焦向陽,賀顯建,肖志彬,周紹文,曾 甜

解放軍323醫(yī)院麻醉科(西安710054)

七氟醚誘導(dǎo)麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)對老年患者左心功能的影響

焦向陽,賀顯建,肖志彬,周紹文,曾 甜

解放軍323醫(yī)院麻醉科(西安710054)

目的：探討七氟醚誘導(dǎo)麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對老年患者左心功能的影響。方法：選擇全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者30例，ASAⅠ或Ⅱ級，采用O2流量2～3 L/min，吸入6%七氟醚，監(jiān)測肺泡氣最低有效濃度(MAC)達到1.8～2.0值后，給予芬太尼2～3 μg/kg，肌松劑苯磺酸順阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg,3 min后行氣管插管術(shù)；使用組織多普勒射頻技術(shù)采集麻醉誘導(dǎo)前(T0)，氣管插管前(T1)、氣管插管后30 s(T2)、氣管插管后20 min(T3)、拔出導(dǎo)管后20 min(T4)，心臟每搏量(SV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、心輸出量(CO)、心肌活動指數(shù)(Tei)，監(jiān)測心率(HR)、動脈壓(MAP)、外周血氧飽和度(SpO2)，并記錄麻醉過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：與T0時比較T1～3時SV、EF、Tei指數(shù)增加(P<0.05)，CO、MAP和HR變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：七氟醚麻醉誘導(dǎo)下對老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對左心功能有一定程度上的抑制，但對循環(huán)系統(tǒng)影響不明顯。

隨著人民生活水平的提高,醫(yī)療、保健事業(yè)的發(fā)展，我國老年人口比例已達10%以上，手術(shù)患者中老年人比例逐年增加。年齡的增加導(dǎo)致心室肌肥厚、瓣膜纖維鈣化、冠狀動脈硬化等變化，使得心功能下降。因此，老年患者麻醉手術(shù)中對心功能的監(jiān)測與保護尤為重要。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2014年10月至2015年5月肝膽外科全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者30例，男14例，女16例，年齡65～82歲，術(shù)前均說明了麻醉手術(shù)基本過程，并與患者或家屬簽署知情同意書。ASAⅠ～Ⅱ級，排除心血管系統(tǒng)疾病，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。

2 麻醉方法 所有患者在入室前1 h肌注咪達唑侖0.05 mg/kg,入室后建立靜脈通道，行乳酸林格氏液靜脈滴注10 ml/(kg·h)；監(jiān)測心電圖(ECG),心率(HR),外周血氧飽和度(SpO2)，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓(MAP)。采用O2流量2～3 L/min，吸入6%七氟醚麻醉誘導(dǎo),監(jiān)測肺泡氣最低有效濃度(MAC)達到1.8～2.0值后，維持該濃度，給予芬太尼2～3 μg/kg，肌松劑苯磺酸順阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg,緩慢靜注；3 min后行氣管插管術(shù)，雙肺聽診后固定導(dǎo)管，連接麻醉機行機械通氣，O2流量調(diào)整至1.0～1.5 L/min，七氟醚吸入濃度調(diào)整至2%～3%，潮氣量8～10 L/min，通氣頻率10～12 次/min，吸呼比1∶2,TCI瑞芬太尼血漿靶濃度2～4 ng/ml，必要時給予肌松劑苯磺酸順阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg,手術(shù)結(jié)束前10 min關(guān)閉蒸發(fā)罐，停止七氟醚吸入,提高O2流量2～3 L/min，沖洗七氟醚排出體外。

3 觀察指標(biāo) 患者采取仰臥位，由超聲醫(yī)生使用美國GE公司VIVID T8型超生診斷儀P4-2探頭,采集3個心尖四腔心動態(tài)圖像，使用Simpson法，測量左心室舒張末期容積與左心室收縮末期容積；計算每搏量(SV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、心輸出量(CO)。采集二尖瓣環(huán)后間隔位點和左室側(cè)壁位點及左室前壁位點和下壁位點的組織多普勒頻譜，在上述4點位分別測量a和b。其中a為組織多普勒頻譜圖像中Aa峰結(jié)束至下一個Ea峰的起始時間。a為等容收縮時間+射血時間+等容舒張時間。b為Sa峰起始至結(jié)束時間；b為射血時間。應(yīng)用公式Tei=(a-b)/b,計算Tei指數(shù)。Tei指數(shù)取3個心動周期的平均值。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后30 s(T2)、麻醉插管后20 min(T3)、拔出導(dǎo)管后20 min(T4)的SV、EF、CO、Tei、MAP和HR；并記錄誘導(dǎo)麻醉過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

結(jié) 果

所有患者麻醉手術(shù)順利，無術(shù)中知曉及不良反應(yīng)，麻醉完成時間(56±12) min，與T0時比較T1～3、SV、EF、Tei指數(shù)增加(P<0.05)；CO、MAP和HR變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 不同時間點超聲多普勒SV、EF、Tei、CO及MAP和HR的變化

注：與T0比較，*P<0.05

討 論

心臟超聲技術(shù)是近年來被廣泛用于麻醉手術(shù)中，心功能指標(biāo)監(jiān)測的方法，通過采集左心室舒張末期容積與左心室收縮末期容積，計算得到SV、EF、CO數(shù)值。Tei指數(shù)(心肌活動指數(shù))是一項綜合評價左心功能的超聲學(xué)指標(biāo)[1]，它通過等容收縮時間、等容舒張時間之和與射血時間的比值來反映心室整體功能，具有操作簡便、快捷、敏感性高、重復(fù)性好等優(yōu)點[2]，且不受心率和年齡的影響，尤其是不受心臟后負荷的影響[3]。當(dāng)左室功能下降時，Tei指數(shù)可放大這種改變，準(zhǔn)確的反應(yīng)出，等容收縮時間和等容舒張時間的延長，射血時間的縮短，進而使Tei指數(shù)增加。

近幾年七氟醚誘導(dǎo)被廣泛用于小兒及老年患者麻醉手術(shù)中，它具有理化性質(zhì)穩(wěn)定，誘導(dǎo)迅速，對呼吸道刺激性小，易被小兒和老年患者所接受的吸入劑,對心血管系統(tǒng)抑制輕，無組織毒性，安全性高，蘇醒快而完全等特點，是臨床上廣泛應(yīng)用的吸入麻醉劑[4-5]。本實驗誘導(dǎo)采用七氟醚潮氣量法，此法操作簡單，誘導(dǎo)速度快，應(yīng)用潮氣量法呼氣末濃度同效應(yīng)室濃度達到平衡時間約為2.25 min[6]，是臨床上唯一能夠獨立完成誘導(dǎo)的麻醉吸入劑。七氟醚誘導(dǎo)下對老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，Tei在T1～3時間段指數(shù)增加，表明左心室功能下降。本研究中，采用6%七氟醚吸入誘導(dǎo)時，左室功能下降，可能與七氟醚抑制Ca2+通道的開放，使Ca2+內(nèi)流受阻， 由于Ca2+內(nèi)流減少，導(dǎo)致心肌細胞內(nèi)游離Ca2+濃度下降，致心肌細胞動作電位去極化過程受阻有關(guān)，從而降低了心肌收縮力，使左室功能下降[7]；另研究表明，七氟醚可降低冠狀動脈灌注壓，使冠狀動脈供血減少,進而影響心臟舒張運動，從而使左室功能下降[8]，Tei 指數(shù)增加。本研究中SV、EF值增加，可能與吸入高濃度七氟醚時，七氟醚致肌肉松馳和大動脈血管的擴張，降低了心臟的后負荷，當(dāng)心臟的后負荷降低，機體通過提高射血速度與左室舒張期充盈量的正性作用，來對抗因后負荷下降,心肌收縮力降低的負性作用，SV、EF值增加。說明正性作用大于負性作用[9]；CO在T0～4過程中無變化，可能是由于SV、EF值增加，使CO在誘導(dǎo)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在拔出導(dǎo)管后20 min，T4麻醉恢復(fù)期時，SV、EF、Tei值恢復(fù)到術(shù)前水平，分析與七氟醚血/氣分配指數(shù)低，可迅速排出體外有關(guān)。

綜上所述，七氟醚誘導(dǎo)麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，對老年患者左心功能有一定的抑制作用，但對循環(huán)影響不明顯，可作為老年人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的一種參考麻醉方法。

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(收稿：2016-10-11)

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.050

主要詞 膽囊切除術(shù), 腹腔鏡 麻醉，全身 老年人 心室功能障礙, 左 @七氟醚