陳士偉 郭江梅?

寄生蟲陽性患者四例分析

陳士偉 郭江梅?

寄生蟲是一類嚴(yán)重危害人體健康的病原體。我國經(jīng)過長期有效防治，人群感染率呈逐年下降趨勢，2006～2013年監(jiān)測期間，土源性線蟲病國家級監(jiān)測點人群感染率從20.88%下降至3.12%［1］。寄生蟲成蟲或寄生蟲卵作為形態(tài)學(xué)檢驗的一部分，手工操作為主，費時費力，尤其是通過糞便查找蟲卵的工作，隨意應(yīng)付現(xiàn)象嚴(yán)重，加之有經(jīng)驗?zāi)軠?zhǔn)確識別寄生蟲成蟲和蟲卵的檢驗人員較少，實際檢出率極低，導(dǎo)致寄生蟲感染者未能得到及時的診斷，經(jīng)常輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，病因難定。本文對4例寄生蟲檢出陽性患者的患者資料進(jìn)行回顧分析，以加強醫(yī)學(xué)檢驗人員學(xué)習(xí)寄生蟲專業(yè)知識的必要性。

1 臨床資料

病例1 患者，男，48歲。2010年1月18日收住神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，反復(fù)發(fā)熱，伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一直查尋病因。血常規(guī)結(jié)果：WBC5.2×109/L，白細(xì)胞分類N66%，L27%，M6%，E1%；HB69g/L；PLT 81×109/L。貧血嚴(yán)重，血小板偏低。復(fù)查多次血常規(guī)，檢測數(shù)據(jù)無大差異。臨床要求查找瘧原蟲。此時正是一年中最冷的時候，蚊蟲稀少，檢驗人員主觀認(rèn)為不可能查到瘧原蟲；又因長時間無診斷此類患者的經(jīng)驗，對瘧原蟲的形態(tài)認(rèn)識模糊。該患者經(jīng)多次反復(fù)檢驗，多名檢驗人員接檢，無果，后經(jīng)一名有經(jīng)驗人員重新制片、染色、鏡檢后發(fā)現(xiàn)：血膜上除觀察到正常血細(xì)胞外，還存在其他有形成分，主要有兩種形態(tài)：（1）紅細(xì)胞內(nèi)形似指環(huán)狀物，一個或兩個。（2）形似新月或香蕉狀物（見圖1）。其形態(tài)符合惡性瘧小滋養(yǎng)和配子體特點，考慮為惡性瘧原蟲感染。復(fù)檢陰性標(biāo)本，存在漏檢情況。惡性瘧原蟲配子體在外周血中出現(xiàn)較晚，常在原蟲血癥后7～11d出現(xiàn)［3］。后經(jīng)了解，該患者為非洲務(wù)工春節(jié)返鄉(xiāng)人員，上報，確診。

圖1 惡性瘧疾小滋養(yǎng)體和配子體（×1000）

病例2 患者，男，38歲。2013年8月2日收住呼吸科。血常規(guī)結(jié)果：WBC6.5×109/L，HB100g/L；PLT 52×109/ L。輕度貧血，血小板低。普通薄血涂片，姬氏染色，油鏡下觀察，除正常血細(xì)胞外，還出現(xiàn)其他的有形成分（見圖2），初步判定為瘧原蟲，但不明確屬于哪一種瘧原蟲。該例瘧原蟲，形態(tài)多異，歸納主要有以下幾種：（1）紅細(xì)胞內(nèi)環(huán)狀體，多為一個。（2）寬帶狀的大滋養(yǎng)體。（3）6～8個排成環(huán)狀的成熟裂殖體。（4）接近紅細(xì)胞大小，圓形，胞質(zhì)豐富，紫紅色核的配子體。寄生的紅細(xì)胞變化不明顯。查閱瘧原蟲的相關(guān)資料，以上形態(tài)，符合三日瘧原蟲的特點。而我國三日瘧原蟲少見［2］，如不熟悉其各期的形態(tài)特點易錯判。經(jīng)了解，該患者為出國返鄉(xiāng)人員。上報，確診。

圖2 三日瘧大滋養(yǎng)體、成熟裂殖體、配子體（×1000）

病例3 患者，女，年齡31歲，門診就診。因大便后發(fā)現(xiàn)白色線頭狀生物附著，于2013年8月24日來本院就診。送檢時白色線頭狀生物尚有動力，1cm左右。在做大便常規(guī)涂片鏡下觀察中，發(fā)現(xiàn)蟲體內(nèi)充滿蟲卵，蟲體動力由強至弱，繼而涂片中出現(xiàn)蟲卵，數(shù)量較多。觀察蟲卵，其形態(tài)一側(cè)偏平、一側(cè)隆起（見圖3），該形態(tài)符合蟯蟲卵的特點，成蟲應(yīng)為蟯蟲雌蟲。如此密集的蟲卵，且來自成年人，較少見。

圖3 蟯蟲蟲卵（×400）

病例4 患者，女，60歲。本市郊區(qū)菜農(nóng)。因胃腸道不適，并在不同醫(yī)院住院多次，未能消除癥狀。于2015年9月10日感覺腹痛來本院就診。醫(yī)囑大便常規(guī)檢查。觀察送檢大便，顏色性狀未見異常，生理鹽水涂片，鏡檢，發(fā)現(xiàn)受精蛔蟲卵、鉤蟲卵和未受精蛔蟲卵，甚至同一視野出現(xiàn)蛔蟲卵和鉤蟲卵并存現(xiàn)象（見圖4），為蛔蟲、鉤蟲混合感染的患者。土源性線蟲感染率已明顯下降，混合感染患者更少。出現(xiàn)合并感染較常見的一般是蛔蟲、鞭蟲兩種蟲體［3］，蛔蟲與鉤蟲合并感染較為少見。該患者自稱每次住院期間，均留取大便經(jīng)歷，但均為正常結(jié)果。對癥治療后，患者自訴有蟲體排出，再復(fù)查大便，未見蟲卵，患者癥狀消除，病愈。

圖4 蛔蟲卵、鉤蟲卵（×400）

2 討論

瘧疾曾在我國廣泛流行，近20年來得到較好的控制［4］。但隨著居民出國旅游和外出務(wù)工人員的增加，近年來我國輸入性瘧疾患者逐年增加。輸入性患者中以輸入性惡性瘧病死率最高。盡早查明原因，對惡性瘧原蟲患者尤為重要。輸入性三日瘧患者占我國三日瘧患者的87.3%［5］。檢驗人員不能因非發(fā)生地域，非流行季節(jié)，在未了解患者既往史，主觀上先行否定，疏于查找，造成漏檢。本資料中，1例為惡性瘧，也是輸入性瘧疾最多見的一種；1例為三日瘧，2例患者均有血小板減少，有學(xué)者指出血小板減少是瘧疾發(fā)病的標(biāo)志之一［6］，研究主要針對間日瘧及惡性瘧。三日瘧是否也有類似的病理變化，待考證。

瘧原蟲在外周血中形態(tài)多樣，檢驗人員對其形態(tài)普遍認(rèn)識不足。寄生于人體的瘧原蟲有4種，4種瘧原蟲在發(fā)育各期的形態(tài)又各有不同，被寄生紅細(xì)胞的形態(tài)也因瘧原蟲的種類而不同。熟悉4種瘧原蟲的特點，才能準(zhǔn)確分辨種類。如病例1，外周血一般只見小滋養(yǎng)體/環(huán)狀體及配子體，配子體形態(tài)獨特，與其他三種瘧原蟲區(qū)別明顯；其次惡性瘧患者外周血難見大滋養(yǎng)體和裂殖體，因惡性瘧原蟲此階段的蟲體主要集中在內(nèi)臟毛細(xì)血管中，這是惡性瘧有別與其他瘧疾的另一個突出特點；此外，惡性瘧的發(fā)熱閾值較高，原蟲數(shù)量可達(dá)500～1300個/μl血［2］。因此，相比其他瘧疾，惡性瘧患者的血涂片可能見到數(shù)量較多的蟲體。而病例2，三日瘧患者，雖然少見，但只要熟悉其各期特點，也能做出準(zhǔn)確的判斷。

蟯蟲的感染者，多見于兒童。各個年齡群也均可感染，病例4為成年人。蟯蟲在腸內(nèi)溫度和低氧環(huán)境中，一般不排卵或僅產(chǎn)較少蟲卵，僅以大便涂片找蟯蟲卵，檢出可能性極低。雌雄交配后，雄蟲死亡排出體外，雌蟲子宮內(nèi)充滿蟲卵，據(jù)查一條雌蟯蟲子宮內(nèi)可能存在5000～17000個的蟲卵數(shù)。蟯蟲與其他寄生蟲的不同點，其感染率與國家或地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展無密切聯(lián)系，即使在發(fā)達(dá)國家蟯蟲也較常見，且感染率一般是城市高于農(nóng)村［2］。因此，即使城鎮(zhèn)化，經(jīng)濟(jì)大發(fā)展，檢驗人員仍需掌握蟯蟲成蟲及蟲卵的檢驗技術(shù)。

蛔蟲是一種最常見的人體消化道寄生蟲，無論是成蟲還是蟲卵熟悉度均較高。蛔蟲產(chǎn)卵量大，每條雌蛔蟲日排出的蟲卵約為24萬個［3］，蛔蟲感染者大便查找蛔蟲卵比較容易。鉤蟲產(chǎn)卵量遠(yuǎn)低于蛔蟲，十二指腸鉤蟲日均產(chǎn)卵約為1～3萬，美洲鉤蟲約為0.5～1萬［3］。因此，蛔蟲卵易檢出，而鉤蟲因排卵量較少不易檢出?；旌细腥镜幕颊撸瑱z驗人員在發(fā)現(xiàn)蛔蟲卵后，易疏忽繼續(xù)查找。對于輕度感染者易漏診。分析漏診或誤診的原因，作者認(rèn)為：（1）是寄生蟲感染率呈逐年下降趨勢，檢驗人員以為寄生蟲已少見，不再重視這方面的學(xué)習(xí)，學(xué)術(shù)會上有些專家，也提到是否有必要花大精力用在查找寄生蟲的工作上，比如大便涂片。（2）檢驗人員對寄生蟲理論知識缺乏，實踐經(jīng)驗不夠，出現(xiàn)陽性病例，也難發(fā)現(xiàn)，難判斷。（3）專業(yè)學(xué)習(xí)氛圍不濃，醫(yī)療機構(gòu)檢驗人員主動學(xué)習(xí)寄生蟲相關(guān)知識的意愿低。

從患者血液、體液或排泄物中，檢出寄生蟲成蟲或蟲卵，是診斷患者感染寄生蟲的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，實驗室檢出寄生蟲或寄生蟲卵，并能準(zhǔn)確判斷寄生蟲種類，對寄生蟲感染者的治療，至關(guān)重要。不同種類的寄生蟲感染者，依據(jù)不同癥狀表現(xiàn)，至不同的臨床科室就診，如檢驗者不能及時發(fā)現(xiàn)病原體，會貽誤患者病情，甚至危及生命。因此檢驗人員不可放松對寄生蟲形態(tài)學(xué)知識的學(xué)習(xí)。

［1］ 陳穎丹, 臧煒. 我國土源性線蟲病監(jiān)測現(xiàn)狀及今后監(jiān)測工作重點. 中國血吸蟲病防治雜志, 2015, 27(2): 111.

［2］ 李雍龍. 人體寄生蟲學(xué). 第七版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008.

［3］ 曹勵民. 寄生蟲學(xué)檢驗. 第三版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010.

［4］ Vitoria M, Granich R, Gilks CF, et al. The global fight against HIV/AIDS, tuberculosis and malaria: current status and future perspectives. Am J Clin Pathol, 2009, 131(6): 844-848.

［5］ 田睿, 徐惠芳, 朱小燕等. 全球瘧疾流行現(xiàn)狀及我國輸入性瘧疾疫情態(tài)勢分. 中國國境衛(wèi)生檢疫雜志, 2013, 36(6): 425-427.

［6］ Kumar A, Shashirekha M. Thrombocytopenia-an indicator of acute vivax malaria. Indian J Pathol Microbiol, 2006, 49: 505-508.

310014 杭州市兒童醫(yī)院（陳士偉）330006 江西省人民醫(yī)院（郭江梅）*通信作者