周 琪 黃 琦

2型糖尿病腎病早期甲狀腺激素及自身抗體的研究

周 琪 黃 琦

目的 探討2型糖尿病腎病患者早期甲狀腺激素、自身抗體水平變化，為臨床診斷提供依據(jù)。方法 選擇2型糖尿病患者80例，根據(jù)尿微量白蛋白排泄率（UAER）分為早期糖尿病腎病組（DKD組，30mg/24h＜UAER＜300mg/24h）與糖尿病非腎病組（NDKD組，UAER＜30mg/24h），以健康體檢者為對(duì)照。檢測(cè)糖化血紅蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、尿微量白蛋白、T3、T4、FT3、FT4、TSH、TPOAb、TgAb、Tg。分析上述生化指標(biāo)及甲狀腺功能指標(biāo)的差異。結(jié)果 DKD組T3、FT3顯著低于NDKD組，TSH水平高于NDKD組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。DKD組TPOAb、TgAb水平高于NDKD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 T3、FT3、TGAb 及TPOAb可以作為預(yù)測(cè)甲狀腺疾病發(fā)生的指標(biāo)。監(jiān)測(cè)甲狀腺激素變化和抗體水平，利于糖尿病腎病患者早期甲狀腺功能異常的診斷。

糖尿病腎病 甲狀腺激素 甲狀腺自身抗體

糖尿病腎?。―KD）是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的微血管病變之一，是糖尿病患者致死的主要原因之一，而2型糖尿病（T2DM）在糖尿病患者比例中居首位［1］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)任何干預(yù)的早期糖尿病腎病5～10年后將發(fā)展為腎功能衰竭［2］。而一旦確診，病情將逐漸進(jìn)展，直至發(fā)展為終末期腎?。‥SRD）［3］。目前已有較多文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病腎病與甲狀腺激素存在相關(guān)性。作者觀察早期糖尿病腎病患者甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體的水平變化，以進(jìn)一步評(píng)估糖尿病腎病病情及甲狀腺疾病的發(fā)生概率，并指導(dǎo)治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2016年4月浙江省中醫(yī)院2型糖尿?。═2DM）患者80例，根據(jù)尿微量白蛋白排泄率（UAER）分為早期糖尿病腎病組（DKD組，30mg/24h＜UAER＜300mg/24h）與糖尿病非腎病組（NDKD組，UAER＜30mg/24h）。DKD組39例，男20例，女19例；年齡44～83歲。NDKD組41例，男21例，女20例；年齡43～78歲。T2DM診斷符合1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除發(fā)熱、肝功能異常、心肺功能不全、急性心腦血管疾病、結(jié)締組織病、手術(shù)、急性感染、急慢性腎病，糖尿病急性并發(fā)癥及其他應(yīng)激狀態(tài)者。另選擇同期健康體檢者30例為對(duì)照組（N組），其中男17例，女13例；年齡52～74歲，各生化指標(biāo)均正常，無(wú)重大內(nèi)科疾病及內(nèi)分泌疾病。

1.2 檢測(cè)方法 患者晚餐后禁食12h，次日清晨抽取空腹靜脈血，由全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）；用高壓液相法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）。收集患者24h尿液，尿微量白蛋白的測(cè)定采用速率散射比濁法完成。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺球蛋白（Tg）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示。組間比較采用單因素方差分析。多因素分析用logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 見表1。

表1 三組生化指標(biāo)比較（x±s）

2.2 三組甲狀腺激素比較 見表2。

表2 三組甲狀腺激素比較（x±s）

2.3 三組甲狀腺自身抗體比較 見表3。

表3 三組甲狀腺自身抗體比較（x±s）

2.4 早期糖尿病腎病危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 見表4。

表4 2型糖尿病腎病危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人均壽命的延長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，糖尿病腎病的發(fā)病率逐漸增加。糖尿病腎病臨床上多指糖尿病性腎小球硬化癥，是以彌漫性腎小球硬化和結(jié)節(jié)性腎小球硬化為病理特點(diǎn)［4］，主要表現(xiàn)為尿蛋白排出增多和漸進(jìn)性腎功能損害等。尿液檢查仍是目前診斷和評(píng)估糖尿病腎病病情的主要檢測(cè)手段。糖尿病腎病的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，認(rèn)為是在遺傳背景基礎(chǔ)上多因素綜合作用的結(jié)果，如糖代謝異常、氧化應(yīng)激、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥機(jī)制、細(xì)胞因子被激活、脂代謝異常、足細(xì)胞的損傷等相關(guān)［5］。

糖尿病腎病存在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀階段，早期發(fā)現(xiàn)較困難，一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，病情已不可逆轉(zhuǎn)。故應(yīng)進(jìn)行早期監(jiān)控，以便早期診治。本資料結(jié)果顯示早期糖尿病腎病患者病程較糖尿病非腎病長(zhǎng)，尿微量白蛋白排出增多，HbA1c水平升高，尿酸水平增加，肌酐、尿素氮水平升高。以上各生化指標(biāo)均提示病情進(jìn)展，腎臟進(jìn)一步損傷。HbA1c是篩查、診斷及血糖控制的有效檢測(cè)指標(biāo)。腎臟處于高糖環(huán)境時(shí)，較多蛋白質(zhì)由于非酶糖基化反應(yīng)加速而發(fā)生不可逆糖化，產(chǎn)生的毒性作用對(duì)腎臟微血管循環(huán)造成影響，最終導(dǎo)致糖尿病腎?。?］。因此，2型糖尿病患者應(yīng)定期檢查HbA1c等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，及早治療。

甲狀腺激素對(duì)于物質(zhì)的代謝具有重要影響，越來(lái)越被重視。腎臟在甲狀腺激素的生成、分泌及降解中起重要作用。研究顯示，早期糖尿病腎病患者的T3、FT3水平較糖尿病非腎病組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義，提示在糖尿病腎病發(fā)展過(guò)程中，甲狀腺激素呈下降趨勢(shì)。TSH水平較糖尿病非腎病組高，這與文獻(xiàn)報(bào)道［7］一致。但TSH水平變化目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論，有研究認(rèn)為糖尿病腎病患者TSH無(wú)明顯差異［8］。logistic回歸分析得出，T3是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素。研究證實(shí)［9］T3的下降與大量尿蛋白具有相關(guān)性。

綜合文獻(xiàn)分析，糖尿病腎病引起甲狀腺激素變化的機(jī)制尚未完全明確，可能與以下因素相關(guān)：（1）下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能障礙，甲狀腺對(duì)于TSH刺激的反應(yīng)能力下降，最終導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少［10］。（2）機(jī)體酸堿平衡紊亂，影響甲狀腺內(nèi)外環(huán)境和甲狀腺激素的合成。（3）各種細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子TNF-α、白細(xì)胞介素IL-6等水平增高，通過(guò)不同途徑減少T3的產(chǎn)生［11］。（4）5'-脫碘酶水平降低、活性抑制，導(dǎo)致T4向T3轉(zhuǎn)化減少，T3水平進(jìn)一步降低。（5）腎小管基底膜受損，腎小球通透性增加，甲狀腺結(jié)合球蛋白隨尿排出體外，造成甲狀腺激素合成障礙。（6）年齡增長(zhǎng)，甲狀腺不同程度萎縮。（7）糖尿病腎病與甲狀腺有共同的遺傳、免疫學(xué)基礎(chǔ)。

然而，對(duì)檢測(cè)甲狀腺功能異常變化的靈敏度而言，以上常規(guī)甲狀腺激素指標(biāo)弱于甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb）。研究認(rèn)為早期糖尿病腎病患者TPOAb、TgAb水平顯著高于糖尿病非腎病患者，且抗體陽(yáng)性率更高，表明甲狀腺自身抗體在糖尿病腎病患者甲狀腺病變中發(fā)揮著作用，預(yù)示患者可能具有甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)。TPOAb、TgAb是自身免疫性甲狀腺病（AITD）的重要標(biāo)志性抗體，陽(yáng)性意味著甲狀腺可能已受到慢性損傷。相關(guān)研究［12］發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者中TPOAb增高可以預(yù)測(cè)亞臨床甲狀腺功能減低的發(fā)生。甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者中甲狀腺疾病的患病比例顯著高于抗體均陰性者，且甲狀腺自身抗體明顯升高對(duì)甲狀腺功能減退具有較強(qiáng)的診斷價(jià)值［13］。Tg是AITD的主要自身抗原，濃度與甲狀腺大小和TSH濃度相關(guān)。本資料中早期糖尿病腎病患者Tg與糖尿病非腎病組無(wú)明顯差異性，考慮與樣本大小及Tg數(shù)值本身特點(diǎn)有關(guān)，故暫不考慮以Tg預(yù)測(cè)糖尿病腎病患者甲狀腺功能異常發(fā)生的可能。

綜上所述，早期糖尿病腎病患者甲狀腺激素降低，甲狀腺自身抗體水平升高。T3、FT3、TGAb 及TPOAb可以作為預(yù)示甲狀腺疾病發(fā)生的指標(biāo)。在糖尿病腎病患者中監(jiān)測(cè)甲狀腺激素變化和抗體水平，利于早期甲狀腺功能異常的診斷，可間接反映腎功能狀態(tài)，有助于評(píng)估糖尿病腎病病情，預(yù)測(cè)病情演變，估計(jì)預(yù)后。

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Objective To explore the clinical applicability of thyroid autoantibody on type 2 diabetic kidney disease patients，and to provide evidence for clinical diagnosis. Methods This selected cases with type 2 diabetes from Zhejiang Provincial Hospital of TCM，the patients were divided into two groups according to urinary albumin excretion rate（UAER），the early diabetic kidney disease group（DKD group，30mg/24h＜UAER＜300mg/24h），and diabetic with no kidney disease group（NDKD group，UAER＜30mg/24h），healthy people were chosen as the control group（N group）. Various biochemical indexes including HbA1c，Cr，BUN，UA，MA，T3，T4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，TSH，TPOAb，TgAb，Tg were detected. The differences between the above biochemical indexes and thyroid function indexes were analyzed and discussed. Results The（FT3，T3）levels of DKD group were signif i cantly lower than the NDKD group，the level of TSH was just the opposite，the difference was statistically significant（P＜0.01）. The levels of TPOAb and TgAb in group DKD were higher than that in NDKD group，and the difference was statistically signif i cant（P＜0.05）. Conclusion FT3，TGAb and TPOAb can be used as indicators to predict the occurrence of thyroid diseases. Monitoring the change of thyroid hormone and antibody level will have important signif i cance in diabetic kidney disease's early diagnosis of early thyroid dysfunction.

Diabetic kidney disease Thyroid hormone Thyroid autoantibody

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（周琪）310006 浙江省中醫(yī)院（黃琦）