馮亞紅,劉順智,張 蕾

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部(西安710061),2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003),3.西安市衛(wèi)生局(西安710002)

2016年陜西省某三甲醫(yī)院臨床感染性病原菌調(diào)查分析

馮亞紅1,2,劉順智3,張 蕾2△

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部(西安710061),2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003),3.西安市衛(wèi)生局(西安710002)

目的：研究不同種類的臨床感染性病原菌分布特點及其耐藥菌株的耐藥變化。方法：對某三甲醫(yī)院檢驗科細(xì)菌室檢驗記錄中獲取相關(guān)患者的31 980份細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：31 980份細(xì)菌標(biāo)本中分離出9466株非重復(fù)的感染性病原菌，病原菌陽性檢出率29.60%。其中檢出的革蘭陰性菌占首位，共6465株，檢出率20.22%；革蘭陽性菌次之，共2006株，檢出率6.27%；檢出真菌995 株，檢出率3.11%。不同人群檢出的感染性病原菌排名前三位的菌種不完全相同，新生兒感染中分離出的病原菌排名第一位的是肺炎克雷伯菌，兒童是表皮葡萄球菌，成年人以大腸埃希菌為主，老年人以鮑曼不動桿菌為主。檢出率最高的感染性病原菌為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等。病原菌在臨床分布上以重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)為主，檢出3005株(39.25%)；其次為呼吸內(nèi)科1574株(37.16%)。分離到的病原菌在標(biāo)本類型上以呼吸道痰液為主，檢出率52.39%(5432株)，其次是尿液37.52%(2486株)。結(jié)論：感染性病原菌中多重耐藥現(xiàn)象比較明顯，總體呈現(xiàn)上升趨勢。臨床治療常見感染性疾病時，不能完全依靠臨床經(jīng)驗用藥，而是需要根據(jù)實驗室提供的細(xì)菌藥敏結(jié)果來合理選擇抗菌藥物，盡量減少多重耐藥菌在院內(nèi)的傳播感染。

隨著抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥問題也越來越嚴(yán)重，中央14部委聯(lián)合印發(fā)《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃》[1]，旨在進(jìn)一步遏制多重耐藥菌的傳播。本研究分析了陜西省某三甲醫(yī)院2015年1月1日至2016年12月31日兩年臨床感染性病原菌的檢出和分布情況，以期對臨床用藥提供參考。

對象與方法

1 研究對象 某三甲醫(yī)院的住院、門診及急診患者等，其檢驗結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)均來自檢驗科細(xì)菌室的檢驗記錄。分離培養(yǎng)的臨床標(biāo)本包括血液、痰液、尿液、胸腹水、膿液、腦脊液等，但不包括(7 d內(nèi))同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株數(shù)據(jù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：有感染的臨床表現(xiàn)，而且有確定的病原學(xué)證據(jù)臨床確診為細(xì)菌感染性疾病的病例，包括下呼吸道感染、尿路感染、血流感染、創(chuàng)口分泌物感染、腹部感染等。

2 研究方法 從該院檢驗科細(xì)菌室檢驗記錄中獲取相關(guān)患者的31 980份細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗使用的是Siemens WalkAway-96 plus全自動微生物分析儀，藥敏試驗采用K-B紙片擴(kuò)散法和MIC 法。

3 結(jié)果判定 評價指標(biāo)最小抑菌濃度(MIC)：指在體外能達(dá)到抑制細(xì)菌生長的最小抗菌藥物濃度。藥敏判定結(jié)果按照CLSI推薦的(2013)版[2]的要求進(jìn)行。根據(jù)CLSI公布的最新解釋標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判斷,藥敏試驗結(jié)果以敏感、耐藥、中介來表示。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET 5.6 及SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料以率(%)的形式表示,進(jìn)行檢出率和耐藥率95%CI的計算及耐藥率的統(tǒng)計分析,并采用卡方檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 病原菌總體分布 見表1。共收集31 980份細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，其中感染性病原菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本9466份，陽性檢出率29.60%。檢出陽性的菌株中占比最高的是革蘭陰性菌，檢出率20.22%(6465株)；革蘭陽性菌次之，檢出率6.27%(2006株)；檢出率最低的是真菌，檢出率3.11%(995 株)。

表1 陜西省某三甲醫(yī)院病原菌總體分布

2 不同人群病原菌分布 見表2。不同人群檢出的感染性病原菌排名前三位的菌種并不完全相同，新生兒感染中分離出的病原菌排名第一位的是肺炎克雷伯菌，所占比重幾乎達(dá)到50.00%；兒童感染的首位病原菌是表皮葡萄球菌，檢出率22.94%；然而成年人感染檢出的病原菌以大腸埃希菌為主，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌次之；但是老年人卻是鮑曼不動桿菌位躍居感染首位，檢出率22.00%，

表2 陜西省某三甲醫(yī)院不同人群病原菌分布

3 主要病原菌檢出情況 見表3。檢出率最高的感染性病原菌依次是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等。

表3 陜西省某三甲醫(yī)院檢出率最高前10位病原菌

4 不同臨床科室病原菌檢出率 見表4。原菌檢出率最高的科室是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU) 共3005株(檢出率39.25%)，其次是呼吸內(nèi)科1574株(檢出率37.16%)，泌尿外科1002株(32.85%)，新生兒科572株(19.19%)，急診外科429株(15.10%)。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU) 的感染性病原菌檢出數(shù)量及比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其它各個臨床科室(2=996.626,P<0.01)。

表4 陜西省某三甲醫(yī)院不同臨床科室病原菌檢出率

5 不同感染性標(biāo)本病原菌檢出率 見表5。送檢的臨床感染性標(biāo)本來源以呼吸道痰液為首，檢出率52.39%(5432株)，其次是尿液37.52%(2486株)，血液13.83%(755株)，胸腹水12.40%(312株)，腦脊液10.84%(175株)。由此看出內(nèi)細(xì)菌感染主要以下呼吸道和泌尿系統(tǒng)這些部位為首(χ2=5548.228,P<0.01)。

表5 陜西省某三甲醫(yī)院不同類型標(biāo)本病原菌檢出率

討 論

本研究按剔除重復(fù)菌株數(shù)據(jù)后收集到臨床細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本共31980份,從中分離的感染性病原菌9466株,培養(yǎng)陽性率29.60%。檢出的感染性病原菌以革蘭陰性菌為主，占感染性病原菌總數(shù)的68.30%，其次為革蘭陽性細(xì)菌(21.20%)，真菌較低(10.50%)。需要注意的是近年來真菌的檢出呈現(xiàn)上升趨勢，原因是患者本身基礎(chǔ)疾病較多，激素和化療的應(yīng)用，侵入性診療操作，大量使用抗生素，引起體內(nèi)菌群失調(diào)，屏障功能破壞[2]。

在新生兒感染患者中檢出率第一位的是肺炎克雷伯菌，檢出率將近50.00%，它通常在臨床上引發(fā)新生兒肺炎。成人患者感染的病原菌中第一位是大腸埃希菌，隨后是銅綠假單胞菌，第三位是鮑曼不動桿菌。但是在老年感染患者中病原菌第一位卻是鮑曼不動桿菌，而且感染患者大多數(shù)是60歲以上的老年人，其原因可能是由于老年人體質(zhì)不強(qiáng)、抵抗力較差，再加上呼吸道黏膜方面的功能不斷衰退導(dǎo)致削弱了對體外物質(zhì)的吸附和排除作用，從而增加了他們的易感性。

本研究中臨床檢出主要原菌為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等，與王曉艷等[3]報道一致。尤其是鮑曼不動桿菌檢出率升高很快，本次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)提升到了臨床感染上的第二位，僅次于大腸埃希菌，而且兩者所占比例將近相等，只差0.30%。由于鮑曼不動桿菌是在大量的痰液標(biāo)本中檢出，因此說明其主要引發(fā)的是下呼吸道感染。在檢出的感染性病原菌大多數(shù)是條件致病菌，這是因為近年來隨著大量廣譜抗菌藥物的不合理使用，致使患者體內(nèi)正常菌群失調(diào)并不斷誘發(fā)二重感染的產(chǎn)生，加劇了細(xì)菌耐藥性的傳播，使耐藥細(xì)菌日益增多、耐藥率日漸增高，甚至出現(xiàn)了許多臨床上的多重耐藥菌及泛耐藥菌株[4]。

病原菌在臨床科室上的分布以重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)居首位，菌株數(shù)高達(dá)3005株，檢出率39.25%。這與國內(nèi)ICU感染相關(guān)分析報道一致[5]。鮑曼不動桿菌是引起重癥監(jiān)護(hù)室(ICU 病房)感染的首要病原菌，這主要是因為ICU 患者一般都是高危人群，而且大多數(shù)感染嚴(yán)重、抵抗力很差，除此之外在臨床治療過程中還會經(jīng)常受到侵入性的醫(yī)療器械的操作，所以通常是院內(nèi)獲得性感染最嚴(yán)重的病區(qū)。其次是在呼吸內(nèi)科，可能因為患者在進(jìn)行氣管內(nèi)插管或機(jī)械輔助通氣時，發(fā)生感染的幾率比較高，常常是吸入了包含病原體的氣溶膠或分泌物而導(dǎo)致感染。

本次分析的標(biāo)本來源以呼吸道痰液為主，所占比例57.38%(5432株)；其次是尿液26.26%(2486株)、血液7.98%(755株)，說明呼吸道感染的患者居多，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道一致[6]。但痰標(biāo)本污染情況較多，在臨床采集標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)該注意采集方法的正確，以正確反應(yīng)患者的感染情況。

通過對送檢標(biāo)本的檢驗數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌是耐藥性最嚴(yán)重的革蘭陽性菌；大腸埃希菌屬、肺炎克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌屬和奇異變形桿菌屬是耐藥性位列前四位的腸桿菌屬細(xì)菌；而銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌則是耐藥性位列前四位的非發(fā)酵菌屬細(xì)菌。而且這些細(xì)菌的耐藥情況越來越嚴(yán)重,可能是高抗生素壓力選擇的結(jié)果[7]。

醫(yī)院病原體的監(jiān)測對于指導(dǎo)醫(yī)院臨床合理用藥有著重要作用，醫(yī)務(wù)人員只有了解本院病原體的分布特征，才能在經(jīng)驗用藥上“有的放矢”。特別是醫(yī)院病原體的分布變遷可能提示著醫(yī)院的臨床診療方式的變化或臨床患者的變化，是醫(yī)院管理，臨床質(zhì)量監(jiān)控調(diào)整的重要依據(jù)。

[1] 本刊綜合.抗生素政策趨緊! 中央14部門聯(lián)合發(fā)布《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃》[J].四川畜牧獸醫(yī),2016,44(11)：18-20.

[2] 郭青青.2012-2014年醫(yī)院獲得性深部真菌感染的臨床分布及藥敏結(jié)果[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2016,42(8)：1517-1518,1526.

[3] 王曉艷,關(guān)仙花,馬 晨,等.綜合醫(yī)院病原菌分布及耐藥性監(jiān)測分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(11)：1544-1547.

[4] 張 靜,喻 瑋,趙麗娜,等.我國細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀與特征[J].中華臨床感染病雜志,2016,9(2)：118-128.

[5] 董宏亮,龐 咪,范珊紅,等.2011-2014年ICU醫(yī)院感染監(jiān)測分析評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(21)：4903-4905.

[6] 申翠華,徐 華,張 靜,等.2006-2008年山東省立醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析[J].中國感染控制雜志,2010,9(3)：200-204.

[7] 竇學(xué)梅,宋 巍,高文旃.MRSA醫(yī)院感染及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(9)：1943-1945.

(收稿：2017-02-15)

病原 細(xì)菌 抗藥性,微生物 種類分布 醫(yī)院科室

R446.5

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.053