馬天華 張穎 宋曉蓉 郭海清

靜置法純化脂肪顆粒行面部移植的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

馬天華 張穎 宋曉蓉 郭海清

目的 探討靜置法純化脂肪顆粒行面部注射移植的療效及安全性。方法 選取25例先天或后天性因素導(dǎo)致的額部、頰部、眶周、頦部、顳部等部位凹陷及形態(tài)不良的患者，抽取大腿內(nèi)側(cè)脂肪顆粒，進(jìn)行靜置、純化等處理，超量20%～30%多層次、多隧道均勻注射于面部標(biāo)記區(qū)域。每例患者注射移植1～3次，每次間隔3～6個(gè)月。通過(guò)比較術(shù)前、術(shù)后照片，脂肪吸收情況及患者自我評(píng)價(jià)等指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 25例患者共86處注射移植部位，隨訪3～24個(gè)月，無(wú)脂肪液化、感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 用靜置法純化脂肪顆粒行面部注射移植填充凹陷、改善面部輪廓具有操作簡(jiǎn)單、效果滿意、創(chuàng)傷小、患者易于接受的優(yōu)點(diǎn)。

顆粒脂肪；脂肪移植；面部凹陷；脂肪填充

面部凹陷填充、面部輪廓的改善一直是整形外科的重要課題，在各種填充材料中，自體脂肪顆粒因其特有的優(yōu)勢(shì)而得到廣泛應(yīng)用。自2013年8月至2015年6月，青島市市立醫(yī)院美容外科對(duì)25例因面部凹陷、輪廓不佳就診的女性患者采用靜置法純化脂肪顆粒，并行填充治療，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共25例。均為女性；年齡18～45歲。填充部位：額部20處、頰部32處、眶周10處、頦部3處及顳部21處。每處填充1～3次，每次填充間隔3～6個(gè)月。脂肪供區(qū)為大腿內(nèi)側(cè)板狀層，每處受區(qū)移植總量為1～50 m l。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，拍照?；颊叨俗?，頭顱擺正，目視水平前方，術(shù)者仔細(xì)觀察后，標(biāo)記脂肪移植區(qū)的范圍及重點(diǎn)部位，仰臥模擬手術(shù)體位進(jìn)行微調(diào)，充分與患者溝通，并確認(rèn)需達(dá)到的效果。

2.2 獲取脂肪顆粒 根據(jù)需要填充的脂肪量配制腫脹液。用1.5 mm直徑注水針連接20 ml螺旋接口注射器。注射腫脹液至皮膚出現(xiàn)“橘皮樣”外觀。將2.0 mm直徑鈍頭抽吸針連接20 ml螺旋接口注射器，保持約5 ml的負(fù)壓（35～50 kPa）[1]，經(jīng)3.0 mm皮膚切口由深至淺呈扇形往復(fù)輕柔抽吸。

2.3 純化脂肪顆粒 將抽取的混合物靜置15～20 min，混合物分為3層，上層為脂滴，中層為完整的脂肪顆粒，下層為混合物。從中間層獲取較純凈的脂肪顆粒。轉(zhuǎn)入1 ml注射器中備用。純化脂肪顆粒操作在30 min內(nèi)完成。

2.4 脂肪顆粒移植 在設(shè)計(jì)好的受區(qū)邊緣外選擇進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)盡量隱蔽，如毛發(fā)內(nèi)、耳垂后、鼻翼緣等部位。受區(qū)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉后，用16號(hào)針頭擴(kuò)張進(jìn)針入口，將直徑1.5 mm注脂針連接1 ml螺旋接口注射器，按照多隧道、多層次、少量、扇形的方法緩慢注射，邊退針邊注射，注射至術(shù)區(qū)飽滿、皮膚輕度緊張為止，然后再多注入20%～30%。注脂針走行方向盡量與面神經(jīng)平行，輕柔操作，避免傷及重要的組織結(jié)構(gòu)。適當(dāng)按摩，以保證脂肪受區(qū)平整，緩慢過(guò)渡術(shù)區(qū)邊緣，避免出現(xiàn)“臺(tái)階”狀外觀。

2.5 術(shù)后處理 適當(dāng)切除供脂區(qū)進(jìn)針點(diǎn)周圍不健康的皮膚，縫合后加壓包扎，拆線后繼續(xù)穿緊身塑形衣1個(gè)月以上。脂肪受區(qū)進(jìn)針點(diǎn)一般無(wú)須縫合，如針眼過(guò)大可以用6-0尼龍線縫合。脂肪受區(qū)輕度加壓包扎，囑患者48 h制動(dòng)，1周內(nèi)避免術(shù)區(qū)周圍肌肉劇烈活動(dòng)及受壓，防止脂肪移位而影響效果及存活率。

3 結(jié)果

對(duì)25例患者隨訪3～24個(gè)月，均未發(fā)生紅腫、感染、液化、囊腫或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。其中1例頰部填充患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)矯正過(guò)度、硬結(jié)明顯的情況，給予按摩、觀察處理，術(shù)后3個(gè)月情況有所好轉(zhuǎn)，6個(gè)月后雖然還能觸及黃豆大硬結(jié)，但對(duì)外觀影響不明顯，未做進(jìn)一步處理。患者面部輪廓、面部凹陷區(qū)域較術(shù)前得到明顯改善，外形飽滿，脂肪移植區(qū)域柔軟（圖1～3）。每個(gè)部位填充次數(shù)見(jiàn)表1。

表1 每個(gè)部位的填充次數(shù)

4 討論

飽滿、圓潤(rùn)的面部輪廓是美麗、年輕、富態(tài)的表現(xiàn)，因先天、后天因素導(dǎo)致的組織萎縮、下垂、凹陷等癥狀的治療一直是整形美容外科的重要研究方向。臨床上可以應(yīng)用各種組織瓣、固體材料、透明質(zhì)酸等進(jìn)行填充治療。但是，組織瓣移植會(huì)有繼發(fā)畸形的問(wèn)題，合成材料的質(zhì)地及手感與人體自身組織差異較大，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)假體包膜攣縮、外形顯露等問(wèn)題。自脂肪顆粒移植理論提出以來(lái)，因其具有來(lái)源豐富、組織相容性良好、并發(fā)癥少、外觀自然、手感逼真、效果持久、手術(shù)安全、可多次注射、無(wú)明顯瘢痕、可調(diào)整及皮膚質(zhì)地有明顯年輕化改善等優(yōu)點(diǎn)，在面部凹陷治療中廣泛應(yīng)用[2-6]。但自體脂肪移植也有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后腫脹時(shí)間長(zhǎng)、脂肪供區(qū)凹凸不平；移植后脂肪壞死、液化、結(jié)節(jié)、硬塊、脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率及脂肪吸收率過(guò)高等缺點(diǎn)。

關(guān)于離體脂肪純化的方法目前應(yīng)用最多的是離心法與靜置法。有學(xué)者提出在轉(zhuǎn)速＜1000 r/min的情況下，可以獲得較高純度的脂肪顆粒[7]。但也有學(xué)者通過(guò)對(duì)不同轉(zhuǎn)速下離心處理后脂肪顆粒葡萄糖轉(zhuǎn)移量的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論高轉(zhuǎn)速還是低轉(zhuǎn)速，都會(huì)對(duì)脂肪顆粒的活性造成一定程度的損害，轉(zhuǎn)速越大脂肪細(xì)胞損傷越大[8]。而且離心法操作較復(fù)雜，脂肪顆粒被污染概率大。所以筆者認(rèn)為，離心法應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。雖然靜置法存在時(shí)間長(zhǎng)、純化率低、雜質(zhì)析出不完全等缺點(diǎn)，但相對(duì)于離心法能更好地保護(hù)脂肪顆粒活性、簡(jiǎn)化操作步驟、減小脂肪被污染的概率[9]，所以我們應(yīng)用靜置法純化脂肪顆粒。

圖1 23歲女性，額部、顳部、鼻唇溝、頦部輪廓不佳 a.填充前正位 b.填充后6個(gè)月正位 c.填充前左斜位 d.填充后6個(gè)月左斜位

圖2 36歲女性，中面部凹陷明顯 a.填充前正位 b.填充后6個(gè)月正位 c.填充前右斜位 d.填充后6個(gè)月右斜位

圖3 43歲女性，常年皺眉形成明顯的眉間凹陷 a.填充前正位 b.填充后6個(gè)月正位 c.填充前左斜位 d.填充后6個(gè)月左斜位

此外，為提高移植脂肪的存活率、保證手術(shù)效果，筆者還采取了以下措施：⑴脂肪供區(qū)的選擇。盡管還未明確脂肪移植的最佳供區(qū)，但大部分醫(yī)師將供脂區(qū)選擇為大腿內(nèi)側(cè)板狀層，此處脂肪細(xì)胞體積小、致密、移植過(guò)程中不易被破壞，移植后與受區(qū)接觸面積大，有利于建立血運(yùn)，而且此處的脂蛋白脂酶活性高，脂肪顆粒存活率高[10]。我們發(fā)現(xiàn)，大腿內(nèi)側(cè)的脂肪含量充足、穩(wěn)定，即便是體形偏瘦的患者，也可以從大腿內(nèi)側(cè)獲得足夠的脂肪。大腿內(nèi)側(cè)作為供脂區(qū)方便術(shù)后加壓包扎及長(zhǎng)時(shí)間穿戴緊身塑形衣，患者依從性好。⑵脂肪受區(qū)因素。早期建立脂肪受區(qū)的血運(yùn)是影響脂肪存活的決定性因素。受區(qū)血運(yùn)良好，且富含成熟脂肪細(xì)胞，存活率會(huì)更高[11]。筆者在觀察不同受區(qū)療效時(shí)，頰部、眶周多數(shù)1次移植就可以達(dá)到預(yù)期，而顳部需要2、3次移植才能達(dá)到預(yù)期效果，這可能與顳部張力大、顳肌活動(dòng)頻繁有關(guān)。但是，顳部注射量不易過(guò)大，壓力過(guò)大也會(huì)影響脂肪存活，所以需術(shù)前跟患者充分溝通，講明多次注射才能達(dá)到滿意效果。為了保證存活率，我們要求患者術(shù)后術(shù)區(qū)制動(dòng)48 h，1周內(nèi)避免術(shù)區(qū)周圍肌肉劇烈活動(dòng)，防止新生成的血管受損，或因局部活動(dòng)造成移植脂肪的移位，影響存活率。⑶吸脂方法。低壓吸脂可以減少脂肪細(xì)胞的損傷[12]。筆者采用20 ml螺旋接口注射器，保持5 ml左右負(fù)壓（35～50 kPa），操作簡(jiǎn)便，可控性高，脂肪顆粒外觀色澤橙黃，油滴少，幾乎無(wú)纖維成分，脂肪細(xì)胞的完整性和純度較高[13]。⑷純化脂肪顆粒填充。手術(shù)操作時(shí)間、脂肪顆粒離體時(shí)間是影響其存活率的重要因素。手術(shù)時(shí)抽吸、純化、注射操作同時(shí)進(jìn)行，縮短手術(shù)及脂肪組織離體時(shí)間。注射時(shí)采取多點(diǎn)、多隧道、少量、多平面、放射狀的注射方法，額部注射在皮下及額肌下，顳部注射在顳淺筋膜淺、深兩層，頰部注射在皮下、SMAS下及骨膜外3個(gè)層次，眶周主要注射在表情肌深面，頦部注射在皮下及骨膜外。注射時(shí)邊退針邊注射，每點(diǎn)注射約0.05 ml，這樣既能保證術(shù)區(qū)脂肪分布均勻，還能增大顆粒脂肪與受區(qū)的接觸面積，進(jìn)而增加了單位體積顆粒脂肪的血液供應(yīng)，有利于脂肪顆粒的存活[12]。⑸術(shù)后處理。吸脂針往復(fù)運(yùn)動(dòng)往往會(huì)造成進(jìn)針點(diǎn)皮緣受損嚴(yán)重，我們一般會(huì)延皮膚紋理或皺褶，切除進(jìn)針點(diǎn)周圍發(fā)紅、失活的皮膚。雖然擴(kuò)大了切口，但避免形成明顯的瘢痕，患者接受度優(yōu)于直接縫合。脂肪受區(qū)輕度加壓包扎，減少術(shù)區(qū)出血及發(fā)生血腫的可能，保證敷料平整，避免因包扎出現(xiàn)術(shù)區(qū)不平整的情況。⑹術(shù)后并發(fā)癥。脂肪移植輕微并發(fā)癥包括水腫、淤青等，較常出現(xiàn)，一般無(wú)大礙。面部血供豐富，只要嚴(yán)格無(wú)菌操作，較少發(fā)生感染。避免暴力操作，保證每點(diǎn)少量、均勻注射基本能避免出現(xiàn)脂肪壞死、硬結(jié)形成等并發(fā)癥。本研究中1例患者出現(xiàn)頰部術(shù)區(qū)過(guò)度矯正、硬結(jié)，可能與小范圍內(nèi)過(guò)多注射脂肪有關(guān)。筆者慎重考慮對(duì)過(guò)度矯正區(qū)域進(jìn)行吸脂處理，因?yàn)槲勘容^難把握，而且容易把受區(qū)原有的脂肪吸出，容易產(chǎn)生新的問(wèn)題，建議隨訪觀察6個(gè)月，再確定治療方案。如果移植術(shù)區(qū)皮下出現(xiàn)瘢痕、纖維條索，則應(yīng)優(yōu)先處理防止移植脂肪偏離目標(biāo)區(qū)域。

栓塞、組織壞死是脂肪移植的嚴(yán)重并發(fā)癥，這與操作不當(dāng)、器械選用及術(shù)前查體不完善有關(guān)，筆者建議術(shù)前完善查體，排查患者高凝狀態(tài)、凝血功能異常，脂肪注射時(shí)用1 ml螺旋接口注射器連接鈍針，避免銳針操作，低壓、輕柔、緩慢注射，切忌推注壓力過(guò)大，這樣能最大程度地預(yù)防栓塞發(fā)生，也可以避免重要組織損傷[13]。

綜上所述，筆者應(yīng)用靜置法脂肪顆粒注射移植行面部輪廓改善、面部凹陷填充的治療，效果良好，在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中，患者術(shù)區(qū)保持圓潤(rùn)飽滿，整體輪廓改善明顯，持久穩(wěn)定。同時(shí)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少，在面部輪廓不佳、面部凹陷的臨床治療中值得推廣。

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Experience of filling facial depression w ith autologous fat granule by the static method

MA Tian-hua,ZHANG Ying,SONG Xiao-rong,GUO Hai-qing.(Department of Cosmetic Surgery,Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266000,China)

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of autologous fat granule by the static method in face filling.M ethodsThe clinical data of 25 patients with depression or deformity of the forehead,cheek,periorbital,chin,and temporal regionwere collected.Autologous fat granules were harvested from the thighs anddealed with the static method and purification.More than 20%～30%fat granule was injected into the facial marking regions bymultiple levels and tunnels.Each patient was filled 1 to3 times with an interval 3 to 6 months.The efficacy was evaluated by comparing with the pre-and postoperative photos,fat absorption degree,and patients′self-evaluation.ResultsA total of25 patients with 86 filling sites were followed up from 3 to24 months.No fat liquefaction,infection,or other serious complications have been observed.The total satisfactionrate was 77.9%,and the basic satisfaction ratewas 20.9%.ConclusionThe application of autologous fat granule by the static method in facial depression filling and facial contouring has a number of advantages,the operation issimple,minimally invasive,and achieved satisfactory results.It is easily accepted by patients,with an ideal effect.

Fat granules;Fat transplantation;Facial depression filling;Fat filling

ZHANG Ying,Email:toad1986@126.com

2016-11-24）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.009.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.009

青島市市立醫(yī)院 美容外科，山東 青島 266000

張穎，Email:toad1986@126.com

本文引用格式：馬天華,張穎,宋曉蓉,等.靜置法純化脂肪顆粒行面部移植的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(3):152-155.