方從誠(chéng)

以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的甲狀腺功能減退癥一例

方從誠(chéng)

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡(jiǎn)稱甲減，是由于各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。甲減起病較隱匿，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，病程緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診誤診。腸梗阻是甲減罕見的胃腸道并發(fā)癥，尤其是以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的甲減患者，早期臨床診斷非常困難。本文回顧性分析1例以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的甲狀腺功能減退癥患者的臨床資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

圖1 腹部定位片提示腸道積氣明顯

圖2 全腹部平掃CT提示升結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁水腫，積氣明顯，無(wú)液平

患者，女，65歲，農(nóng)民。因“全腹脹痛伴肛門排氣、排便減少1d” 于2016年2月11日以“腹痛待查：不完全性腸梗阻？結(jié)腸癌？”收住入院。患者1d前無(wú)誘因下出現(xiàn)全腹部持續(xù)性脹痛，較劇烈，伴肛門排氣、排便減少，伴全身乏力，以雙下肢明顯，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促等。既往有長(zhǎng)期便秘病史。體格檢查：T 37.4℃，P 76次/min，R 19次/min，BP 119/73mmHg，神志清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺未及腫大，左鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，全腹膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹有輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，包塊未觸及，叩診鼓音，腸鳴音弱，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：全腹+盆腔平掃CT提示升結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁水腫，積氣明顯，無(wú)液平面；盆腔少量積液（見圖1、2）。腹部大血管B超檢查未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞：8.2×109/L，中性：0.83。急診心肌酶：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）：81U/ L，肌酸激酶（CK）：1297U/L，乳酸脫氫酶（LDH）：475U/ L。肌鈣蛋白T＜0.01μg/L?；颊呷朐汉蠹唇o予禁食、解痙、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)輔助檢查，2月12日甲狀腺功能檢測(cè)提示：三碘甲狀腺原氨酸（T3）：0.17ng/ml，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：1.5pg/ml，甲狀腺素（T4）：6ng/ml，游離甲狀腺素（FT4）：0.22ng/dl，促甲狀腺素（TSH）：67.52μIU/ml。患者TSH升高，T3、T4降低，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，診斷考慮甲狀腺功能減退癥，加用優(yōu)甲樂50μg 1次/晨治療。患者服藥3d后腹部脹痛逐漸減輕，肛門恢復(fù)排氣，行甲狀腺B超、胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸增強(qiáng)CT檢查未見明顯異常，診斷考慮甲狀腺功能減退癥引起的麻痹性腸梗阻?；颊咦≡?d后出院，繼續(xù)口服優(yōu)甲樂，隨訪3個(gè)月無(wú)不適，復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)。

2 討論

甲減是內(nèi)分泌科較常見的疾病之一，其發(fā)病機(jī)制多與機(jī)體內(nèi)甲狀腺素合成或分泌減少或生理效應(yīng)不足有關(guān)，其病理特征為黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，甲減在成人中發(fā)病率約1%，女性患者明顯高于男性患者，且發(fā)病率隨著年齡的增加而升高。在引起甲減的病因中，原發(fā)性甲減約＞95%［1］。

甲減的臨床表現(xiàn)主要以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，早期無(wú)特異性癥狀，典型患者表現(xiàn)為畏寒、乏力、手足腫脹感，嗜睡、記憶力減退、表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力障礙、皮膚干燥粗糙、脛前黏液性水腫等。典型的甲減診斷并不困難，但甲減可以非典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，并首診于非內(nèi)分泌專科，常造成本病的漏診、誤診，延誤患者的治療。因此應(yīng)了解甲減特殊的首發(fā)臨床表現(xiàn)［2］：（1）心血管系統(tǒng)疾?。盒陌e液、高脂血癥、高血壓、肌酸激酶異常增高、心動(dòng)過緩。（2）泌尿系統(tǒng)疾?。耗I小球腎炎。（3）消化系統(tǒng)疾病：便秘、巨結(jié)腸、麻痹性腸梗阻、胃炎。（4）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。憾喟l(fā)性肌炎、反射延遲、肌無(wú)力、耳聾、聲音嘶啞、抑郁癥、精神病、認(rèn)知障礙。（5）生殖系統(tǒng)疾?。翰辉胁挥?、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多、性功能減退、非妊娠性溢乳。（6）血液系統(tǒng)疾?。喝辫F性貧血、低鈉血癥、高泌乳素血癥。（7）黏液性水腫昏迷。

本例患者為老年女性，以不全性腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)，而目前關(guān)于甲減并發(fā)腸梗阻的報(bào)道并不多［3-5］，相關(guān)機(jī)制尚未清楚?？赡苡捎诩诇p引起交感神經(jīng)興奮性降低，抑制消化道的電生理活動(dòng)及機(jī)械活動(dòng)；且甲減引起的粘多糖在腸壁內(nèi)堆積，導(dǎo)致腸壁黏液性水腫，影響腸壁內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)及引發(fā)腸壁內(nèi)神經(jīng)病變。本例患者甲減并發(fā)腸梗阻CT表現(xiàn)為升結(jié)腸擴(kuò)張伴腸壁明顯水腫，以積氣為主而無(wú)液平面，且血象升高不明顯，首先考慮麻痹性腸梗阻，并需要進(jìn)一步排除結(jié)腸腫瘤。由于該患者為老年人，常規(guī)行甲狀腺功能檢查，結(jié)果顯示TSH升高，T3、T4降低，甲減診斷明確。進(jìn)一步行胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸增強(qiáng)CT排除胃腸道其他器質(zhì)性病變。而本例患者甲狀腺體格檢查及B超檢查未顯示甲狀腺異常?；仡櫛纠颊卟∈?，該患者長(zhǎng)期便秘，伴有高脂血癥，近期感雙下肢乏力，伴有雙下肢水腫，且血化驗(yàn)心肌酶檢查提示AST、CK、LDH升高，尤其是CK升高明顯，均符合甲減的臨床表現(xiàn)。

甲減的臨床表現(xiàn)缺乏特異性且為多系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，但非內(nèi)分泌專業(yè)臨床醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，臨床思維局限于本專業(yè)常見病、多發(fā)病的診治以及病史問診不詳細(xì)、體格檢查不系統(tǒng)是造成該病漏診及誤診的主要原因。因此，臨床醫(yī)師需要提高對(duì)甲減的認(rèn)識(shí)，拓展診斷思維，仔細(xì)詢問病史以及系統(tǒng)檢查，可減少甲減的漏診、誤診。本病提示，對(duì)于老年人臨床上出現(xiàn)不明原因麻痹性腸梗阻時(shí)，應(yīng)考慮到老年性甲減的可能，常規(guī)行甲狀腺功能檢查，有助于早期診斷及治療。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)甲狀腺疾病診治指南編寫組.甲狀腺疾病診治指南甲狀腺功能減退癥.中華內(nèi)科雜志, 2007, 46(11): 967-971.

［2］ 張利紅, 陳兵.甲狀腺功能減退癥診斷中需注意的問題.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2014, 34(4): 317-340.

［3］ 章希, 朱嶺, 邵永勝, 等. 甲狀腺功能減退致腸梗阻和低鈉血癥一例.中華普通外科雜, 2005, 20(2): 106.

［4］ Rodrigo C, Gamakaranage CS, Epa DS, et al. Hypothyroidism causing paralytic ileus and acute kidney injury-case report. Thyroid Res. 2011, 4(1): 7.

［5］ 張妍. 長(zhǎng)期誤診為腸梗阻的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥1例, 中華保健醫(yī)學(xué)雜志 2010, 12(6): 478-479.

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