張大志,呂建瑞

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院麻醉科(銅川 727000),2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (西安710004)

△通訊作者

全身麻醉復(fù)合表面麻醉在小兒咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用

張大志1,呂建瑞2△

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院麻醉科(銅川 727000),2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (西安710004)

目的：探討小兒咽喉部手術(shù)采用全身麻醉復(fù)合表面麻醉，對其應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選擇ASAⅠ級擇期行腺樣體刮除及扁桃體摘除患兒40例，隨機分為A組(復(fù)合表面麻醉組)、B組(常規(guī)全身麻醉組)兩組；檢測兩組各時間點HR 、SBP 、DBP、 SaO2、ETCO2(入室后T1，誘導(dǎo)后T2，插管時T3，置入開口器T4，刮除腺樣體T5，剝離扁桃體T6)。測量入室(T1)、刮除腺樣體時(T5)、術(shù)畢(T7)血糖濃度及血乳酸濃度，并進行比較分析。結(jié)果：A組患兒在插管時、置入開口器、刮除腺樣體、剝離扁桃體時HR 、MAP與誘導(dǎo)時相比均無明顯變化(P>0.05)；而B組于相應(yīng)時段均明顯升高(P<0.05)，且明顯高于A組(P<0.05)；B組患兒血糖、血乳酸濃度于刮除腺樣體及術(shù)畢明顯高于入室及A組。結(jié)論：小兒咽喉部手術(shù)采用全身麻醉復(fù)合表面麻醉可有效消除手術(shù)所導(dǎo)致的應(yīng)激，保持循環(huán)穩(wěn)定和代謝正常，不失為一種操作簡便效果確切的麻醉方法。

小兒咽喉部手術(shù)多為腺樣體刮除及扁桃體摘除術(shù),部位深視野小，同時又是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域，應(yīng)激反應(yīng)較其他部位手術(shù)更為強烈，可引起心率加快血壓升高及一定程度的代謝紊亂，增加了術(shù)野滲血、術(shù)后咽喉水腫的發(fā)生，不利于術(shù)后愈合，一般均采用全身麻醉。傳統(tǒng)上常用加深麻醉的方法來處理應(yīng)激反應(yīng),但又會帶來呼吸循環(huán)抑制、術(shù)后蘇醒延遲等并發(fā)癥，而且全身麻醉并不能完全消除應(yīng)激反應(yīng)[1]。本研究采用全身麻醉復(fù)合表面麻醉用于小兒咽喉部手術(shù)，觀察手術(shù)對其應(yīng)激反應(yīng)的影響[2]，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇ASAⅠ級擇期行腺樣體刮除及扁桃體摘除患兒40例。男22例，女18例，年齡4～8歲，體重18.5～28.6 kg。將40例患兒按麻醉方法的不同分為兩組：A組20例，男11例，女9例，采用全身麻醉復(fù)合表面麻醉方法；B組20例，男11例，女9例，采用常規(guī)全身麻醉方法；兩組術(shù)前均無呼吸循環(huán)及代謝系統(tǒng)疾病，且一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 兩組術(shù)前均肌注阿托品0.02 mg/kg、安定0.2 mg/kg,入室前肌注氯胺酮4 mg/kg，待入睡送入室內(nèi)，開放靜脈，按4∶2∶1輸注復(fù)方氯化鈉，以咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg靜注進行誘導(dǎo)。A組注藥后2 min用地塞米松混合1%地卡因3 ml對鼻腔、咽喉部、氣管內(nèi)行噴霧表面麻醉。B組采用生理鹽水。兩組均于誘導(dǎo)后3 min插入氣管導(dǎo)管，行機械通氣，監(jiān)測呼末CO2濃度，控制于30～35之間；兩組患兒術(shù)中均以泵入丙泊酚 8 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)維持麻醉[3]，行BIS監(jiān)測將BIS控制于40～60，行體溫監(jiān)測控制體溫于36.4～37.2 ℃之間。

3 監(jiān)測方法 以PillipsMP50連續(xù)監(jiān)測兩組患兒各時間點HR、SBP、DBP、SaO2、ETCO2(入室后T1，誘導(dǎo)后T2，插管時T3，置入開口器T4，刮除腺樣體T5，剝離扁桃體T6)。以A-2000TM/BIS值監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測BIS。以SureStepIM血糖分析儀測量入室(T1)，刮除腺樣體時(T5)，術(shù)畢(T7)血糖濃度。取足背動脈血，以IRMA血氣分析儀測量入室(T1)刮除腺樣體時(T5)，術(shù)畢(T7)血乳酸濃度。

結(jié) 果

1 兩組一般情況 兩組患兒一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料相比

2 兩組各觀察時段HR和MAP變化 A組患兒在插管時、置入開口器、刮除腺樣體、剝離扁桃體時HR、MAP與誘導(dǎo)時相比均無明顯變化(P>0.05),而B組于相應(yīng)時段均明顯升高(P<0.05)，且明顯高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒各觀察時段HR和MAP的變化

3 兩組在相應(yīng)時段血糖濃度及血乳酸濃度變化 A組患兒在入室、刮除腺樣體時和術(shù)畢血糖、血乳酸濃度無明顯變化(P>0.05)，而B組患兒血糖濃度及血乳酸濃度于刮除腺樣體及術(shù)畢明顯高于入室及A組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患兒相應(yīng)時段血糖濃度及血乳酸濃度變化

討 論

小兒咽喉部手術(shù)可帶來強烈的應(yīng)激，可引起心率加快、血壓增高，在術(shù)中引起滲血增多。給術(shù)者造成操作困難和組織氧耗增加，劇烈的應(yīng)激導(dǎo)致應(yīng)激激素釋放，糖耐量下降出現(xiàn)胰島素相對不足及高血糖等代謝改變，同時可導(dǎo)致外周血管不同程度痙攣收縮,外周血管阻力增加，外周低灌注，血液淤滯，這些改變導(dǎo)致循環(huán)障礙產(chǎn)生無氧代謝。

針對這一現(xiàn)象傳統(tǒng)上往往采取加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，但單純的全麻時交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍然存在，交感腎上腺髓質(zhì)興奮，使兒茶酚胺分泌增加，同時又無法阻止腎上腺素及去甲腎上腺素的分泌常發(fā)生血壓增高心率加快，同時出現(xiàn)胰島素抵抗產(chǎn)生無氧代謝和高血糖反應(yīng)[1]。本研究的結(jié)果顯示，兩組雖然應(yīng)用相同的全身麻醉藥物劑量，使BIS值在40～60之間維持相同的麻醉深度，但B組患兒在插管時、置入開口器、刮除腺樣體、剝離扁桃體時HR和MAP都顯著升高，且血糖濃度及血乳酸濃度都相應(yīng)升高，驗證了上述觀點。

有報道證實,局部使用利多卡因能對咽喉部的機械感受器起到直接抑制作用[4]，能有效地阻滯手術(shù)部位上傳神經(jīng)沖動，還可有效抑制手術(shù)部位神經(jīng)元的興奮性，使向心傳導(dǎo)受阻滯，降低交感神經(jīng)的緊張性，從而能減弱血中兒茶酚胺等濃度的增高，從根本上抑制交感腎上腺髓質(zhì)的反應(yīng)，但利多卡因是一種效能和作用時間均屬中等強度的局麻藥，利多卡因噴霧表面麻醉缺點是作用時間短、噴霧部位不確切，而地卡因是一種快速強效的耳鼻喉科常用黏膜麻醉劑其特點為穿透力強，麻醉效果好，1～3 min顯效， 持續(xù)時間為1～3 h，不能用作注射，局部表面麻醉用藥時也應(yīng)嚴格掌握濃度和用量[5-6]。有研究表明地塞米松可加固局麻藥與神經(jīng)軸索的結(jié)合[7]，可延長和強化其神經(jīng)阻滯作用。從A組患兒在地塞米松混合1%地卡因3 ml對鼻腔、咽喉部、氣管內(nèi)行噴霧麻醉后，在手術(shù)各相應(yīng)時點循環(huán)指標都保持相對穩(wěn)定且血糖及血乳酸也保持正常。再次證實有效的消除了手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。

但由于地卡因吸收所引起的全身過敏性反應(yīng)及毒性反應(yīng)國內(nèi)外屢有報道，故在應(yīng)用中應(yīng)嚴格控制劑量和濃度；在本次研究中采用1%地卡因3 ml屬于安全劑量范圍內(nèi)，并在應(yīng)用前詳細詢問患兒的藥物過敏史，高敏體質(zhì)慎用；且混合地塞米松亦有減輕過敏發(fā)生的作用。

綜上所述，小兒咽喉部采用全身麻醉復(fù)合表面麻醉可有效消除手術(shù)所導(dǎo)致的應(yīng)激，保持循環(huán)穩(wěn)定和代謝正常，不失為一種操作簡便效果確切的麻醉方法。

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(收稿：2016-08-19)

腺樣體切除術(shù) 扁桃體切除術(shù) 麻醉藥，全身 麻醉藥，聯(lián)用 兒童

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.042