5±4.8）h、術(shù)后住院時間（3.2±0.4）d，各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（5.9%）和中轉(zhuǎn)開腹率（2.9%）低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率（20.6%）和中轉(zhuǎn)開腹率（14.7%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

急性膽囊炎在腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用早期被視為治療禁忌癥，其主要原因為急性炎癥可引起膽囊三角區(qū)血腫、粘連、增厚，導(dǎo)致解剖關(guān)系不清晰，手術(shù)損傷及意外風(fēng)險大[3]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)操作的完善，腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)寬，目前已經(jīng)成為臨床治療急性膽囊炎的重要手段[4]。但是，膽囊炎急性發(fā)作期仍普遍被視為腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對禁忌證[5]，因此，對急性膽囊炎患者腹腔鏡手術(shù)治療時機的把握成為臨床議論重點。

經(jīng)過對大量急性膽囊炎腹腔鏡切除治療病例的經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，發(fā)病72 h內(nèi)的急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除治療的臨床療效及預(yù)后優(yōu)于發(fā)病72 h后[6]。有學(xué)者研究認(rèn)為，急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)，炎癥表現(xiàn)以膽囊壁充血水腫為主，此時膽囊三角結(jié)構(gòu)粘連疏松，易于分離，手術(shù)難度低，而隨著病程延長，膽囊粘連組間嚴(yán)重，會增加手術(shù)風(fēng)險，故主張病程超過72 h的急性膽囊炎患者應(yīng)先行內(nèi)科綜合治療3周左右，再行擇期手術(shù)[7]。該次臨床研究中，實驗組于發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果顯示，手術(shù)時間、術(shù)中出血量等與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，但術(shù)后排氣時間（36.8±9.2）h、術(shù)后疼痛時間（26.5±4.8）h、術(shù)后住院時間（3.2±0.4）d、并發(fā)癥發(fā)生率5.9%、中轉(zhuǎn)開腹率2.9%，各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05），與楊波等[8]報道的發(fā)病72 h內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率（7.1%）和中轉(zhuǎn)開腹率（2.7%）相近，表明急性膽囊炎早期手術(shù)療效理想。值得注意的是，為進(jìn)一步確保療效，腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎術(shù)前需完善檢查并做好充分準(zhǔn)備，不可因急于手術(shù)而忽視適應(yīng)證與禁忌癥，防止引起嚴(yán)重后果。

綜上所述，急性膽囊炎患者在發(fā)病后72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)效果理想，有利于減少并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率，在適應(yīng)證允許的情況下可予以早期治療，以促進(jìn)患者早期康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭正華，張昱程，樓曉樓，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)837例臨床分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，32（11）：1497-1500.

[2] 黃健，董世平，侯英奎，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機選擇與療效分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27（9）：1382-1384.

[3] Leng J，Cheng Y，Tan J，et al.Proper surgical technique approved for early laparoscopic cholecystectomy for non-critically ill elderly patients with acute cholecystitis[J].Hepato-gastroenterology，2013，60（124）：688-691.

[4] 楊樹鋼，王惠，谷瑞金，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機的選擇及中轉(zhuǎn)開腹的影響因素分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012， 35（26）：14-17.

[5] Banz V，Gsponer T，Candinas D，et al.Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis： defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy[J].Annals of Surgery，2013，254（6）：964-970.

[6] 白明東，徐海，王建，等.以東京指南為策略的老年急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時機和治療[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（19）：2332-2333.

[7] 廖傳文，胡淑琴，曹虹，等.不同時間行膽囊結(jié)石并急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)對比研究[J].江西醫(yī)藥，2013，48（3）：189-191.

[8] 楊波，夏旭歐勇.腹腔鏡治療急性膽囊炎的手術(shù)時機與療效研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2014，1（8）：1347-1348.

（收稿日期：2017-02-05）