賀建勛+米登海+魏洪濤

【摘要】 目的：探討以病例為基礎的教學（CBL）模式在醫(yī)學生神經(jīng)外科見習教學中的應用效果。方法：選取65名見習醫(yī)學生作為研究對象，將其隨機分成A、B組：A組采用傳統(tǒng)以授課為基礎的教學（LBL）模式，B組采用CBL教學模式，通過問卷調(diào)查及出科考試的方式評價兩種教學法在神經(jīng)外科見習中教學效果。結果：B組學生對教學滿意及其考試成績明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：CBL教學模式比LBL教學模式更適合神經(jīng)外科臨床見習教學。

【關鍵詞】 CBL教學法； 神經(jīng)外科； 見習

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.15.077 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）15-0138-02

Application of CBL Teaching Method in Clinical Probation of Neurosurgery/HE Jian-xun，MI Deng-hai，WEI Hong-tao.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（15）：138-139

【Abstract】 Objective：To discuss the benefits of CBL（case based learning） teaching method applied to medical students during their clinical probation of neurosurgery in the department of neurosurgery.Method：65 medical students were randomly selected and divided into group A、B，students in the group A received LBL（lecture based learning） teaching，students in the group B received CBL teaching.The difference of teaching effects between the two groups were compared and evaluated by comparing the difference of students test results and survey of satisfaction.Result：Students in the group B were significant better in satisfaction and score than group A，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CBL teaching method shows more benefits than LBL teaching in clinical probation of neurosurgery.

【Key words】 CBL teaching method； Neurosurgery； Clinical probation

First-authors address：The Second Clinical Medical College Hospital of Northwest University for Nationalities，Lanzhou 730000，China

臨床見習是聯(lián)系理論課與臨床實習的橋梁，是實現(xiàn)醫(yī)學生向?qū)嵙曖t(yī)生過渡的重要環(huán)節(jié)，注重基礎理論與臨床，促進學生見習教學質(zhì)量的提高是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才的關鍵。目前臨床見習中存在的問題給臨床教學帶來很多困難，客觀上影響了臨床教學質(zhì)量。提高臨床見習的質(zhì)量，成為臨床帶教教師不斷探索的問題之一。既往的傳統(tǒng)教學法（lecture based learning，LBL）是一種被動的知識灌輸模式的教學方式，只注重知識的記憶，造成主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力欠缺，思維僵化[1]。而以病例為基礎的學習（Case Based Learning，CBL）模式是基于以問題為基礎的學習（PBL）發(fā)展而來的全新教學模式，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學[2-4]。本課題在神經(jīng)外科臨床見習教學中引入CBL教學法，對臨床神經(jīng)外科見習教學方法進行探索，以提高臨床神外科見習教學質(zhì)量，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學人才。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西北民族大學2011臨床醫(yī)學院五年制醫(yī)學生共65人，隨機分為四組，將1、3組納入A組，33人，2、4組納入B組，32人，1、2、3、4組為同一位帶教老師，見習時間為6個學時。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組 A組采取傳統(tǒng)教學模式，由帶教老師帶領，具體內(nèi)容為簡要溫習顱腦損傷的基礎理論知識及講述見習重點，然后在帶教老師的指導下開展問病史、查體、頭顱影像學分析、病例書寫等工作。

1.2.2 B組 B組采用CBL教學法，32名學生每5～6人為一學習小組，教學過程具體如下。

設計一顱腦損傷病歷，劃分為三個相關病例片段如下，片段一：患者男，28歲，于入院前5 h不慎發(fā)生車禍，后枕部著地，當即出現(xiàn)意識障礙；片段二：約半小時后患者清醒，自訴頭痛、頭暈，伴有惡心、未見嘔吐，無其他特殊不適，未予以特殊診治，后患者意識逐漸轉(zhuǎn)差，呼之不應，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有小便失禁，家屬急撥打“120”送入筆者所在醫(yī)院；片段三：入院后查體意識昏迷，GCS評分7分，刺激后不睜眼，不發(fā)音，刺激后左側肢體可躲避，查體無法合作，右側瞳孔直徑3 mm，光反射存在，左側瞳孔直徑5 mm，對光反射消失，雙側肢體深淺感覺無法檢查，刺激后右側肢體肌力1級，左側肢體肌力約3級，雙側肢體肌張力下降，雙側肢體Babinski征（+）。

提出問題并分組討論，針對上述三個片段提出問題：（1）補充詢問哪些病史？（2）下一步做哪些檢查及如何做（主要為神經(jīng)系統(tǒng)查體）？（3）預計該患者還會出現(xiàn)怎樣的臨床表現(xiàn)？（4）初步診斷考慮哪些？（5）鑒別診斷（包括影像學）有哪些？（6）如何治療？

總結歸納每一次討論結果，對見習課程的重點難點再次進行適當講授，同時對各組的發(fā)言進行點評，并指出不足之處，最后提出改進意見。通過授課，學生們應掌握顱腦損傷的病因及病機、臨床表現(xiàn)、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療措施。

1.3 評估指標

見習結束后，對同學們進行教學效果評價問卷調(diào)查及理論考試。

1.3.1 教學效果問卷調(diào)查 問卷表內(nèi)容包括：（1）提高自學能力；（2）培養(yǎng)臨床思維；（3）增強語言表達能力；（4）課堂氛圍融洽；（5）促進師生關系；（6）加強知識記憶；（7）培養(yǎng)學習興趣，分滿意及不滿意兩分檔次，以1及0賦值?？偡帧?認為學生對相應授課方式滿意，反之≤3對相應授課方式不滿意。

1.3.2 理論考試 對兩組學生進行考核，滿分為100分，內(nèi)容包括神經(jīng)外科學的基礎理論、影像學知識及病歷分析等相關內(nèi)容，其中≥90分為優(yōu)秀，80～70分為良好，70～60分為及格，≤60分則為不及格。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 教學效果

B組學生滿意人數(shù)明顯多于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組學生考試成績比較

B組在良好水平的人數(shù)明顯多于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

臨床見習是醫(yī)學教育中的一個重要階段，是將理論與實踐融合的重要橋梁，這就要求醫(yī)學生轉(zhuǎn)變自己的思維方式和學習方法，將其學到的理論知識與臨床實踐相結合。這一轉(zhuǎn)變對醫(yī)學生培養(yǎng)至關重要，關系其未來的發(fā)展，所以選擇一種有效的教育方法是非常重要的。傳統(tǒng)教學法（lecture based learning，LBL），采用“以教師為中心、以講授為主”的灌輸式教學[5]，是以教師為中心，學生被動接受知識的方法，自始至終學生一直處于被動地位，養(yǎng)成了學生不善思考的學習方式，其參與性和主動性沒有充分發(fā)揮，甚至有學生在面對復雜病例時選擇逃避，對學習感到無興趣，甚至無聊，完全不能達到臨床實習教學的目的，更是無法培養(yǎng)學生主動性，比如主動與患者接觸，主動培養(yǎng)有效的臨床思維和切實解決問題的能力。

以病例為基礎的學習（case based learning，CBL）模式是基于以問題為基礎的學習（problem based learning，PBL）發(fā)展而來的全新模式[6]，是一種適應醫(yī)學臨床教育的模式，其強調(diào)學生的主導性及教師的引導性，讓教師和學生合作，引導學生探索、發(fā)現(xiàn)以及解決問題[7]。神經(jīng)外科是外科學一部分，特點是內(nèi)容生澀、難以掌握。在神經(jīng)外科臨床見習課中，筆者采取CBL教學法，教師精心準備了神經(jīng)外科學中顱腦損傷內(nèi)容，該病為臨床神經(jīng)外科專業(yè)常見病及多發(fā)病。在設計病例時考慮到病例難易程度及培養(yǎng)學生臨床思維的角度，筆者將完整病例分為三個片段，每一片段獨立又相互聯(lián)系，如在本課題病例中第一片段的出現(xiàn)后可設計問題：哪種疾病可以導致患者意識障礙并說明其病機？學生討論后回答：腦震蕩、硬膜外血腫、硬膜下血腫、原發(fā)性軸索損傷、腦挫裂傷并腦血腫、腦干損傷、高血壓腦病、代謝系統(tǒng)疾病等所致，學生產(chǎn)生的發(fā)散思維會出現(xiàn)很多答案，而教師既要注重臨床各學科間的知識聯(lián)系，同時也要注意引導學生走上“正路”；隨后第二片段的給出就大大減少了學生走“歪路”的幾率，第三片段提供的線索更是將該疾病診斷清晰化，由此一步步引導，讓學生最后自己得出一元論的診斷結果，老師在此過程中可對顱腦損傷的難點、重點內(nèi)容簡要陳述，對神經(jīng)科查體做出指導，同時學生逐漸培養(yǎng)了自己的臨床思維，最終掌握顱腦損傷的病史采集、神經(jīng)科查體、臨床診斷、治療等知識點。CBL教學突出基礎理論知識與臨床實際的結合，注重臨床各學科間的知識滲透，激發(fā)了學習興趣，在培養(yǎng)學生的學習主動性、探索能力，語言表達能力，團結協(xié)作方面都有積極作用[8-9]。

但是任何教學模式都不是完美無缺的，CBL教學模式雖然彌補傳統(tǒng)教學方法重理論，輕實踐的缺點，但是在具體的實施過程中，還是存在諸多問題。例如在本課題中尚有的不足之處有：給學生提前準備的時間不足；沒有直觀的通過患者來討論，只是給予書面的文字性病例，沒有保證每個學生都參與到病例討論中來。最后筆者認為在CBL教學如果中融入標準化患者教學，可能會彌補一些不足之處，這些都需要筆者在今后的神經(jīng)外科臨床見習教學中不斷探索、研究和改革，將CBL教學模式逐步完善起來。

參考文獻

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