張良基+劉建南+林立+紀(jì)淑瑩

[摘要] 目的 探討閉式胸膜活檢聯(lián)合腺苷脫氨酶以及其他檢查指標(biāo)與胸腔鏡診斷效率的在臨床應(yīng)用中的診斷價(jià)值比較。 方法 該研究方便選取了2013年8月—2015年8月收治的85例符合滲出液性質(zhì)且胸水性質(zhì)不明確的患者，分別對(duì)比了支氣管刷檢、胸水生化指標(biāo)、閉式胸膜活檢以及胸腔鏡檢查在結(jié)核性胸膜炎的診斷意義。結(jié)果 有67例患者確診為結(jié)核性胸膜炎，18例患者確診為惡性腫瘤；胸水ADA≥45 U/L診斷結(jié)核的敏感性為85.1%，特異性為77.8%；閉式胸膜活檢敏感性為55.2%，特異性100.0%；而胸腔鏡檢查敏感性以及特異性分別為91.0%以及100.0%；然而閉式胸膜活檢聯(lián)合胸水ADA≥45U/L以及胸水淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值≥0.75的敏感性達(dá)到77.6%，特異性為100.0%。結(jié)論 閉式胸膜活檢聯(lián)合胸水ADA以及胸水淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值在結(jié)核性胸膜炎患者中有很高的診斷價(jià)值。該聯(lián)合檢查方法是相對(duì)無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的且且有較高的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核性胸膜炎；胸腔鏡；閉式胸膜活檢

[中圖分類號(hào)] R121 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（a）-0028-03

[Abstract] Objective To compare the diagnostic value of closed pleural biopsy combined with adenosine deaminase and other indicators in the diagnosis of thoracoscopy. Methods Altogether， 85 patients with undiagnosed exudative pleural effusions between August 2013 to August 2015 were recruited for a prospective， direct comparison between bronchial wash， pleural fluid microbiology and biochemistry （adenosine deaminase （ADA） and cell count）， closed needle biopsy， and medical thoracoscopy. Results The final diagnosis was tuberculous pleurisy in 67 patients， malignancy in 18 patients. Pleural fluid ADA of ≥ 45 U/L was 85.1% sensitive and 77.8% specific. Sensitivity of closed needle biopsy and medical thoracoscopy was 55.2% and 91.0%，respectively. Both were 100.0% specific. Combined ADA， lymphocyte/neutrophil ratio of≥0.75 plus closed needle biopsy reached 77.6% sensitivity and 100.0% specificity. Conclusion A combination of pleural fluid adenosine deaminase， differential cell count and closed needle biopsy has a high diagnostic accuracy in undiagnosed exudative pleural effusions. This combined method is relatively noninvasive， economic， and has an important value in the diagnosis of tuberculous pleurisy.

[Key words] Tuberculous pleurisy；Medical thoracoscopy；Closed needle biopsy

結(jié)核作為發(fā)展中國(guó)家的常見病和多發(fā)病之一，對(duì)人群的危害巨大，而結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核在肺外的典型表現(xiàn)形式。在發(fā)達(dá)國(guó)家以及地區(qū)，90%以上胸腔積液是由充血性心衰、惡性腫瘤、肺栓塞引起，而在發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液常見的病因[1]。2011年世界范圍內(nèi)870萬新發(fā)活動(dòng)性結(jié)核以及140萬病死率[2]。我國(guó)也是結(jié)核高負(fù)荷國(guó)家。對(duì)于結(jié)核性胸膜炎患者，臨床醫(yī)生常需要綜合癥狀、體征、影像學(xué)、胸水化驗(yàn)及胸膜活檢等來明確診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道閉式胸膜活檢在結(jié)核性胸水中陽性率可達(dá)60%，而在惡性胸水中達(dá)到50%[3-4]。相關(guān)研究表明胸水腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎診斷中因具有較高的特異性及敏感性而有一定的價(jià)值[5]。內(nèi)科胸腔鏡作為微創(chuàng)診療技術(shù)，因其高敏感性以及高特異性，已經(jīng)證實(shí)是胸膜相關(guān)疾病的診斷與治療的重要手段[6]。既往相關(guān)文獻(xiàn)均有對(duì)各診斷手段以及指標(biāo)進(jìn)行單獨(dú)探討[7-9]，但是閉式胸膜活檢聯(lián)合腺苷脫氨酶以及其他檢查指標(biāo)與胸腔鏡診斷效率進(jìn)行對(duì)比少見有報(bào)道。該研究納入了一組從2013年8月—2015年8月滲出性胸腔積液但胸水性質(zhì)尚不明確共85例患者進(jìn)行研究，對(duì)比了氣管鏡下刷檢、閉式胸膜活檢聯(lián)合胸水生化指標(biāo)以及胸腔鏡檢查敏感性、特異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇入住漳州市醫(yī)院呼吸內(nèi)科疑診結(jié)核性胸膜炎的患者85例。所有患者在納入前均行常規(guī)體格檢查、胸部CT以及痰找抗酸桿菌，以及胸腔穿刺術(shù)留取胸水進(jìn)一步行常規(guī)、LDH、細(xì)胞學(xué)以及微生物學(xué)檢查。納入患者胸水均符合滲出液性質(zhì)（符合Light標(biāo)準(zhǔn)）且胸水性質(zhì)不明確。所有患者均簽署知情同意書。最終共有85例患者符合條件納入該研究，其中男性53例，女性32例，年齡范圍25～67歲，平均年齡（43±5）歲。其中有67例患者確診為結(jié)核性胸膜炎，18例患者確診為惡性腫瘤（腺癌8例，鱗癌6例，間皮瘤4例）。結(jié)核性胸膜炎患者中，有60例患者在接下來的6個(gè)月抗結(jié)核治療隨訪中治愈，有7例患者失訪。

1.2 方法

1.2.1 胸腔鏡下胸膜活檢術(shù) 術(shù)前3～5 h行人工氣胸，根據(jù)患者情況打氣500～1 000 mL。術(shù)前哌替啶（批號(hào)：150903-2）50 mg和地西泮（批號(hào)：1512161）10 mg給予常規(guī)用藥。患者一律取健側(cè)臥位， 選取6～8肋間腋后線或腋中線為手術(shù)切口，術(shù)者行常規(guī)消毒，鋪巾，逐層浸潤(rùn)麻醉后（2%利多卡因），沿肋骨上緣在定位點(diǎn)肋間水平做一平行的長(zhǎng)約2 cm的手術(shù)切口。接著沿胸膜腔行鈍性分離后，將帶有管鞘的穿刺針垂直皮膚刺入，有落空感后拔出針芯，繼而經(jīng)套管把胸腔鏡送入胸膜腔按一定順序觀察，從上到下，由近到遠(yuǎn)，對(duì)壁層臟層胸膜以及橫膈進(jìn)行全面觀察，觀察病變部位、大小、質(zhì)地、顏色、表面是否光滑，并用活檢針咬取組織4～5塊。拔出套管鞘，將引流管置入胸腔并連接閉式引流瓶，觀察氣泡溢出時(shí)，固定引流管。

1.2.2 閉式胸膜活檢術(shù) 根據(jù)胸CT、B超定位后穿刺位置，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因（批號(hào)：1810252）局麻后，胸膜活檢套管針帶針芯垂直皮面進(jìn)針，有突破感后，見胸水流出，拔出針蕊，置入胸膜活檢鉤針，鉤取胸膜組織約4～5塊，保存在甲醛固定液中，送病理檢查。

1.2.3 氣管鏡刷檢 采用Olympus BF- 260型電子支氣管鏡，按支氣管鏡檢查常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。采用利多卡因環(huán)甲膜穿刺麻醉。氣管鏡從鼻腔進(jìn)入，觀察氣管、主支氣管以及各葉段管腔形態(tài)，鏡下明顯病變者，于病變處行直視下支氣管刷檢及支氣管肺泡灌洗液，離心沉淀后涂片找抗酸桿菌。對(duì)鏡下未見異常者，結(jié)合胸部影像學(xué)選擇病變所在的相應(yīng)支氣管肺段盡量插入周邊部位行刷檢，并作支氣管肺泡灌洗，并離心沉淀后涂片找抗酸桿菌。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸膜病理鏡下見干酪壞死性肉芽腫或見到類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞或和胸膜乳白色結(jié)節(jié)直接印片找到抗酸桿菌和（或）胸腔內(nèi)纖維蛋白條索直接涂片找到抗酸桿菌，符合這3個(gè)條件的任何1個(gè)即確診。

2 結(jié)果

結(jié)核性胸膜炎患者中，淋巴細(xì)胞平均比值為88%（范圍：45%～100%），平均pH值為7.32（范圍7.14～7.48），ADA平均值為99 U/L（范圍：34～156 U/L）。

氣管鏡刷檢抗酸染色陽性率低，為10.4%；胸水ADA≥45 U/L診斷結(jié)核的敏感性為85.1%，特異性稍低，為77.8%；胸水淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值≥0.75診斷結(jié)核敏感性和特異性分別為77.6%和61.1%；而胸水ADA≥45 U/L聯(lián)合胸水淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值≥0.75提高診斷結(jié)核特異性，但是敏感性下降至68.7%。

閉式胸膜活檢診斷結(jié)核敏感性較低，為55.2%，特異性100.0%，而胸腔鏡檢查敏感性以及特異性均高，分別為91.0%以及100.0%。然而閉式胸膜活檢聯(lián)合胸水ADA≥45 U/L以及胸水淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值≥0.75顯著提高了閉式胸膜活檢的敏感性，達(dá)到77.6%，見表1。

3 討論

該研究以一組滲出性胸腔積液但病因不明確的病人為研究對(duì)象旨在討論多種指標(biāo)、多種診斷手段在結(jié)核性胸膜炎患者的診斷價(jià)值。該研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科胸腔鏡在診斷結(jié)核性胸膜炎具有重要的價(jià)值，其診斷的特異性達(dá)到100.0%，而敏感性也達(dá)到91.0%。值得注意的是，閉式胸膜活檢聯(lián)合胸水ADA以及胸水淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值在結(jié)核性胸膜炎患者中也有很高的診斷價(jià)值，其敏感性為77.6%，較接近于胸腔鏡，而特異性達(dá)到100.0%。

結(jié)核性胸膜炎是臨床常見病，多發(fā)病，占胸腔積液的半數(shù)以上[10]，結(jié)核分支桿菌直接侵襲胸膜引起胸膜病變以及遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)是其主要的致病機(jī)制[10]。結(jié)核性胸膜炎的診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀、以及影像學(xué)檢查、胸水檢查、胸膜活檢等各項(xiàng)檢查進(jìn)行綜合診斷。內(nèi)科胸腔鏡是近年來推廣的一種現(xiàn)代介入性呼吸系統(tǒng)疾病診治技術(shù)，同時(shí)也是目前呼吸內(nèi)科醫(yī)生診斷胸膜疾病的常用手段。內(nèi)科電子胸腔鏡可直視胸膜病變形態(tài)及部位，進(jìn)行多部位活檢，檢查的陽性率和準(zhǔn)確性高[6]。Wang等[11]回顧性分析了833例胸腔積液的患者，其中有333例確診為結(jié)核性胸膜炎，其中有330例為經(jīng)胸腔鏡發(fā)現(xiàn)胸膜組織結(jié)核桿菌或和干酪性肉芽腫，其敏感性達(dá)99.1%。

在該研究中閉式胸膜活檢在診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性為55.2%，相比于既往其他報(bào)道略高。然而Valdes等[3]對(duì)248例患者進(jìn)行研究，他們?cè)诮Y(jié)核性胸膜炎敏感性達(dá)到80.0%。該研究認(rèn)為操作者技巧是一個(gè)很重要的影響因素，在該研究中所有閉式胸膜活檢均為有經(jīng)驗(yàn)的呼吸內(nèi)科醫(yī)師完成。還發(fā)現(xiàn)胸水ADA聯(lián)合淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值顯著提高診斷特異性。在另一個(gè)研究則報(bào)道胸水ADA聯(lián)合胸水淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值在診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性達(dá)88.0%，而特異性達(dá)95.0%[12]。胸水ADA聯(lián)合胸水淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值因其耗費(fèi)少、相對(duì)無創(chuàng)、較高特異性、敏感性有較大的診斷價(jià)值。然而發(fā)現(xiàn)當(dāng)其聯(lián)合閉式胸膜活檢診斷價(jià)值更大，其敏感性達(dá)77.6%，特異性達(dá)100.0%。目前僅有少數(shù)研究探討閉式胸膜活檢聯(lián)合胸水生化指標(biāo)對(duì)比胸腔鏡檢查敏感性、特異性。Diacon等[8]對(duì)51例不明原因的滲出性胸腔積液患者進(jìn)行對(duì)照研究，他們發(fā)現(xiàn)閉式胸膜活檢聯(lián)合胸水ADA以及胸水淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值在診斷結(jié)核性胸膜炎敏感性達(dá)到93.0%，特異性達(dá)到100.0%，而胸腔鏡在診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性達(dá)100.0%，特異性達(dá)100.0%。結(jié)合該次的研究以及其他的研究數(shù)據(jù)，認(rèn)為閉式胸膜活檢聯(lián)合胸水生化指標(biāo)在診斷結(jié)核性胸膜炎具有很高的診斷價(jià)值。內(nèi)科胸腔鏡具有很高的敏感性，特異性，目前得到廣泛使用，然而內(nèi)科胸腔鏡有一定風(fēng)險(xiǎn)以及禁忌證，特別在老年人一般耐受性差，合并的基礎(chǔ)疾病多、廣泛胸膜粘連、極度虛弱等不能行內(nèi)科胸腔鏡情況。閉式胸膜活檢聯(lián)合胸水生化指標(biāo)因其較高的敏感性和特異性，并相對(duì)無創(chuàng)，有其一定優(yōu)勢(shì)。