陳原+梁麗

【摘要】 目的：研究?jī)煞N不同麻醉方式用于老年患者手術(shù)中對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響。方法：在筆者所在醫(yī)院于2015年4月-2016年7月收治的老年手術(shù)患者中隨機(jī)選出60例為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方法的不同將患者分入到全麻組和腰硬聯(lián)合麻醉組，就兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能情況展開(kāi)對(duì)比研究。結(jié)果：全麻組患者在術(shù)后6、12、24 h的MMSE評(píng)分均比腰硬聯(lián)合麻醉組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；全麻組患者術(shù)后1、7 d的POCD發(fā)生率分別為20.0%、13.33%，腰硬聯(lián)合麻醉組分別為3.3%、0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在老年手術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者的認(rèn)知功能影響較小，有利于促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 全麻； 腰硬聯(lián)合麻醉； 老年患者； 認(rèn)知功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）16-0147-02

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年患者手術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為記憶力減退、認(rèn)知功能異常、人格及社會(huì)能力的改變等，若不及時(shí)處理將可能導(dǎo)致癡呆的發(fā)生[1]。不少學(xué)者認(rèn)為認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與患者年齡、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉方式、腦組織缺血缺氧等因素相關(guān)。在麻醉中，合理選擇麻醉藥物和方式對(duì)于降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生具有積極意義[2]。現(xiàn)以筆者所在醫(yī)院行全麻和腰硬聯(lián)合麻醉的老年患者為例探究不同麻醉方式對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自筆者所在醫(yī)院2015年4月-2016年7月收治的老年手術(shù)治療患者中隨機(jī)抽取出60例作為本次研究的觀察對(duì)象，根據(jù)麻醉方法的不同分組，全麻組患者30例，男20例，女10例，年齡66～78歲，平均（71.0±2.3）歲；體重54～74 kg，平均（65.0±3.4）kg；手術(shù)時(shí)間120～227 min，平均（164.9±23.5）min。腰硬聯(lián)合麻醉組患者30例，男17例，女13例，年齡66～79歲，平均（71.3±2.4）歲；體重55～77 kg，平均（66.2±3.5）kg；手術(shù)時(shí)間112～215 min，平均（166.2±24.3）min。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前建立靜脈通路，給患者靜滴乳酸鈉林格液（生產(chǎn)企業(yè)：哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20063423）500～1000 ml，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，給予面罩吸氧。全麻組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：浙江九旭藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20113387）2 mg、芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H42022076）

3 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20123137）1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：成都天臺(tái)山制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20063411）0.8 mg/kg給予麻醉誘導(dǎo)，待肌松后行氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)，術(shù)中間斷性給患者使用維庫(kù)溴銨0.03 mg/kg維持肌松。術(shù)中使用丙泊酚、維庫(kù)溴銨、芬太尼給予麻醉維持。腰硬聯(lián)合麻醉組患者給予0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20103636）3～4 ml麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前、術(shù)后6、12、24 h的MMSE評(píng)分，評(píng)估患者的認(rèn)知功能，若MMSE評(píng)分≤24分則表示出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。觀察兩組患者術(shù)后1、7 d的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

在麻醉前，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在術(shù)后6、12、24 h，全麻組患者M(jìn)MSE評(píng)分均明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率比較

在術(shù)后1 d和術(shù)后7 d，全麻組患者POCD發(fā)生率均低于腰硬聯(lián)合麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙一般是在術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生，多數(shù)為短暫性的，但是其會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成一定影響，延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]，嚴(yán)重情況下可能導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。術(shù)后認(rèn)知功能障礙多發(fā)生于老年患者，曾有學(xué)者的報(bào)道指出：老年患者非心臟手術(shù)中，術(shù)后發(fā)生早期POCD的概率高達(dá)47%，這可能與老年患者身體機(jī)能減退、全麻藥物作用、術(shù)后早期全麻藥物殘留等因素有關(guān)。在發(fā)病機(jī)制上，目前臨床上對(duì)POCD的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷、基礎(chǔ)性疾病、年齡、術(shù)后并發(fā)癥、麻醉、酗酒史都是影響到POCD發(fā)生的重要因素。對(duì)于老年患者，其中樞膽堿能系統(tǒng)的退行性病變也是導(dǎo)致更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的主要因素之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，麻醉的持續(xù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，同時(shí)，較低的文化水平、二次手術(shù)、術(shù)后感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等均是POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。還有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)的侵襲程度不同也會(huì)對(duì)老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能產(chǎn)生一定影響，手術(shù)侵襲程度越大，患者術(shù)后更容易出現(xiàn)活動(dòng)、日常生活等方面的障礙。陳明華[4]認(rèn)為，對(duì)于老年腹部手術(shù)患者，不同的麻醉方式對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響不同，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。還有學(xué)者認(rèn)為Aβ（β-淀粉酶樣蛋白）水平和Tau蛋白水平升高也是導(dǎo)致POCD發(fā)生的重要原因。Aβ是淀粉樣的前體蛋白經(jīng)序列水解生成的，其對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有非常強(qiáng)的毒副作用，會(huì)嚴(yán)重干擾到細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而且還會(huì)產(chǎn)生自由基和反應(yīng)性氧化物，導(dǎo)致細(xì)胞的損傷和凋亡，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)元的退行性病變[5]。袁紅梅等[6]認(rèn)為，Aβ水平升高還會(huì)對(duì)人體的膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)造成一定損傷，乙酰膽堿又與人的學(xué)習(xí)能力、記憶能力明顯升高。因而Aβ水平升高會(huì)對(duì)人的認(rèn)知功能造成一定影響。Tau蛋白則是一種與微管相關(guān)的磷酸蛋白，其存在于人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中，其與管蛋白結(jié)合后構(gòu)成微管，與已形成的微管結(jié)合保證結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定。微管是維持神經(jīng)細(xì)胞胞體和軸突物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)中所不可缺少的。

麻醉藥不僅會(huì)對(duì)患者的意識(shí)產(chǎn)生影響，同時(shí)還會(huì)干擾到正常的生理功能，如對(duì)人體的血壓、心率等產(chǎn)生影響。雖然麻醉技術(shù)和麻醉藥物得到廣泛發(fā)展，但是全麻對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)仍然會(huì)產(chǎn)生一定影響；腰硬聯(lián)合麻醉是近些年來(lái)在臨床上廣泛應(yīng)用的一種局麻方法，其操作簡(jiǎn)單，且對(duì)患者的整體生理功能影響較小。腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者的生命體征影響較小，老年患者在手術(shù)過(guò)程中的生命體征較為平穩(wěn)，麻醉藥物的使用量少，患者術(shù)后恢復(fù)較快[7]。在手術(shù)過(guò)程中，腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用使得患者無(wú)需更換體位，這樣能在一定程度上減輕患者的痛苦，縮短手術(shù)時(shí)間。腰硬聯(lián)合麻醉中，交感神經(jīng)的阻滯能在一定程度上增加下肢血流灌注，從而降低術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生。另外，腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)激反應(yīng)較小，從而減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。羅哌卡因是常用的局麻藥物，能起到較好的神經(jīng)阻滯效果，且安全性較高。對(duì)老年患者采用羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉，能最大限度的減輕麻醉對(duì)患者的不良影響，不會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)纖維產(chǎn)生阻滯作用，且促進(jìn)人體心血管系統(tǒng)的代償，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[8]。本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉組患者在術(shù)后6、12、24 h的MMSE評(píng)分均明顯高于全麻組，術(shù)后1、7 d的POCD發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），指出采用腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小。

綜上所述，在老年患者手術(shù)麻醉中，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的身體狀況合理選擇麻醉方式，盡量減少全麻的使用，腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用能在一定程度上減輕麻醉對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]呂金英，周海燕.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（4）：677-679.

[2]許德獎(jiǎng)，楊威，趙國(guó)棟，等.丙泊酚與氣體麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響：Meta分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（11）：1623-1627.

[3]章放香，寧俊平，邱冰，等.不同麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（2）：188-190.

[4]陳明華.麻醉方式和S100β蛋白與老年患者腹部手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（6）：867-868.

[5]陳琛，徐光紅，李元海，等.麻醉與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，（1）：133-136.

[6]袁紅梅，李曉敏，徐世霞，等.老年患者腦脊液及血清分子標(biāo)記物與術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的關(guān)系[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（23）：2826-2828.

[7]劉劍波.鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)53例[J].中國(guó)藥業(yè)，2013，22（11）：59-60.

[8]周平明，羅剛，孫國(guó)巨，等.不同劑量羅哌卡因聯(lián)合利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年婦女子宮切除術(shù)中的麻醉效果[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（5）：540-542.