田 紅,楊 潔,張鮮綢

1.解放軍第451醫(yī)院血液凈化中心(西安710054),2. 解放軍第451醫(yī)院門診(西安710054)

△通訊作者

肱動脈中段移植血管內(nèi)瘺應(yīng)用扣眼隧道穿刺法效果研究

田 紅1,楊 潔2△,張鮮綢1

1.解放軍第451醫(yī)院血液凈化中心(西安710054),2. 解放軍第451醫(yī)院門診(西安710054)

目的: 探討扣眼隧道穿刺法對肱動脈中段移植血管內(nèi)瘺使用壽命的影響。方法: 將20例采用移植血管內(nèi)瘺進(jìn)行透析的患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各10例，分別采用傳統(tǒng)的穿刺方法和扣眼隧道穿刺方法。比較兩組穿刺點(diǎn)出血、血栓形成、感染、使用時間、疼痛程度等各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果: 觀察組的穿刺點(diǎn)出血、血栓形成、感染、使用時間、疼痛程度等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論: 扣眼隧道穿刺方法易于操作，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了使用時間，解除了患者身心痛苦，延長了生存期，提高了生活質(zhì)量。

血液透析患者必須有一個高通暢率的動靜脈內(nèi)瘺，雖然自體動靜脈內(nèi)瘺是最安全，方便的方法。但臨床上許多患者尤其是糖尿病、高血壓、嚴(yán)重動靜脈硬化患者致使多次自身動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗[1-3]。我科于2014年1月至2016年10月，先后共開展肱動脈中段人造血管移植內(nèi)瘺手術(shù)20例。為了維護(hù)人造血管內(nèi)瘺的正常功能，正確使用移植血管內(nèi)瘺，我們采用傳統(tǒng)穿刺法扣眼隧道穿刺方法各10例，特別是在防止移植血管內(nèi)瘺血栓形成和感染方面進(jìn)行有效護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇在本中心接受維持性血液透析患者，且采用肱動脈中段移植血管行動靜脈內(nèi)瘺20例，其中，男13例，女7例，年齡27～62歲；糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎10例。20例均進(jìn)行過1～2次自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)未成功后行人造血管移植術(shù)。按照穿刺方法的不同，將20例分為觀察組和對照組兩組各10例，兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 通過移植檢查和血管彩超檢查上肢血管，選擇擬做吻合的動靜脈，動靜脈內(nèi)徑不小于3 cm決定手術(shù)方式，檢查患者心肺功能,抽血檢查患者凝血狀態(tài)。手術(shù)前1 h預(yù)防性使用抗生素，專科醫(yī)師在手術(shù)室行術(shù)肢臂叢麻醉，根據(jù)血管移植口，用皮下隧道器做襻式(U形)隧道，皮下隧道深淺要適中，將德國貝朗(BRAUN)人造血管植入U型隧道。其中兩端分別植入手肘正中靜脈及肱動脈行端側(cè)吻合，均采用6-0無損傷縫合線，吻合結(jié)束前用肝素鹽水沖洗并填充管腔。

2.2 穿刺方法。①觀察組：先了解移植血管部位和方式。直線型移植血管內(nèi)瘺，首先觸摸吻合口[4]，檢查震顫情況，如震顫清晰，選擇在離吻合口5 cm以上處做遠(yuǎn)心端動脈穿刺點(diǎn)穿刺，進(jìn)針時，左手拇指壓內(nèi)瘺血管并向后繃皮膚后在皮下潛行0.1 cm再抬高針柄呈5°刺入PTFE管腔，見回血后，針頭繼續(xù)在血管內(nèi)推進(jìn)0.3～0.5 cm后固定針柄。再以同樣的方法距離動脈穿刺點(diǎn)5～10 cm處做向心端靜脈穿刺。袢型移植血管內(nèi)瘺禁止在轉(zhuǎn)彎處穿刺，動脈穿刺點(diǎn)在離吻合口3 cm以上定點(diǎn)做遠(yuǎn)心端穿刺，靜脈端在離動脈穿刺點(diǎn)10 cm以上對側(cè)血管上做向心端穿刺[5]。穿刺成功后固定針柄，連接血管透析器進(jìn)行血液透析，以后每次穿刺定人定點(diǎn)定角度進(jìn)針，使皮下至血管進(jìn)針點(diǎn)形成一隧道。②對照組：用傳統(tǒng)的穿刺方法，繩梯式穿刺法。穿刺部位不固定在一處，兩次穿刺點(diǎn)由下向上漸移，呈一字排開，反復(fù)循環(huán)交替穿刺，且穿刺時針尖進(jìn)皮后即進(jìn)血管，不在皮下潛行。患者肢體有水腫，則可延緩啟用時間。尤其避免在患者血管情況不好的情況下強(qiáng)行使用，以防止發(fā)生血腫等。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組內(nèi)瘺使用時間,血栓發(fā)生率、感染率。動態(tài)觀察靜脈壓、動脈瘤形成情況,穿刺時患者疼痛程度等。

結(jié) 果

兩組穿刺引起的并發(fā)癥及疼痛評分比較，見表1。

表1 兩組穿刺引起的并發(fā)癥及疼痛評分比較

觀察組穿刺點(diǎn)出血例數(shù)、血栓形成、感染及疼痛評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

討 論

移植血管內(nèi)瘺失敗最常見的原因是血栓形成和感染。有研究發(fā)現(xiàn)PTFE血管最常見的并發(fā)癥為血栓形成，這除與手術(shù)有關(guān)外，還與穿刺技巧有關(guān)[6]。同時應(yīng)正確掌握人造血管內(nèi)瘺使用時間，若過早使用會造成移植吻合口狹窄、出血、感染及血栓形成。因此，一般選術(shù)后10～12周穿刺人造血管內(nèi)瘺為宜[7]。本研究20例中，我們在12周或待血清性水腫消失后，進(jìn)行人造血管內(nèi)瘺穿刺，同時保證有效的透析效果，掌握正確拔針壓迫止血方法的重要環(huán)節(jié)，按壓不當(dāng)會造成皮下血腫。透析結(jié)束后穿刺點(diǎn)用無菌敷貼壓迫，外用3 cm寬的彈力止血帶包扎20～30 min，力度要適當(dāng)，以不出血和可摸到血管搏動為宜，包扎過緊或時間過長容易導(dǎo)致血栓形成。

每日定時檢查血管搏動情況，發(fā)現(xiàn)血管有異常情況時，如局部振顫減弱，血管塌陷，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取有效處置措施。禁止在人造血管側(cè)肢體注射、輸液、測血壓，指導(dǎo)患者內(nèi)瘺側(cè)肢體衣著要寬松，防止吻合口局部受壓、血腫和感染[8]。人造血管具有組織相容性好、通暢率高、血流量大、易于穿刺等優(yōu)點(diǎn)[9]。如果用傳統(tǒng)穿刺方法破壞纖維蛋白內(nèi)膜后，內(nèi)膜不能修復(fù)，而且增生，時間久后結(jié)締組織填充過多，易形成血栓，阻塞血流量，影響內(nèi)瘺使用壽命。而本研究穿刺方法能夠避免穿刺針眼過多而破壞血管纖維內(nèi)膜，由于皮膚修復(fù)能力好，進(jìn)皮針眼易修復(fù)，管腔內(nèi)在一個點(diǎn)進(jìn)行穿刺，減少破壞移植血管纖維內(nèi)膜，同時皮下隧道減少滲血和感染，由于反復(fù)在一個穿刺點(diǎn)患者疼閾減低，從而減輕了穿刺帶來的痛苦。

本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺點(diǎn)出血占比6.1%，無血栓形成，也無感染病例發(fā)生，疼痛評分(0.99±0.90)分；而對照組穿刺點(diǎn)出血占比12.3%，2例血栓形成，3例感染，疼痛評分(3.10±1.10)分；兩組各項(xiàng)比較，觀察組明顯優(yōu)越于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，觀察組內(nèi)瘺使用時間顯著長于對照組?？梢姡垩鬯淼来┐谭椒ㄒ子诓僮?，效果確切、簡單易學(xué)、只要透析室護(hù)士有成熟的穿刺技術(shù)和豐富的臨床透析經(jīng)驗(yàn)就可操作，很好的解決了因透析患者血管條件不好帶來的困難，提高了穿刺率，解除了患者身心痛苦，延長了內(nèi)瘺使用時間，提高了生活質(zhì)量。

[1] 閔小妹.同種異體移植血管動靜脈內(nèi)瘺在血液透析患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(8)：22-23.

[2] 鄧秀梅,梁碧寧,馮鐸霞,等.1例血液透析患者人造血管內(nèi)瘺堵塞行11次尿激酶溶栓的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(9B)：69-70.

[3] 鄭淑麗,蓋永利.老年糖尿病腎病血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(33)：188-189.

[4] 王 晨.維持性血液透析患者護(hù)理風(fēng)險分析及護(hù)理管理對策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014,30(3):8-10.

[5] 劉仙蓉,張紹義,肖 健,等.持續(xù)性血液透析患者內(nèi)瘺穿刺方法的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(10)：1951-1953.

[6] Nissen NK, Madsen M,Kjoller M,etal.Are hospital also for relatives A survey of hospitals’ activities regarding relatives of cardiac patients[J]. Scandinavian Journal of Public Health,2008,36(8)：827-831.

[7] 蔣月云,張舜英,何燕萍.人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,6(6):245.

[8] 周 莉,李大慶,蔣紅利,等.慢性腎功能衰竭患者人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的防治[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(2)： 126-128.

[9] 李大慶，翁博文，馮學(xué)亮，等.人造血管高通量血液透析的臨床應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32(9)：778-780.

(收稿：2017-02-22)

肱動脈移植 血液透析 @扣眼隧道穿刺法

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.041